Введение
Онкологические заболевания до настоящего времени остаются одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины, даже несмотря на появление новых терапевтических и хирургических методов, повышающих эффективность лечения и снижающих смертность. Использование индивидуального и комплексного подхода к лечению, сочетание и комбинирование разных методов, среди которых важную роль играет лазерная терапия (ЛТ), — основа современной онкологии [1].
В январе 2020 г. была опубликована книга авторов настоящей статьи, посвященная применению ЛТ в области онкологии, которая стала основным руководством для онкологов и специалистов по реабилитации. Представленный материал однозначно доказал не только полную безопасность ЛТ, но и способность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) подавлять рост опухоли и предотвращать метастазирование. Методы лазерной профилактики помогают избежать возникновения осложнений оперативного вмешательства, химио- и радиотерапии, что значительно повышает качество жизни пациентов, позволяя не прерывать курс лечения и получить в итоге существенно лучшие результаты. При применении у пациентов с возникшими осложнениями ЛТ демонстрирует безальтернативно высокую эффективность в составе комплексного лечения и незаменима на этапе реабилитации [2].
Как известно, ЛТ была включена в Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (Приказ Минздрава России от 12 февраля 2019 г. №56н «Об утверждении перечня медицинских изделий для переоснащения медицинских организаций, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями») и весьма успешно используется в специализированных центрах по всей стране. Эффективность современных методик ЛТ, разработанных российскими учеными и клиницистами, базируется на понимании механизмов биомодулирующего действия (БД) НИЛИ и доказана многолетним клиническим опытом. Совершенствованию методологии также способствует постоянная модернизация лазерной терапевтической аппаратуры.
Интерес к теме подтверждается тем фактом, что за последние несколько лет опубликовано множество исследований и обзоров, посвященных возможностям ЛТ в онкологии, очевиден рост публикационной активности. В статье прокомментированы некоторые из работ и проанализированы возможные перспективы развития направления.
Материал и методы
Проведен анализ публикаций, касающихся применения ЛТ в онкологии, за период 2018—2021 гг. Для поиска работ использовали базы данных и библиотеки: PubMed, Scopus, ResearchGate, Google Scholar, J-STAGE, eLibrary.ru. Были отобраны материалы, представляющие интерес с точки зрения совершенствования методологии ЛТ, анализа допущенных ошибок и оценки перспектив развития этого метода профилактики, лечения и реабилитации онкобольных.
Результаты и обсуждение
С целью систематизации результатов публикации были распределены по тематикам (экспериментальные исследования, мукозиты, лимфедема, радиодерматиты, детская онкология), отдельно рассмотрены организационно-правовые вопросы, механизмы терапевтического действия НИЛИ и проблема обеспечения единства методик ЛТ.
Всего найдено 223 публикации, в том числе 39 обзоров и метаанализов, большей частью на английском (165) и португальском (41) языках. Необходимо отметить, что в Бразилии давно наблюдается высокая исследовательская и публикационная активность по изучению возможностей ЛТ в разных областях медицины, и онкология не исключение. Авторы публикаций представляют десятки стран, встречается достаточно много международных проектов.
«Будущее уже здесь», — утверждает известный израильский специалист Y. Zadik (2019) [3], акцентируя внимание на безопасности и эффективности ЛТ, применяемой в комплексном паллиативном лечении онкологических больных с мукозитами полости рта, и включении метода в Клинические рекомендации MASCC/ISOO/ASCO1 по лечению вторичных мукозитов у взрослых [4] и детей [5]. Аналогичные рекомендации ISOO/MASCC/ASCO в отношении гипофункции слюнных желез и ксеростомии, вызванных нехирургическими методами лечения онкологических больных, опубликованы совсем недавно (1 сентября 2021 г.) [6].
G. Jaguar и соавт. (2021) [7] рассматривают проблему в контексте «новой нормы», т.е. эпидемии COVID-19, обращая внимание на универсальность БД НИЛИ. Поскольку ЛТ позволяет и эффективно стимулировать заживление ран, и уменьшать боль, а также оказывает общеукрепляющее действие, прекращать проведение процедур в период эпидемии у больных мукозитами недопустимо. Возможно по показаниям проводить процедуры на дому [8], но только при ЛТ лазерной опасности классов 1 и 2 [9] и используя неинвазивную, наружную методику освечивания [10]. В Клинических рекомендациях MASCC/ISOO ЛТ рассматривается как один из базовых методов, строго обязательный для профилактики осложнений и лечения больных мукозитами с учетом особых обстоятельств пандемии COVID-19 [11]. Китайские специалисты также рекомендуют ЛТ в качестве одного из лучших способов профилактики и лечения мукозитов [12].
Известные французские онкологи [13, 14] также настаивают на абсолютной безопасности ЛТ, опровергая сомнения некоторых авторов многочисленными ссылками на экспериментальные и клинические исследования, и приводят в пример собственный многолетний опыт.
Что касается экспериментальных исследований, то их результаты продолжают удивлять противоречивостью. Как отмечено в недавних обзорах, касающихся применения ЛТ в комплексном лечении онкологических больных, где рассмотрены экспериментальные работы с 1999 по 2021 г., — это давняя проблема. Однако авторы единодушны в своих выводах: отсутствие единого «протокола» эксперимента, стандартизации методик лазерного освечивания (ЛО) крайне негативно сказывается на результатах [15, 16]. При этом для его выработки нужно всего лишь отказаться от использования пресловутых абсолютно бессмысленных категорий «дозы» и «флюенсы», а задавать все необходимые параметры методики: длина волны, режим работы, мощность, плотность мощности (ПМ), частота повторения импульсов (для модулированного и импульсного режимов), экспозиция, локализация, методика, периодичность воздействия, количество процедур [17].
Для демонстрации причин имеющихся противоречий представим результаты некоторых исследований. ЛО in vitro красным (λ =660 нм, мощность 80 мВт) и инфракрасным (ИК) НИЛИ (λ=810 нм, мощность 200 мВт) клеток плоскоклеточной карциномы (SCC) однозначно приводило к подавлению пролиферации [18], освечивание ИК НИЛИ (λ=830 нм, мощность 150 мВт) клеток рака головы и шеи (HNSCC) стимулировало их рост [19], а после освечивания этих же клеток красным НИЛИ (λ=660 нм, мощность 75 мВт) никакого эффекта не наблюдали [20].
Однако делать какие-либо выводы, тем более проводить количественные оценки по этим результатам не представляется возможным, поскольку ни в одной работе не приведены все параметры методики лазерного освечивания. Кроме того, как было показано ранее, результаты исследований in vitro даже приблизительно нельзя экстраполировать на клиническую практику [2, 21].
В работе H. Habit и соавт. (2020) [22] продемонстрировано подавление роста линии клеток MCF-7 после ЛО in vitro (λ=532 нм) при увеличении мощности и экспозиции, что легко объясняется существенно бо́льшим поглощением практически всеми типами клеток в зеленой области спектра по сравнению с диапазоном 650—830 нм. В любом случае результат (цитотоксичность) зависит как от типа линии клеток, так и параметров воздействия [23].
Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований доказали, что освечивание НИЛИ с оптимальными параметрами способно одновременно оказывать протективное действие в отношении нормальных клеток и усиливать цитотоксическое действие разных препаратов (5-фторурацил, хлорбутин, циклофосфан, винорельбин, цисплатин, этопозид и др.) на клетки раковых опухолей [2]. Таким образом, очередное подтверждение ранее сделанных выводов не удивляет [24, 25].
В последних опубликованных работах описан аналогичный синергизм в отношении других веществ, обладающих противораковым действием. Предварительное освечивание НИЛИ с последующей обработкой п-кумаровой кислотой существенно не изменяло жизнеспособность клеток фибробластов человека, но снижало жизнеспособность клеток меланомы, предположительно, через путь апоптоза [26, 27]. В другой работе сообщается об усилении после ЛО противоракового действия галловой кислоты (также фибробласты и раковые клетки линий: HDF, MCF10A, MDA-MB-231, A375) [28], Trachyspermum ammi (MDA-MB-231) [29].
Исключительный интерес представляет единственное в своем роде экспериментальное исследование на модели управления болью у крыс с опухолью Walker Tumor-256 (W-256), в которой показано, что ЛО снижает экспрессию COX-2 и Bdkrb1 и увеличивает экспрессию гена IL-10, способствуя обезболиванию до уровней, близких по действию к нимесулиду [30].
Освечивание некогерентным светом (λ=660 нм, ПМ 21,6 мВт/см2) после рентгеновского облучения in vitro незначительно стимулирует пролиферацию и миграцию клеток кератиноцитов (линия HaCaT), но никак не влияет на клетки плоскоклеточного рака SCC61 [31]. Это в очередной раз подтверждает простую истину: для ЛТ необходимо использовать только лазеры — монохроматичные источники света с минимальной (<1 нм) шириной спектральной линии [32].
Во всех экспериментальных работах освечивание проводили непрерывным НИЛИ с длиной волны 660 нм, однако об остальных параметрах либо не упоминается (в лучшем случае мощность), либо фигурируют ничего не значащие «дозы» и «флюенсы». Отсутствие параметров методики нивелирует значимость полученных результатов.
Десятки обзоров разного уровня и метаанализов, подтверждающие эффективность ЛТ (ссылаемся лишь на малую часть) [33—48], в основном охватывают зарубежные публикации последних 10—15 лет при полном игнорировании работ российских ученых. Последнее обстоятельство вынуждает авторов блуждать в трех соснах и не позволяет сделать полезные для клинической практики выводы в части оптимизации методик ЛТ.
Больше всего найдено публикаций, касающихся развития мукозитов полости рта после химио- и радиотерапии у больных раком головы и шеи [49—56], в одной работе описано лечение пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями [57], представлены интересные работы французских коллег по хронической болезни «трансплантата против хозяина» (graft-versus-host-disease) [58, 59].
После освечивания НИЛИ больных оральным мукозитом (ОМ) после химио- и радиотерапии содержание большинства провоспалительных цитокинов снижается при одновременной активации 38 противовоспалительных цитокинов. Кроме того, ЛТ эффективно воздействует на состав микробиома полости рта, уменьшая количество патогенных видов и способствуя росту комменсальных бактерий [60]. В условиях антибиотикорезистентности лучшим способом нормализации состояния бактериальной среды является комбинирование ЛТ, благотворно влияющей на иммунную систему, и фотодинамической терапии (ФДТ), специфически уничтожающей патогенные бактерии [61, 62]. Эти работы интересны с точки зрения понимания механизмов действия лазерного света и оптимизации методологии сочетанных и комбинированных методов лечения.
Представлено достаточно много публикаций, доказывающих способность ЛТ предотвращать развитие гипофункции слюнных желез, ксеростомии, дисгезии и дисфагии у онкобольных после химио- и радиотерапии [63—69]. Эти данные подтверждены проведенными систематическими обзорами и метаанализами [70—72] и легли в основу международных рекомендаций ISOO/MASCC/ASCO [6].
Чаще всего авторы выполняют значительное количество процедур ЛТ, что подтверждает неэффективность выбранных методик. При использовании корректной (правильной) методики достаточно провести всего 2—3 ежедневные процедуры ЛТ для практически гарантированного предотвращения развития мукозитов вследствие противоопухолевой химио- и радиотерапии [2], что находит доказательства в новых исследованиях зарубежных коллег [73].
Корректное применение любого метода лежит в основе гарантии безопасности и достижения требуемого результата лечения, ЛТ не исключение, и выбор оптимальных, лучших параметров при ее использовании также необходим. При этом к большинству зарубежных публикаций имеются претензии именно в части адекватности соответствующего «протокола». Хотя иногда и российские специалисты идут по неверному пути, используя освечивание полости рта для профилактики и лечения мукозитов, задавая непонятные «дозы», однако они применяют адекватные, безопасные мощности: 5 мВт для длины волны 635 нм и 20 мВт для 780 нм [74, 75]. Отмечены положительные результаты (уменьшение боли, снижение тяжести мукозитов), но они могли бы быть намного лучше.
Сравнение эффективности ЛТ с другими методами проводится некорректно. Так, систематический обзор и сетевой метаанализ показал, что при лечении больных ОМ средней степени тяжести лечебное действие ЛТ и криотерапии сопоставимо, а наилучшие результаты демонстрирует комбинирование двух методов [43]. Однако если обратить внимание на параметры методик ЛТ в анализируемых публикациях, то практически везде использованы недопустимые мощности — 50, 100 и даже 500 (!) мВт для НИЛИ красного спектра (длина волны 633—660 нм) в непрерывном режиме. Но, что самое главное, «светили» на точки в области рта, что крайне нежелательно при таких мощностях. Очевидно, что сравнивать какой-либо метод лечения с малоэффективным вариантом ЛТ некорректно.
A. Al-Rudayni (2021) [76] констатируют, что сверхвысокие мощности являются «популярными», обращая внимание на несовершенство методик и дороговизну мощных лазерных аппаратов, требующих специального обучения персонала и обслуживания. При этом представляется странным, что авторы не затрагивают такую важную тему, как безопасность. Вероятнее всего, по причине непонимания возможных последствий.
Практически все авторы при лечении пациентов с ОМ используют местное освечивание точек в полости рта. При том что это системные осложнения, преодолеть которые можно только применением системных методов ЛТ, лучшими из которых являются лазерная акупунктура [77, 78] и лазерное освечивание крови (внутривенно или чрескожно) [2, 21, 78, 79].
В российском обзоре, посвященном мукозитам у пациентов с онкологической патологией орофарингеальной области, не дано ни одной ссылки на отечественные исследования, которые заложили основы применения ЛТ, в том числе и в этой области науки и клинической практики [80]. Что это: преклонение перед западными идолами и отрицание наличия в России собственной медицины и науки, как утверждает Википедия [81], или элементарное незнание материала?
Положительные результаты ЛТ (снижение боли, улучшение качества жизни) при лечении синдрома кистей и стоп или ладонно-подошвенной эритродизестезии, связанных с химио- и радиотерапией рака, описаны в двух работах [82, 83]. Значительно больше публикаций, в которых сообщается о высокой эффективности ЛТ в экспериментальной модели (радиодерматит и лучевые поражения) [84, 85], при лечении больных с лучевыми повреждениями разной локализации [86, 87], радиодерматитами и остеонекрозом, в том числе для профилактики развития осложнений [88—93], при антибиотикорезистентности, чаще в сочетании с ФДТ [94, 95], что также подтверждается данными обзоров [96, 97].
В систематическом обзоре и метаанализе показаны перспективность ЛТ для профилактики и лечения радиодерматитов, хотя авторы и пришли к заключению, что требуются дополнительные исследования [98]. Проанализированы публикации на английском, испанском и португальском языках с 2010 по 2020 г., в 86% которых делается вывод о достаточно высокой эффективности ЛТ, позволяющей бороться с радиодермитами за счет уменьшения воспаления, снижения боли и стимуляции синтеза коллагена [99].
Хорошие результаты демонстрирует ЛТ также при устранении лимфедемы у пациентов, перенесших лечение рака головы и шеи [100]. Поскольку включение метода позволяет значительно экономить время, отводимое на лечение, ЛТ рекомендуют для центров с высокой нагрузкой [101], что вполне логично. Подтверждаются наши выводы о более высокой эффективности сочетания ЛТ с разными вариантами механического воздействия, в первую очередь лазерно-вакуумного массажа в комплексном лечении женщин с лимфедемой после мастэктомии по поводу рака молочной железы [2]. Представлены новые убедительные данные об уменьшении отеков, боли и стресса, увеличении длительности ремиссии после применения сочетанной и комбинированной ЛТ [88, 102—106], повышается общее качество жизни пациенток [107]. В одной из работ положительные результаты реабилитации в течение 5 лет женщин с раком молочной железы после специфического лечения авторы объясняют именно включением ЛТ в комплекс интегративной терапии [108].
В двух обзорах делается вывод о достаточно высокой эффективности ЛТ, которую применяли у онкологических больных с нейропатией после химиотерапии, и ставится вопрос о стандартизации методик [109, 110].
Детская онкология — отдельная тема для разговора. Необходимо отметить положительный момент: включение ЛТ в Клинические рекомендации MASCC/ISOO по лечению вторичных мукозитов у детей [5], что следовало бы реализовать и в отечественной практике.
Бразильские специалисты сообщают об успешном опыте применения ЛТ для профилактики развития мукозитов, токсического эпидермального некролиза и ксеростомии у детей [111, 112]. В первом случае применяли красное НИЛИ (λ=660 нм, мощность 100 мВт, в полость рта лабильно), параметры методики A. Welter и соавт. (2019) [112] не указали, однако дали ссылку на нашу работу [21] и систематический обзор с метаанализом, в котором признается эффективность ЛТ для профилактики мукозитов у детей и говорится об опасности передозировки и необходимости стандартизации методик [113]. К похожим выводам пришли специалисты из Англии и США в своем метаанализе, обозначив ЛТ как перспективный и безопасный метод и рекомендуя оптимизировать методики [114]. Проверив ранее 115 полных текстов статей на эффективность и 159 на безопасность, M. Redman и соавт. (2020) [115] сетуют на то, что в Англии и Уэльсе всего в 3 городах применяют ЛТ, и призывают не остаться в стороне от прогресса [116].
К сожалению, иногда используют крайне опасные параметры методики, в первую очередь недопустимо высокую мощность лазерного излучения. Так, в одной из недавних работ для лечения детей с мукозитами после химиотерапии использовали лазеры 500 мВт (λ=808 нм) [117]. При этом авторы отмахнулись от нашей критики [118]: «осложнений не наблюдали», «параметры методики проверены in vitro на фибробластах» [119]. Другие исследователи применяют еще более мощные лазеры (λ=815 нм, мощность 3850 мВт и λ=635 нм, 150 мВт, суммарная ПМ 4 Вт/см2) для детей с мукозитами («светят» в полость рта) [120], или при мощности 150 мВт (λ=635 нм) задают ПМ 3,33 Вт/см2 [121]. Причем это наиболее частая ошибка — минимизация площади лазерного пучка на поверхности, когда проводить расчет ПМ некорректно.
Мы продолжаем настаивать на абсолютной недопустимости таких сверхбольших мощностей и ПМ у детей, особенно в онкологии, поскольку это крайне опасно [118].
Чаще всего в описании методик присутствуют невообразимая путаница и неразбериха. В одной из работ авторы приходят к выводу, что светодиоды (СИД) ненамного хуже лазера при лечении детей с мукозитами после высокодозовой химиотерапии [122]. Однако из описания параметров методики следует, что ширина спектральной линии якобы «лазера» составляет 10 нм, а СИД — 20 нм, при том что у настоящих лазеров она не более 0,1 нм. Скорее всего, речь идет о СИД в обоих случаях, причем мощностью 100 и 5 мВт при разной площади освечивания. Но описанные варианты хотя бы не представляют опасности, речь идет лишь о не совсем оптимальных параметрах методики и неточности ее описания.
Выше, при анализе экспериментальных исследований, мы критиковали замену лазеров на некогерентные источники света в ЛТ. Однако педиатрия является исключением. Дети более восприимчивы к свету, и для них вполне оправдано применение СИД, а если говорить об онкологии, то даже с минимальной мощностью [123]. I. Ferreira и соавт. (2021) [124] также подтверждают, что у детей, получавших высокодозовую химиотерапию, профилактика освечиванием СИД на 90% увеличивает шансы того, что ОМ не разовьется, причем авторы исследования настаивают на мощности не более 5 мВт при длине волны 660 нм (красный спектр).
Большинство зарубежных коллег, а часто и российские специалисты, к великому сожалению, игнорируют правильную методологию и рекомендации по проведению процедур ЛТ, что приводит в лучшем случае к отсутствию результата.
Представлено описание яркого примера абсолютного непрофессионализма и дискредитации ЛТ. Сообщается о тяжелом клиническом случае: пациент, 53 года, с плоскоклеточным раком T4N3Mx на боковом крае языка, проходил 15-й из 33 сеансов ЛТ и 1-й цикл химиотерапии. При клиническом обследовании у больного выявлены ОМ 3-й степени и радиодерматит 4-й степени. Пациенту назначена ЛТ, которая позволила снизить боль и степень мукозита. Авторы публикации рекомендуют свой «протокол» (общая энергия в 3 точках 18 Дж, доза на точку 300 Дж/см2, 90 с, мощность 100 мВт, размер пятна 3 мм2, красный и ИК-спектры) [125].
Свою лепту в дезинформацию вносят белорусские онкологи и стоматологи, обреченно констатируя: «до сих пор не выявлено ни одного эффективного средства профилактики или лечения, вызванного лучевой терапией или химиолечением орального мукозита» [126]. Это заблуждение: правильное применение ЛТ позволяет однозначно решить проблему за 2—3 процедуры, что хорошо известно специалистам.
Большинство авторов приходят к вполне очевидному выводу, что осложнения после успешного применения специфических методов лечения онкологических больных, включая мукозит полости рта и лимфадениты, является междисциплинарной проблемой [42, 127]. Констатируется нерешенность некоторых организационных вопросов лечения, профилактики и диспансеризации пациентов с ОМ: кто проводит (врач-онколог, медицинская сестра онкостационара или поликлиники, врач-стоматолог или гигиенист стоматологический), источники финансирования данной медицинской услуги, порядок действий медицинских работников [1]. С ними солидарны А.М. Аванесов и соавт. (2020) [128], полагающие, что эффективной стратегией своевременной профилактики и лечения постлучевого ОМ у больных с опухолями головы и шеи является мультидисциплинарный подход с оценкой стоматологического статуса пациента до начала лучевой/химиолучевой терапии и стоматологическим сопровождением в процессе лечения, локальным воздействием на слизистую оболочку полости рта, ЛТ и системной фармакотерапией при необходимости.
Однако мы категорически не согласны (хотя и признательны коллегам за внимание к ЛТ) с выводом А.М. Аванесова и соавт. (2020) [128], сделанным на основе заявлений иностранных коллег и некорректной интерпретации публикаций российских авторов: «на сегодняшний день остается нерешенной проблема выбора оптимальных параметров лазеротерапии в той или иной ситуации». На самом деле проблема заключается лишь в недостаточной информированности, механизмы БД НИЛИ хорошо изучены для понимания как методологии ЛТ в целом, так и в части оптимизации параметров ее методик. Для желающих узнать об этом опубликовано много специальной литературы и работают курсы повышения квалификации.
Находит подтверждение и наша концепция первичного механизма БД НИЛИ как термодинамического высвобождения Ca2+ внутри клеток с последующим запуском Ca2+-зависимых процессов, что было показано в недавнем исследовании на нейронах и раковых клетках [129]. Однако коллеги ошибочно полагают, что процесс инициируется генерацией активных форм кислорода. В зарубежных публикациях, рассматривающих механизмы БД НИЛИ, обсуждаются в основном вторичные эффекты, причем достаточно хаотично и бессистемно. Вне всяких сомнений, даже такой подход позволяет лучше понять влияние лазерного света на патогенез заболевания, однако изучение именно первичного звена взаимодействия НИЛИ с биотканями структурирует всю цепочку ответной реакции организма на лазерное воздействие. Роль Ca2+-зависимых процессов, если рассматривать физиологию вторичных реакций клеток и организма в целом, отмечена во всех соответствующих работах [36, 96, 130—132].
Сложность взаимодействия специалистов разного профиля и очевидно низкий уровень их информированности обусловливают необходимость коррекции системы повышения квалификации медицинских работников, а также создания более доступной информационной среды с учетом ярко выраженного мультидисциплинарного характера подходов к профилактике и лечению осложнений химио- и радиотерапии [2]. С нами согласны коллеги из других стран, которые столкнулись с аналогичными проблемами [40].
Затрагивается, хоть и совсем немного, тема общей методологии и частных методик. Вполне логично, что одним из наиболее универсальных методов ЛТ, пользующимся все большей популярностью за рубежом, является внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК), рекомендуемое в том числе для лечения онкологических больных [133], поскольку ВЛОК по механизму действия является системным методом воздействия, когда через позитивные изменения свойств крови освечивание НИЛИ оказывает влияние на все клетки, органы и системы организма. В онкологии достаточно активно используется неинвазивный вариант лазерного освечивания крови (НЛОК), более простой, но часто не менее эффективный метод ЛТ.
Лазерное освечивание крови не заменяет, но дополняет местное воздействие на очаг поражения, которое лучше проводить не через световод внутриполостным методом, как практически во всех цитируемых выше публикациях, а наружно, неинвазивно [134], что более 35 лет известно российским специалистам с тех пор, как появились импульсные лазеры и методики с их использованием для наружного освечивания [135, 136].
Заключение
Результаты исследований in vitro противоречивы, зависят от многих факторов и не дают значимую информацию о параметрах ЛТ, используемых в клинике.
К сожалению, ни одна из работ, посвященных применению ЛТ в детской онкологии, не порадовала хорошими результатами, огорчает потенциальная опасность выбранных параметров методики лазерного воздействия. Надеемся на улучшение ситуации со временем, и клиницисты поймут, что при работе с детьми необходимо использовать минимальные мощности и экспозиции, применять преимущественно методы системного воздействия.
Основная проблема всех публикаций — отсутствие строго оформленного протокола лечения. В этой ситуации можно посоветовать только одно: изучать работы российских исследователей и использовать российские клинические рекомендации. Минимальные мощности, особенно, у детей, а также использование системных методов, таких как ВЛОК и лазерная акупунктура, — вот основы современной методологии ЛТ применительно к онкологии.
Не только множество организационных и других проблем мешают скорейшему внедрению лазерной терапии, но и отсутствие этого метода в большинстве российских клинических рекомендаций и стандартов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание текста — С.В. Москвин; редактирование, анализ данных — С.В. Стражев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 MASCC — Multinational Association of Supportive Care in Cancer (Международная ассоциация по поддерживающей терапии при раке); ISOO — International Society of Oral Oncology (Международное общество онкологии ротовой полости); ASCO — American Society of Clinical Oncology (Американское общество клинической онкологии).