Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лутохин Г.М.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Кашежев А.Г.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Рассулова М.А.

ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Погонченкова И.В.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента города Москвы»

Турова Е.А.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы

Шулькина А.В.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Самохвалов Р.И.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы»

Применение роботизированной механотерапии для восстановления движения у пациентов после инсульта

Авторы:

Лутохин Г.М., Кашежев А.Г., Рассулова М.А., Погонченкова И.В., Турова Е.А., Шулькина А.В., Самохвалов Р.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2986

Загрузок: 190


Как цитировать:

Лутохин Г.М., Кашежев А.Г., Рассулова М.А., Погонченкова И.В., Турова Е.А., Шулькина А.В., Самохвалов Р.И. Применение роботизированной механотерапии для восстановления движения у пациентов после инсульта. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022;99(5):60‑67.
Lutokhin GM, Kashezhev AG, Rassulova MA, Pogonchenkova IV, Turova EA, Shulkina AV, Samokhvalov RI. Implementation of robotic mechanotherapy for movement recovery in patients after stroke. Problems of Balneology, Physiotherapy and Exercise Therapy. 2022;99(5):60‑67. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kurort20229905160

Рекомендуем статьи по данной теме:
Меж­ду­на­род­ная клас­си­фи­ка­ция ме­ди­цин­ских вме­ша­тельств Все­мир­ной ор­га­ни­за­ции здра­во­ох­ра­не­ния как ос­но­ва но­вой но­мен­кла­ту­ры ус­луг по ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(2):5-11
Ком­плексный под­ход в ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с COVID-19. (Об­зор ли­те­ра­ту­ры). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(3):48-55
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния при со­су­дис­тых за­бо­ле­ва­ни­ях го­лов­но­го моз­га. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):12-16
Ал­го­рит­мы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­фа­гии у па­ци­ен­тов пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):100-107
Моз­го­вой ней­рот­ро­фи­чес­кий фак­тор при ише­ми­чес­ком ин­суль­те в ос­тром и ран­нем вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­одах: роль ноч­ной ги­пок­се­мии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):72-78
Срав­не­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния не­им­му­но­ген­ной ста­фи­ло­ки­на­зы и ал­теп­ла­зы для внут­ри­вен­но­го тром­бо­ли­зи­са при ише­ми­чес­ком ин­суль­те: ана­лиз дан­ных гос­пи­таль­но­го ре­гис­тра. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):139-144
Ис­кусствен­ная вен­ти­ля­ция лег­ких у па­ци­ен­тов с ос­трым на­ру­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния: ос­нов­ные ре­зуль­та­ты Рос­сий­ско­го мно­го­цен­тро­во­го об­сер­ва­ци­он­но­го кли­ни­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния RETAS. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):5-13
Вли­яние на­ру­ше­ний со­ци­аль­ных ког­ни­тив­ных фун­кций в ос­тром пе­ри­оде ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та на его фун­кци­ональ­ные ис­хо­ды. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):21-25
Воз­мож­нос­ти зер­каль­ной те­ра­пии в ког­ни­тив­ной ре­аби­ли­та­ции пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):64-71
Им­му­но­ло­ги­чес­кие и ней­ро­ана­то­ми­чес­кие мар­ке­ры ди­на­ми­ки до­де­мен­тных ког­ни­тив­ных расстройств при ней­ро­ре­аби­ли­та­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):81-91

Инсульт является ведущей причиной инвалидизации и второй причиной смертности в мире [1]. По официальной статистике Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. было выявлено 1 116 200 случаев инсульта [2]. Наиболее частым последствием инсульта является гемипарез, значительно ограничивающий пациента в повседневной активности, включая самообслуживание и передвижение [3]. Ввиду значительного снижения смертности от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) увеличивается процент инвалидизированных больных [2]. Около 1/3 пациентов, выживших после ОНМК, не могут самостоятельно передвигаться, а среди тех, кто способен ходить, отмечаются снижение темпа ходьбы, асимметричная походка, увеличение опорной базы [4].

За последние десятилетия применение роботизированной механотерапии (РМ) значительно повысило эффективность реабилитации пациентов с ОНМК [5]. Восстановление ходьбы с помощью РМ осуществляется путем интенсивной, повторяющейся и целеориентированной моторной активности, за счет которой формируется правильный паттерн движений. Эти упражнения требуют от пациента физических усилий, внимания и значительной вовлеченности в процесс реабилитации [6]. Более того, роботизированные устройства (РУ) способны регистрировать целый ряд параметров, таких как угол выноса бедра и голени, объем движений в голеностопном суставе, площадь опоры, скорость и вектор переноса центра тяжести при ходьбе, с помощью которых врач-реабилитолог может лучше понять индивидуальные особенности нарушений походки и, как следствие, адаптировать программу реабилитации под потребности пациента. За счет этих несомненных преимуществ РУ могут быть внедрены в рутинную клиническую практику.

Существуют различные подходы к созданию РУ. Для достижения поставленных задач они задействуют те или иные нейрофизиологические механизмы и применяют разные методы для анализа и восстановления паттерна ходьбы. К первой группе можно отнести устройства, использующие сенсомоторные пути (тактильную, кожную, глубокую чувствительность, чувства равновесия, зрения и слуха). Вторая группа представляет собой устройства физической реализации движения (экзоскелеты, силовые ортезы, системы разгрузки веса, беговые дорожки, опорные платформы, тренажеры с использованием магнитной и электростимуляции) [7].

На данный момент существует несколько типов РМ, в основном подразделяющихся на конечные эффекторы (оригинальное английское название end-effector, включает в себя два основных принципа: во-первых, устройства крепятся в области голеностопного сустава и стопы или изолированно в области стопы, во-вторых, они имитируют ходьбу только за счет воздействия на стопу и голеностопный сустав) и экзоскелеты [8]. Необходимо отметить, что экзоскелеты чаще используют при реабилитации пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом, включая гемиплегию. Результаты исследований показывают, что конечные эффекторы лучше восстанавливают паттерн ходьбы у больных с умеренным или слабовыраженным парезом нижних конечностей [6], что, возможно, обусловлено большей свободой движений, которые пациент может совершать во время упражнений. В свою очередь, экзоскелеты позволяют совершать ограниченный спектр движений и навязывают непривычный для конкретного больного стереотип ходьбы (угол выноса бедра и голени). Примерами РУ по типу экзоскелета являются Lokomat, BLEEX, HAL, LOPES, ExoAtlet, E-Helper, конечных эффекторов — Gait-trainer, G-EO System и Haptic Walker. Эти устройства можно разделить на две подгруппы: РУ, использующие беговую дорожку с подвесом, и РУ, позволяющие пациенту свободно перемещаться по полу, что значительно увеличивает свободу передвижения. Среди конечных эффекторов выделяют устройства на основании подошвенных платформ и стопные конечные эффекторы [9—13] (табл. 1). Основное отличие экзоскелетов от конечных эффекторов заключается в четком контроле углов сгибания, разгибания и вращения, что позволяет избежать травматизации паретичной конечности, но зачастую ограничивает амплитуду движений. Конечные эффекторы, имея одну или две точки крепления, более просты для освоения пациентом и предоставляют бо́льшую свободу движений. Однако стоит помнить об осторожности их применения у пациентов с выраженным парезом или плегией из-за возможности травмы [14].

Таблица 1. Характеристика подгрупп роботизированных тренажеров

Подтипы роботизированных устройств

Применение

Характеристики

Модели

Экзоскелеты на основе беговой дорожки

РЗ

Пациент передвигается по беговой дорожке при помощи экзоскелета. Чаще всего сочетается с системой разгрузки веса

E-Helper, Lokomat, lokohelp и active leg exoskeleton (ALEX)

Механизированные ортезы нижних конечностей и экзоскелеты

РЗ/ПП

Вспомогательные системы для осуществления повседневной активности — ходьба, спуск и подъем по лестнице, сидение

ExoAtlet, Активные ортезы для голеностопного сустава и стопы, колена, голеностопа и стопы, гибридная адаптивная конечность (HAL)

Подошвенные платформы

РЗ

Роботизированное устройство с системой разгрузки веса и имитацией ходьбы с целью последовательной стимуляции мышц ноги и восстановления паттерна ходьбы

G-EO System и Haptic Walker

Стопные конечные эффекторы

РЗ

Пациент подключается к системе непрерывного мониторинга биомеханических и электромиографических показателей, которые адаптируют уровень роботизированной помощи

Параллельные голеностопные роботы, роботизированная лодыжка Rutgers и робот ARBOT

Примечание. Здесь и в табл. 2: РЗ — реабилитационное занятие; ПП — повседневное применение. ЛИ — лечение инсульта; РИ — реабилитация инсульта; КО — кохрейновский обзор; РИ — рандомизированное исследование; МА — метаанализ; СО — систематический обзор.

РМ также классифицируются по режиму воздействия. При пассивном режиме тренировок робот помогает пациенту отслеживать заданную траекторию движения с помощью постоянного мониторинга походки, однако не оказывает корректирующих воздействий. Такой тип тренировок используется в тренажерах Gait Trainer (GTI) и LOPES. Наиболее распространенным является активный режим воздействия, при котором робот активно помогает больному совершать движения конечностями по заданному алгоритму. В случае, если больной прикладывает определенные усилия для совершения движения, робот дополняет их до оптимального уровня. К данным устройствам относятся Lokomat, ALEX, E-Helper и ExoAtlet. Отдельно выделяют активный ассистирующий режим тренировок, при котором робот активируется только при достижении пациентом определенного угла в суставах конечности (в таком режиме работают HAL, KAFO и G-EO Systems). Существуют также и усложненные тренировки с режимом активного сопротивления, при котором робот оказывает сопротивление движениям больного. Тренажерами с подобным типом воздействия являются ARBOT и Rutgers ankle. Представленная классификация характеризует не только тип воздействия, но и косвенно отображает потребности пациента. У больных с плегией или выраженным парезом используют тренажеры с активным режимом воздействия, а для больных, способных удерживать вертикальное положение и самостоятельно передвигаться, более подходящими будут пассивный или ассистирующий режимы.

До сегодняшнего дня нет единого мнения, когда и как следует применять различные виды РМ. Так, исследования M. Bruni и соавт. (2018) [15] и I. Schwartz и соавт. (2015) [16], касающиеся эффективности применения экзоскелетов в острой и подострой стадии инсульта, имели крайне противоречивые результаты, в то время как конечные эффекторы, в частности Gait-тренажеры, показали свою эффективность только у пациентов в раннем реабилитационном периоде. Имеется значительное отличие между данными клинических исследований РМ и их реальным применением в рутинной практике.

Национальные руководства, содержащие рекомендации для клинических специалистов, отличаются содержанием, объемом, актуальностью, уровнем достоверности и убедительности данных, что свидетельствует о недостаточном количестве исследований по данной теме и отсутствии общего, консолидированного подхода к использованию технологии [17, 18].

В ряде национальных руководств и клинических рекомендаций имеются данные, касающиеся применения РМ в восстановлении ходьбы и равновесия (табл. 2). Эти данные могут быть использованы клиническими специалистами многих стран при назначении реабилитации пациентам, перенесшим ОНМК. Основные выводы из данных руководств по использованию РМ представлены в табл. 3.

Таблица 2. Характеристика клинических рекомендаций

Руководства

Год

Издание

Основная цель

Доказательная база

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых [19] (Российская Федерация)

2021

Пересмотр 2021 года

ЛИ/РИ*

КО, РИ, МА/СО

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) [20] (США)

2016

2

РИ*

КО, РИ, МА/СО

Stroke Foundation of New Zealand [21] (Новая Зеландия)

2010

1

ЛИ

РИ, МА/СО

Department of Veterans Affairs, Department of Defense [22] (США)

2019

4

ЛИ

КО, РИ, МА/СО

Royal College of Physicians [23] (Великобритания)

2017

5

ЛИ

КО, РИ, МА/СО

Stroke Foundation [24] (Австралия)

2017

5

ЛИ

КО, МА/СО

Canadian stroke best practice recommendations 2020 [25] (Канада)

2020

6

РИ*

РИ, МА/СО

Scottish Intercollegiate Guidelines Network [26] (Шотландия)

2010

2

РИ*

РИ, МА/СО

Royal Dutch Society for Physical Therapy [27] (Нидерланды)

2014

2

РИ*

РИ, МА/СО

Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) [28] (Канада)

2016

1

РИ*

РИ, МА/СО

National Clinical Guideline for stroke NICE [29] (Великобритания)

2013

РИ#

РИ, МА/СО

Примечание. ЛИ — лечение инсульта; РИ* — реабилитация инсульта; КО — кохрейновский обзор; РИ — рандомизированное исследование; МА — метаанализ; СО — систематический обзор.

Таблица 3. Основные выводы из клинических рекомендаций по использованию роботизированной механотерапии для восстановления ходьбы и силы нижних конечностей после инсульта

Организация разработчик

Выводы

Система оценки УУР и УУД

Уровень доказательности

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых [19]

Рекомендуется использовать тренировку ходьбы с разгрузкой массы тела, в том числе с применением РУ, для пациентов с ишемическим инсультом, не способных к самостоятельной ходьбе с целью восстановления мобильности.

Рекомендуется для пациентов с ишемическим инсультом использование медицинской беговой дорожки (с или без поддержки массы тела), использование велотренажеров, в том числе с сопротивлением движению, голосовых команд для побуждения выполнения фаз ходьбы, биологической обратной связи, функциональной электростимуляции, РУ, обеспечение контроля за адекватностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предъявляемую нагрузку с целью улучшения функции ходьбы.

Рекомендуется использование ВР для пациентов с ишемическим инсультом, имеющих нарушения функции ходьбы с целью повышения эффективности занятий по улучшению ходьбы

Приложение №2 к приказу №103н от 28.02.2019 с изменениями от 23.06.2020

УУР — B; УДД — 1

УУР — B; УДД — 1

УУР — B; УДД — 1

American Heart Association/American Stroke Association [20]

Адъювантная терапия с использованием электромеханических РУ эффективнее, чем традиционная реабилитационная программа у больных с острым/подострым инсультом (в первые 3 мес) и неспособностью к самостоятельному передвижению.

Использование РМ при восстановлении ходьбы (обязательно в сочетании с традиционными методами) должно рассматриваться при составлении индивидуальной реабилитационной программы у больных с ОНМК.

Больным с острым инсультом в стационарных условиях и подострым инсультом с выраженным нарушением ходьбы показаны тренировки на РУ, беговых дорожках с системой разгрузки веса и Gait-тренажерах. Существуют данные об эффективности применения фиксированных экзоскетов (Lokomat) и конечных эффекторов (GT3), однако нет доказанной эффективности применения носимых устройств, таких как Ekso-GT и Indigo

Система AHA для оценки уровня доказательности

Класс IIa, уровень A

Таблица 3. Основные выводы из клинических рекомендаций по использованию роботизированной механотерапии для восстановления ходьбы и силы нижних конечностей после инсульта. (Окончание)

Организация разработчик

Выводы

Система оценки УУР и УУД

Уровень доказательности

Stroke Foundation of New Zealand [21]

В дополнение к конвенциональной терапии можно использовать одну или несколько следующих методик — ритмическую ходьбу (Cueing of cadence), электромеханичекую роботизированную терапию, тренажеры виртуальной реальности.

Реабилитационная программа должна быть построена таким образом, чтобы первые 6 месяцев пациент получал максимально возможное количество занятий

Международная система руководств (G-I-N) и система SIGN

Grade B

Grade B

Grade C

Grade A

Department of Veterans Affairs, Department of Defense [22]

Недостаточно данных, чтобы рекомендовать РМ для восстановления ходьбы у больных с инсультом

Собственная система

GRADE I

Royal College of Physicians [23]

Пациенты, способные к самостоятельному передвижению, должны реабилитироваться с помощью беговых дорожек, используя системы разгрузки или без оных. Никаких конкретных рекомендаций относительно роботерапии нет.

У пациентов, не способных к самостоятельному передвижению, рекомендуется использовать с помощью электромеханических РУ.

Роботизированная терапия должна использоваться только в качестве дополнения к традиционной терапии, если речь идет о восстановлении функции руки или клинических испытаниях

Непригодная

Нет

Stroke Foundation [24]

Настойчиво рекомендуется:

Насколько возможно выполнять повторяющиеся и специализированные упражнения, которые помогут достичь функционального улучшения ходьбы

Принять к сведению:

У больных, перенесших ОНМК, можно использовать одну или несколько методик для восстановления ходьбы:

ВР

электромеханические роботизированные тренажеры ходьбы

тренажеры с биологической обратной связью

ритмическую ходьбу

электростимуляцию

Непригодная

Нет

Canadian stroke best practice recommendations 2020 [25]

Электромеханические роботизированные методики восстановления ходьбы следует использовать у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом, и они не должны заменять традиционные методики реабилитации

Собственная система

Early-Level A; Late-Level A

Scottish Intercollegiate Guidelines Network [26]

РМ может использоваться для достижения большего уровня независимости при ходьбе, однако может потребоваться больше времени по сравнению с конвенциональным тренингом.

Нет достаточных доказательств того, что играет ведущую роль — собственно РМ или удлиненные сроки реабилитации.

Электромеханическая РМ может оказываться пациентам с ОНМК только в том случае, если есть подходящее оборудование и компетентный персонал

Система SIGN

Level A

Royal Dutch Society for Physical Therapy [27]

Применение РМ у больных с выраженным нарушением ходьбы вследствие инсульта по сравнению с конвенциональным тренингом позволяет достичь увеличения скорости и дистанции ходьбы, улучшения сердечно-сосудистых показателей, улучшения равновесия в положении сидя и стоя, а также увеличение уровня повседневной активности.

Сочетание РМ и функциональной электростимуляции паретичной конечности позволяет достичь лучшего баланса в положении стоя и сидя, а также увеличивает дистанцию ходьбы по сравнению с конвенциональным тренингом

Собственная система

Level 1

Grade E

Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) [28]

Очень спорные данные о превосходстве Lokomat над тредмил и конвенциональным тренингом.

Использование конечных эффекторов способствует более полному восстановлению походки по сравнению с конвенциональным тренингом

Собственная система

Level 1

National Clinical Guideline for stroke NICE [29]

У пациентов, не способных к самостоятельному передвижению, в начале лечения целесообразно назначать РМ, а не тредмил

Собственная система

Level 3—4

Во всех руководствах имеются рекомендации по применению РМ для улучшения двигательной функции нижних конечностей, однако ни в одном из них нет четких критериев тяжести основного и сопутствующих заболеваний, рекомендаций по срокам начала и продолжительности лечения, а также по выбору методики РМ. Все авторы сходятся на том, что электромеханическая РМ может применяться у больных после инсульта при наличии необходимого оборудования и штата специалистов, способных оказать квалифицированную помощь. Также все едины во мнении, что РМ не должна заменять конвенциональный тренинг. Доказано, что РМ у больных после ОНМК достоверно улучшает скорость и дистанцию ходьбы, состояние сердечно-сосудистой системы, устойчивость в положении сидя и стоя, а также повседневную активность [19—29] (см. табл. 3).

Только в двух руководствах упоминается стадия заболевания [20, 21]. Так, Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация по борьбе с инсультом (AHA/ASA) [20] заявляют, что электромеханическая РМ и тренировки ходьбы с разгрузкой веса могут применяться только в стационарных условиях и у пациентов в подострой стадии инсульта с выраженным нарушением ходьбы.

В рекомендациях Stroke Foundation of New Zealand [21] отмечена необходимость как можно больше заниматься с пациентом РМ для восстановления ходьбы в раннем реабилитационном периоде инсульта (первые 6 мес).

В трех руководствах [23, 28, 29] РМ рекомендуется пациентам с выраженным неврологическим дефицитом. В других рекомендациях [22, 23] авторы сообщают об отсутствии достаточно убедительных доказательств того, что РМ необходимо рекомендовать больным, перенесшим инсульт. Ни в одном руководстве не представлены четкие протоколы по применению РМ в разные периоды заболевания (острейшем, остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта) с указанием частоты процедур, их интенсивности, продолжительности и типа используемых устройств.

Кроме того, имеется недостаточно данных о критериях выбора РУ (конечный эффектор или экзоскелет) для конкретного пациента, режимах воздействия и методах контроля.

Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) [28] указывает на крайне противоречивые данные о превосходстве Locomat над конвенциональным тренингом или занятиями на беговой дорожке. В отечественных рекомендациях [19] и EBRSR зафиксировано лучшее восстановление ходьбы у паицентов, программы реабилитации которых проводили с включением конечных эффекторов, по сравнению с конвенциональным тренингом.

Следует отметить, что лишь в одном руководстве [24] говорится о возможно более эффективном восстановлении ходьбы при сочетании РМ и функциональной электростимуляции (ФЭС). В последние годы эта методика РМ активно исследуется и развивается, однако каких-либо значимых данных об ее эффективности нет. Во всех вышеперечисленных руководствах РМ рассматривается в качестве дополнительной и вспомогательной методики, которую можно применять совместно с традиционными методами реабилитации ходьбы.

Что касается комплексного применения РМ и виртуальной реальности (ВР), то упоминания о его возможной эффективности встречаются в пяти руководствах [20—22, 24, 27]. Однако только в трех руководствах [21, 24, 27] даны конкретные рекомендации относительно назначения технологии ВР для улучшения двигательной функции и ходьбы у пациентов после ОНМК. Имеются сведения о лучшем восстановлении ходьбы при одновременном использовании РМ и ВР [30]. Известно также о спонтанном восстановлении двигательных функций в первые 3 мес с момента заболевания, что связано с нейропластичностью. Однако никто не называет четких предикторов и факторов, влияющих на это спонтанное восстановление. Совершенно отдельно стоит вопрос о реабилитации двигательных функций в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта. Возможно, что обучение правильному стереотипу ходьбы в остром и раннем восстановительном периодах инсульта создаст потенциал для формирования положительной динамики в отсроченные периоды заболевания.

За последние 5 лет были опубликованы результаты целого ряда исследований, посвященных применению РМ при восстановлении ходьбы после перенесенного ОНМК. В большинстве работ изучалась эффективность РМ по сравнению с традиционными методиками, однако полученные результаты и выводы существенно не отличались от предыдущих данных.

При этом было опубликовано несколько интересных работ. Так, например, в 2020 г. D. Louie и соавт. анонсировали начало исследования [31, 32], в котором планировали изучить эффективность использования экзоскелетов при восстановлении ходьбы у пациентов в остром и раннем реабилитационном периоде после ишемического инсульта. В исследуемой группе предполагалось применять РМ в дополнение к традиционным методикам, причем в течение не менее 75% от общего времени реабилитации, при этом длительность реабилитации составляла 8 нед. По дизайну исследование относилось к рандомизированным, мультицентровым и параллельным. Одной из его задач было создание интегрированной программы восстановления ходьбы с применением РМ и конвенционального тренинга. Результаты исследования показали отсутствие значимых отличий по степени восстановления ходьбы в основной и контрольной группах. Вместе с тем пациенты, использующие РМ, начинали раньше самостоятельно ходить (p=0,03) и достигали большей скорости ходьбы (p=0,04).

В исследование D. Li и соавт. (2021) [33] были включены 37 пациентов, перенесших инсульт в срок от 2 нед до 3 мес. В основной группе для восстановления ходьбы использовали занятия в экзоскелете BEAR-H1, в группе контроля — традиционные методики. Продолжительность занятий составляла 30 мин по 5 раз в неделю на протяжении 4 нед. В результате исследования было выявлено преимущество экзоскелета BEAR-H1 по шкале функционального двигательного дефицита Фугл-Майера для нижних конечностей (5,76±4,28 против 2,67±4,59; p=0,044) по сравнению с традиционными методиками.

В 2015 г. L. Yeung и соавт. [34] начали исследование, в котором изучалась эффективность применения роботизированного голеностопного ортеза с целью восстановления ходьбы у больных в резидуальном периоде ишемического инсульта. В 2018 г. были опубликованы результаты, показавшие прирост по шкале функциональной ходьбы FAC (+0,6, 95% ДИ 0,0—1,1) и по шкале функционального двигательного дефицита Фугл-Майера (+2,4, 95% ДИ 0,4—4,5) в основной группе. Это исследование представляет значительный интерес, поскольку на данный момент имеется очень мало рандомизированных исследований, посвященных восстановлению ходьбы в резидуальном периоде инсульта.

R. Calabrò и соавт. (2018) [35] изучали влияние ходьбы в экзоскелете на активацию нейропластичности у больных в позднем восстановительном периоде после ОНМК. В основной группе использовали экзоскелет, в контрольной — традиционные методики восстановления ходьбы. Кортикоспинальную проводимость (КСП) и сенсомоторную интеграцию (СМИ) исследовали при помощи транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Фронто-париетальную эффективную коннективность (ФПЭК) определяли с помощью электроэнцефалографии. С целью восстановления силы мышц нижних конечностей и усиления процессов нейропластичности использовали протоколы ритмической ТМС для стимуляции пораженного и ингибирования здорового полушария головного мозга. В результате у пациентов, в реабилитационную программу которых были включены тренировки в экзоскелете, были отмечены значительная положительная динамика оценки по тесту 10-метровой ходьбы (d=0,9, p<0,001), прирост КСП (d=0,7, p=0,001) и СМИ в пораженном полушарии (d=0,5, p=0,03), активация мышц бедра и колена (d=0,8, p=0,001), а также увеличение показателя ФПЭК (d=0,8, p=0,001). Эти параметры наиболее тесно связаны с клиническим улучшением функции ходьбы. Проведенное исследование предоставляет нейрофизиологические доказательства эффективности и преимущества использования РМ по сравнению с конвенциональными тренировками при восстановлении ходьбы у больных в позднем реабилитационном периоде ишемического инсульта.

Все перечисленные руководства и исследования объединяют данные об эффективности РМ в процессе восстановления ходьбы у больных, перенесших ишемический инсульт. У пациентов, проходящих тренировки в экзоскелетах или конечных эффекторах, определялись достоверно более высокая скорость ходьбы и повседневная активность, бо́льшая длина шага, меньшая площадь опоры, положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы. Имеются и неопровержимые доказательства безопасности применения РМ у этой категории больных.

Согласно результатам многочисленных работ, РМ эффективна в разные восстановительные периоды ОНМК и при различной тяжести неврологической симптоматики. Однако для назначения РМ до сих пор нет четких критериев тяжести основного и сопутствующего заболевания, сроков начала и продолжительности лечения, данных о частоте и интенсивности тренировок, а также критериев выбора вида РМ. Все руководства делают акцент на том, что РМ является исключительно адъювантным методом к традиционным методикам восстановления ходьбы и может использоваться только в лечебных учреждениях с соответствующим оснащением и обученным медицинским персоналом. Существуют отдельные сведения об эффективности комбинированных методик (РМ + ФЭС; РМ + ФЭС + ВР), однако данных недостаточно и требуются дальнейшие исследования.

В последние годы на рынке РМ появились тренажеры от отечественных производителей. Изделия представлены во всех типах РУ: конечные эффекторы — Орторент С++, экзоскелет с ФЭС — ExoAtlet, экзоскелет с беговой дорожкой и ФЭС — E-Helper. В процессе регистрации находится тренажер с комбинированным применением технологии внешних ортезов с ФЭС и ВР. Данные устройства участвуют в клинических исследованиях и рутинной реабилитации больных с последствиями инсульта.

Можно надеяться, что в будущем будут сформулированы не только четкие рекомендации по назначению РМ, но и определены параметры, позволяющие оценить потенциал восстановления двигательных функций при применении данного метода медицинской реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.