Введение
В современном здравоохранении медицинская реабилитация в соответствии с Глобальным стратегическим планом Всемирной организации здравоохранения «Реабилитация 2030: призыв к действию» (2017) играет ведущую роль [1]. Основными направлениями реабилитации являются: восстановление нарушенных функций и увеличение функциональных резервов организма; снижение инвалидности; сохранение физического и психического здоровья, а также работоспособности пациента, его социальная интеграция в общество [2—4]. Выполнение данных задач возможно только при разработке современных реабилитационных технологий на основе синдромно-патогенетического подхода, внедрение которых позволит своевременно и адекватно проводить реабилитацию с высокой эффективностью.
Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) является актуальной проблемой современной медицины вследствие ее высокой распространенности, инвалидизации данного контингента больных и требует новых подходов к лечению и медицинской реабилитации [5—7].
Цель исследования — разработать новую технологию медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией головного мозга в амбулаторных условиях с применением лечебных физических факторов (таких как озонотерапия и воздействие магнитным полем в сочетании с эндомассажем) на фоне рациональной фармакотерапии и психокоррекции.
Материал и методы
В условиях Городской поликлиники №1 Нальчика (Кабардино-Балкарская Республика, Россия) проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое включены 122 пациента с ХИГМ I стадии.
Критерии включения в исследование: пациенты с верифицированным диагнозом ХИГМ смешанного генеза I стадии в возрасте от 40 до 65 лет, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в научном исследовании.
Критерии невключения в исследование: больные с ХИГМ II—III стадии; злокачественные новообразования; аритмии; наличие кардиостимулятора; деменция и другие психические заболевания; соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации; болезни кожи и придатков кожи; болезни крови; прием антикоагулянтных препаратов.
Критерии исключения из исследования: развитие неотложных состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства; несоблюдение протокола исследования пациентом и его отказ от участия в исследовании.
Реабилитационное лечение проводилось мультидисциплинарной реабилитационной командой. Лечебные группы были сформированы в соответствии с принципами рандомизации. В 1-й группе сравнения (ГС1) (n=39) была назначена рациональная нейропротекторная фармакотерапия перорально препаратами церепро (холина альфосцерат) (Россия) 400 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1,5 мес и мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) (Россия) 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1,5 мес, а также психокоррекция малыми группами (3—4 человека) с применением методик, направленных на тренировку внимания, памяти, мышления. В программу реабилитации пациентов 2-й группы сравнения (ГС2) (n=41) дополнительно была включена озонотерапия (внутривенные инфузии озонокислородной смеси). Пациентам основной группы (ОГ) (n=42) в дополнение к программе лечения в ГС2 было включено сочетанное воздействие эндомассажем и магнитным полем.
Методики применения физических факторов
Озонотерапию осуществляли в виде внутривенных капельных инфузий озонированного 0,9% раствора хлорида натрия при концентрации озона в физиологическом растворе 400 мкг/л, для чего на аппарате «Медозонс-2» (Россия) проводили 15-минутное барбатирование стерильного флакона с физиологическим раствором озонокислородной смеси при скорости газопотока 1 л/мин. Озонированный раствор (150 мл) вводился через день внутривенно со скоростью 8—10 мл/мин, длительность процедуры составляла 25 мин.
Сочетанное воздействие магнитным полем и эндомассажем осуществляли на аппарате MANTIS MR 991 (Италия). Для улучшения трофики и церебрального кровообращения использовалась манипула Mini DES по программе «микроциркуляция» при скорости вращения роллеров манипулы 70 об/мин, частоте всасывания 40—45 раз/мин, силе всасывания 60—70 Вт, продолжительности воздействия составляла 40 мин, на курс лечения 8 процедур. Для получения анальгезирующего эффекта была использована манипула VIXO по программе «точечная анальгезия» на биологически активную точку фэн-фу, расположенную на средней линии головы, под затылочным бугром, на 3 см выше задней границы волосистой части головы: 10 мин в режиме точечного всасывания (сила всасывания 100 Вт, частота всасывания 60—70 раз/мин) и 10 мин в режиме магнитотерапии, общая продолжительность воздействия составляла 20 мин, на курс лечения 8 процедур.
Оценка эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводилась по данным мониторинга клинических показателей, коагуляционного гемостаза и ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга. Оценку клинических проявлений (цефалгического, астенического, вестибуломозжечкового синдромов и когнитивных расстройств) проводили по визуально-аналоговой шкале. Спонтанную агрегацию тромбоцитов определяли на автоматическом коагулометре Clot (Германия) турбидиметрическим методом Борна. Уровень D-димера фиксировали на флуориметрическом анализаторе RAMP Clinical Reader (Канада) методом иммунохроматографии. УЗДГ церебральных сосудов осуществлялась ультразвуковым доплеровским прибором «Сономед» С-300 («Спектромед», Россия) с определением линейной скорости кровотока (ЛСК), индекса циркуляторного сопротивления (RI).
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica v. 7.0. Средние величины представлены медианой и 25—75-м процентилями в формате Me [LQ; HQ]. Пороговый уровень статистической значимости составлял 0,05 (p<0,05).
Результаты
Проведенный в сравнительном аспекте анализ клинических, доплерометрических и лабораторных показателей показал целесообразность разработки программ медицинской реабилитации пациентов с ХИГМ I стадии на амбулаторном этапе с включением лечебных физических факторов. До проведения реабилитационных мероприятий у пациентов были выявлены умеренно выраженные клинические, гемостатические проявления ХИГМ и нарушения церебральной гемодинамики по данным УЗДГ. После проведенной медицинской реабилитации у пациентов ОГ произошло ослабление выраженности цефалгии на 62,7% (с 4,24 [3,88; 4,63] балла до 1,58 [1,33; 1,89] балла) (p<0,01), астении — на 59,0% (с 3,98 [3,56; 4,42] балла до 1,63 [1,29; 1,94] балла) (p<0,01), вестибулоатактического синдрома (в виде головокружений, шума в голове, координаторных нарушений) — на 48,9% (с 2,31 [2,04; 2,59] балла до 1,18 [0,86; 1,94] балла) (p<0,01), когнитивных расстройств (в виде ухудшения памяти, нарушения концентрации внимания) — в среднем на 39,2% (с 1,71 [1,43; 1,97] балла до 1,04 [0,75; 1,32] балла) (p<0,01).
Позитивное воздействие озонотерапии и магнитного поля в сочетании с эндомассажем приводило к улучшению мозгового кровообращения у пациентов ОГ (табл. 1), что подтверждается повышением систолической ЛСК в мозговых и позвоночной артериях в среднем на 14,2% (p<0,05), RI — на 25% (p<0,01). При этом парный корреляционный анализ показал, что улучшение кровотока в церебральных сосудах коррелирует с редуцированием цефалгии (r=–0,56; p<0,001), астении (r=–0,53; p<0,001), координаторных нарушений (r=–0,58; p<0,001). Полученные данные свидетельствуют об увеличении тонуса сосудистой стенки, снижении периферического сопротивления кровотоку.
Таблица 1. Динамика показателей ультразвуковой доплерографии церебральных сосудов у больных хронической ишемией головного мозга I стадии
| Показатель | Период лечения | 1-я группа сравнения (n=39) | 2-я группа сравнения (n=41) | Основная группа (n=42) |
| Систолическая ЛСК по основной мозговой артерии, см/с | до | 49,02 [46,7; 51,4] | 49,09 [48,0; 50,1] | 49,1 [47,1; 51,1] |
| после | 51,5 [49,5; 53,4] | 52,8 [51,7; 53,7] | 53,0 [50,0; 56,0]* | |
| Систолическая ЛСК по средней мозговой артерии, см/с | до | 69,9 [67,1; 67,1] | 70,2 [69,2; 72,4] | 69,2 [67,1; 71,3] |
| после | 78,7 [76,8; 79,9]* | 82,6 [80,5; 84,7]* | 84,4 [80,4; 88,4]*» | |
| Систолическая ЛСК по позвоночной артерии, см/с | до | 40,8 [38,7; 42,9] | 42,02 [40,3; 44,6] | 41,1 [39,8; 43,2] |
| после | 44,9 [42,5; 46,7] | 46,4 [44,0; 48,4]* | 48,1 [46,1; 50,1]*» | |
| Индекс циркуляторного сопротивления (RI), ед. | до | 0,63 [0,59; 0,67] | 0,61 [0,58; 0,64] | 0,64 [0,61; 0,67] |
| после | 0,53 [0,50; 0,56] | 0,53 [0,50; 0,56]* | 0,48 [0,46; 0,50]*» |
Примечание. * — p<0,05, ** p<0,01 — достоверность различий между показателями до и после лечения, » — p<0,05 — достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы сравнения; ЛСК — линейная скорость кровотока. Данные представлены в виде медианы и 25—75-го процентилей: Me [LQ; HQ].
Разработанная нами новая реабилитационная технология способствовала улучшению параметров сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с ХИГМ I стадии в ОГ (табл. 2). В сравнении с исходными данными произошло снижение агрегационной активности тромбоцитов на 22,2% (p<0,01) и D-димера на 27,9% (p<0,01). Была выявлена корреляция между снижением агрегационной активности тромбоцитов и повышением систолической ЛСК в мозговых артериях (r=–0,64; p<0,001), уменьшением RI (r=0,58; p<0,001). Следует отметить, что включение физических факторов в программы реабилитации обеспечило статистически значимое преимущество в конечных результатах по отношению к данным в ГС1 (p<0,05).
Таблица 2. Динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных хронической ишемией головного мозга I стадии
| Показатели | Период лечения | 1-я группа сравнения (n=39) | 2-я группа сравнения (n=41) | Основная группа (n=42) |
| Спонтанная агрегация тромбоцитов, % | до | 3,8 [3,6; 4,0] | 3,7 [3,6; 3,9] | 3,6 [3,2; 3,8] |
| после | 3,5 [3,2; 3,8] | 3,2 [3,2; 3,6]* | 2,8 [2,3; 3,1]** » | |
| D-димер, нг FEU/мл | до | 394 [350; 438] | 395 [348; 440] | 396 [346; 445] |
| после | 348 [307; 389] | 321 [276; 366]* | 304 [260; 348]** » |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01 — достоверность различий между показателями до и после лечения, » — p<0,05 — достоверность различий в сравнении с показателями 1-й группы сравнения. Данные представлены в виде медианы и 25—75-го процентилей: Me [LQ; HQ].
Проведенный в сравнительном аспекте анализ показал, что при включении в реабилитационную программу на фоне фармакотерапии и психотерапии внутривенного введения озонокислородной смеси (в ГС2) положительная динамика клинических, доплерометрических и лабораторных показателей в сравнении с ОГ была ниже на 8—10%, а при проведении только фармакотерапии и психотерапии (в ГС1) — ниже на 17—19% (p<0,05).
Все пациенты хорошо переносили лечение, то есть неотложных состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства, в ходе исследования мы не отмечали. Это свидетельствует о безопасности применяемых медицинских технологий (озонотерапии и воздействия магнитным полем в сочетании с эндомассажем на фоне фармакотерапии).
Эффективность медицинской реабилитации на амбулаторном этапе при разработанной нами новой реабилитационной технологии с включением озонотерапии и воздействия магнитным полем в сочетании с эндомассажем на фоне нейропротекторной фармакотерапии и психокоррекции (в ОГ) составила 91,2%; при применении на фоне нейропротекторной фармакотерапии и психокоррекции дополнительно только озонотерапии (в ГС2) — 82,6%; при использовании только нейропротекторной фармакотерапии и психокоррекции (в ГС1) — 74,4%.
Обсуждение
Многолетние работы отечественных ученых в области физической и реабилитационной медицины, курортного дела свидетельствуют о достижении высоких результатов при включении в реабилитационные программы природных и преформированных лечебных физических факторов, что объясняется, с одной стороны, суммацией и взаимопотенцированием их лечебных эффектов, а с другой стороны, усилением под их воздействием фармакологических эффектов лекарственных средств [1—3]. Именно этим мы объясняем статистически значимую положительную динамику изученных клинико-функциональных и лабораторных показателей у пациентов ОГ. Так, антигипоксант и антиоксидант мексидол способствовал улучшению метаболизма и кровоснабжения головного мозга, в основном за счет положительного воздействия на реологические свойства крови и уменьшения агрегации тромбоцитов [5, 6]. Холиномиметик центрального действия церепро обеспечил улучшение кровотока головного мозга за счет позитивного воздействия на ЛСК мозговых артерий, кроме того, способствовал восстановлению когнитивных функций вследствие снижения холинергической активности [5—8].
Нарушения коагуляции при ХИГМ описаны в ряде исследований, однако мнения авторов весьма противоречивы. Как свидетельствуют наблюдения И.В. Дамулина (2005), Г.Р. Табеевой (2010), одним из патогенетических механизмов ХИГМ являются нарушения микроциркуляции, обусловленные повышением агрегационной активности тромбоцитов, вязкости крови, ассоциированным с дисфункцией эндотелия [9, 10]. По мнению В.В. Андреева и соавт. (2022), даже после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) значимых нарушений коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев не наблюдается [11]. Исследование М.М. Танашян и соавт. (2022) свидетельствует о том, что изменения биомаркеров гемореологии и гемостаза определяются только у злостных курильщиков [12]. В нашем исследовании реологические изменения отмечались в 45,9% случаев, в основном у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией, гиперлипидемией. При этом под воздействием озонотерапии и магнитного поля у пациентов ОГ отмечалось снижением уровня коагуляционных биомаркеров. Нормализующее влияние озонотерапии на церебральный кровоток показано в ряде исследований [13—16]. Авторы объясняют это ее мембраностабилизирующим эффектом — позитивным воздействием озона (вторичных соединений озона — озонидов) на липидный биослой нейрональных мембран, приводящим к улучшению реологических свойств крови, снижению внутрисосудистой активации гемостатического потенциала [17—19]. Использование магнитного поля в двух режимах (пульсирующем и постоянном) в сочетании с механическим эндомассажем обеспечило более высокий терапевтический эффект, что можно объяснить симультанным применением физических факторов [1, 4, 20]. При таком применении лечебных факторов в организме существенно улучшаются кровоток и лимфоток, повышается тонус сосудов, это обеспечивает стимуляцию метаболизма тканей, повышение толерантности к физическим нагрузкам, что согласуется с мнением Ю.В. Корягиной и других авторов [21—24]. Следует отметить, что возможность проведения на аппарате MANTIS MR 991 процедур в режиме точечной анальгезии обеспечивает редукцию боли, стимуляцию восстановительных процессов в тканях [24].
В нашем исследовании еще раз было подтверждено мнение ведущих специалистов в области физической и реабилитационной медицины о минимальном количестве побочных эффектов лечебных физических факторов [1, 2, 4, 20]: нежелательных побочных реакций при использовании разработанной нами реабилитационной технологии в ходе исследования мы не отмечали.
В целом синергия/интеграция лечебных эффектов лекарственных препаратов и физических факторов, используемых в разработанной нами медицинской технологии, обеспечили статистически значимое повышение эффективности реабилитационных мероприятий за счет синдромально-патогенетического воздействия исследованных комплексов на ведущие звенья патогенеза ХИГМ.
Заключение
Использование новой технологии с применением внутривенных инфузий озонокислородной смеси и воздействия магнитным полем в сочетании с эндомассажем на фоне рациональной фармакотерапии и психокоррекции в медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией головного мозга в амбулаторных условиях обеспечивает статистически значимое повышение эффективности реабилитационных мероприятий.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.А. Череващенко, Л.Ю. Дадова, А.С. Цогоев; сбор и статистическая обработка материала — Л.Ю. Дадова, Ю.В. Бобрик; написание текста — Л.Ю. Дадова, Н.В. Ефименко, Л.Е. Старокожко, В.Ю. Амиянц, И.И. Гайдамака; редактирование — Л.А. Череващенко, Л.Ю. Дадова, А.С. Цогоев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.