Введение
Атрофии зрительного нерва (ЗН), или оптические нейропатии (ОН), формируются в результате исхода острого периода ряда заболеваний различного генеза на фоне лечения или при устранении некоторых патологических факторов. Однако резкое снижение тех или иных функций при этих заболеваниях может сохраняться долгие годы и снижать качество жизни пациента.
В настоящее время ОН являются основной нозологической причиной необратимой слепоты (21%) и слабовидения (68%) у многих пациентов во всем мире [1]. По распространенности заболевание занимает третье место после глаукомы и патологии сетчатки. Актуальность дальнейшего изучения проблемы ОН определяется как общим ростом числа пациентов с этой патологией, так и увеличением среди них числа инвалидов молодого трудоспособного возраста [2, 3].
По данным ряда авторов, ОН представляет собой нейродегенеративный процесс в ЗН, возникающий в результате патологических изменений, распространяющихся от сетчатки до латерального коленчатого тела [4, 5]. Среди причин, приводящих к развитию атрофии ЗН, следует отметить следующие: воспалительные и сосудистые заболевания ЗН и сетчатки, глаукома, травмы и др. В последнее время отмечается увеличение количества сосудистых поражений ЗН. Чаще всего ОН возникает при острой передней и задней ишемической нейропатии ЗН и окклюзии центральной артерии сетчатки [6, 7].
В зарубежных и российских научных публикациях имеются сообщения о применении электростимуляции, магнитостимуляции и лекарственного фонофореза в программах офтальмонейростимуляции [8—11], однако все вышеперечисленные методы в подавляющем большинстве случаев использовались в виде монофакторов. В ряде исследований [14—16] при транспальпебральной и транскраниальной электростимуляции были отмечены положительные результаты в виде расширения границ полей зрения (ПЗ), снижения порога электрической чувствительности и повышения остроты зрения. Вместе с тем необходимо отметить, что результаты такого лечения очень вариабельны и снижаются со временем [17—20], что нацеливает исследователей на разработку оптимизированных, комплексных подходов к лечению этой патологии.
В настоящем исследовании в комплексную программу были включены окситерапия под давлением и галогены, а также рефлексотерапия. Выбор этих методов для включения в программу офтальмореабилитации был основан на данных о том, что галогеновые газы обладают нейростимулирующим действием [12, 13], а рефлексотерапия — трофостимулирующим и нейростимулирующим действием, в том числе и на нервный аппарат зрительного анализатора, а также общеукрепляющим действием.
Принимая во внимание то, что оценка результатов очень важна при офтальмонейрореабилитации, но она не всегда объективизирована, в исследовании был использован метод оптической когерентной томографии (ОКТ), с помощью которого проводили анализ нервной ткани сетчатки и ЗН, что позволило с высокой степенью достоверности оценить терапевтическую эффективность применяемой физиотерапевтической нейроофтальмостимуляции.
Цель исследования — изучить терапевтическую эффективность разработанной программы офтальмореабилитации при ОН сосудистого генеза.
Материал и методы
В исследование были включены 60 пациентов (120 глаз) с верифицированным диагнозом: «ОН сосудистого генеза», среди которых были 24 мужчины и 36 женщин. Средний возраст пациентов составил 66,2±4,1 года, длительность заболевания — 4,1±1,7 года. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и анатомо-функциональным характеристикам: основную группу — 30 пациентов (60 глаз) и контрольную группу — 30 пациентов (60 глаз).
Все пациенты проходили курсы консервативного лечения витаминами по имеющимся офтальмологическим стандартам 1—2 раза в год, последний из которых был за полгода до настоящего исследования, без курсов физиотерапии.
Для создания базовых показателей «нормы» использовали данные 20 здоровых добровольцев.
Причины развития сосудистой формы ОН у пациентов были многочисленными: от нарушения кровообращения в зоне диска ЗН до проявлений ишемического синдрома глаза, который часто сочетался с теми или иными формами возрастной макулярной дистрофии.
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 40 до 70 лет; верифицированный диагноз: «ОН сосудистого генеза»; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании; сопутствующие заболевания в стадии ремиссии не менее 3 мес.
Критериями невключения служили: острые воспалительные заболевания органа зрения и других органов, обострение хронических заболеваний, повышенное артериальное давление, сахарный диабет (инсулинозависимая форма), наличие водителей ритма сердца, психические заболевания, эпилепсия, фотофобия и другие патологии, которые могут быть установлены при предварительном осмотре терапевта и имеют влияние на проведение диагностических исследований или методов нейростимулирующей терапии.
Критерии исключения: нарушение протокола исследования; непереносимость применяемого фактора, ухудшение состояния в момент проведения процедуры или в период последействия; острые респираторные или вирусные заболевания в период лечения.
Методы лечения
Пациенты основной группы получали комплексное лечение, включающее транскраниальную магнито- и электростимуляцию, электрофорез, процедуры в оксибарокамере и иглорефлексотерапию.
Транскраниальную магнито- и электростимуляцию проводили с применением аппарата «АМО-АТОС-Э» (бегущее магнитное поле с индукцией 43 мТл, частота инверсии от 1 до 16 Гц, время реверсии 1 мин, дополнительная электрическая импульсация силой тока 25 А, пачки импульсов длительностью 8 мс, частота 8—80 Гц), на курс 10 ежедневных процедур.
Электрофорез эндоназальный с нейропротектором Семакс 0,1% от аппарата «ЭЛФОР ПРО» выполняли следующим образом: раздвоенный одноразовый электрод (анод), смоченный лекарственным препаратом, вводили в средние носовые ходы; второй электрод (катод) с прокладкой размером 8×10 см, смоченный дистиллированной водой, располагали в области нижнего шейного отдела позвоночника (сила тока до 0,6—1,0 мА, время воздействия от 8 мин в первые 3 процедуры, далее по 15 мин), на курс 10 ежедневных процедур.
Лечение в оксибарокамере осуществляли с применением аппарата «БЛКС-303ЛК» в течение 15 мин при давлении до 2 атм с концентрацией кислорода 100%, на курс 10 процедур.
Иглорефлексотерапию проводили по классической методике стандартными одноразовыми стальными иглами. С учетом динамики клинической картины использовали разные комбинации корпоральных (G14, VB20, VB37, F5, C7, PC13) и аурикулярных точек (AP8 глаза первая, AP13 надпочечник, AP82 «zero» по П. Ножье, AP95 почка, AP97 селезенка); применяли второй вариант тормозного метода, на курс 10 процедур, через день.
Пациентам контрольной группы проводили базовую терапию, которая служила фоном в основной группе, включающую прием витаминного комплекса Берокка в следующем режиме: в течение 3 мес, затем перерыв на 1 мес; повторные курсы с чередованием 3:1.
Контрольные точки (до лечения через 1; 12 и 24 нед после курса лечения) определяли согласно стандартным рекомендациям для международных многоцентровых исследований.
Терапевтическую эффективность оценивали на основании следующих показателей: суммарной границы ПЗ при кинетической периметрии (в градусах); уровня световой чувствительности (в дБ) на компьютерном периметре Octopus — средний порог (MS) и потеря чувствительности (MD); показателей состояния ганглиозного слоя сетчатки на оптическом когерентном томографе — толщины ганглиозного комплекса сетчатки (Avg CCG, в мкм), фокальной и глобальной потери объема (FLV, GLV, в %).
Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010 и IBM SPSS Statistics 23.0. Описательная статистика представлена в виде среднего значения и его стандартного отклонения для нормального распределения. Для проверки достоверности различий средних значений при нормальном распределении применяли методы параметрической статистики для сравнения средних двух независимых выборок — t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента). Статистически незначимыми признавали величины при p≥0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении остроты зрения у наблюдаемых пациентов отмечалось значительное снижение этого показателя по сравнению с нормой. Так, исходная острота зрения для лучшего глаза составила в основной группе 0,56±0,12, в контрольной группе — 0,54±0,20, для худшего — 0,17±0,13 и 0,16±0,11 соответственно. Такая асимметрия характеризует существенную разницу между двумя глазами и является причиной постоянной тревоги пациента, связанной с опасностью вовлечения в заболевание лучшего глаза и потерю его функций, что объясняет желание пациента проводить повторные курсы профилактической медикаментозной терапии.
Повышение остроты зрения после курса нейростимуляции было статистически недостоверным и объяснялось достаточно низкими исходными показателями, а также нарушением центрального зрения в ряде случаев. Эти данные могут свидетельствовать о том, что само по себе зрительное разрешение не может быть критерием оценки эффекта воздействия нейроофтальмостимуляции.
Исследование ПЗ у пациентов с ОН проводили двумя методами: статическим и динамическим. Итоговым значением исследования являлось суммарное ПЗ (в градусах), а также указание на расположение скотом. После курса нейроофтальмореабилитации было получено достоверное (p≤0,001) суммарное увеличение границ ПЗ как между группами, так и в динамике, в частности, суммарное ПЗ для худшего глаза выросло с 9430±211 до 9681±218°. У пациентов контрольной группы достоверной динамики не наблюдали (таблица).
Динамика анатомо-функциональных показателей органа зрения до и после комплекса нейроофтальмостимуляции при сосудистой ОН
| Показатель | Основная группа | Контрольная группа | |||||||
| до лечения | 1 нед | 12 нед | 24 нед | до лечения | 1 нед | 12 нед | 24 нед | ||
| ПЗ, град | лучший глаз | 10430±184 | 10305±169* | 10303±1841* | 10350±176* | 10430±168 | 10365±146 | 10343±163 | 10330±177 |
| худший глаз | 9430±211 | 9681±218* | 9551±197 | 9529±213 | 9380±231 | 9401±218 | 9390±191 | 9340±211 | |
| MS, дБ | лучший глаз | 19,1±4,1 | 19,0±3,8 | 19,0±4,0 | 18,9±3,7 | 18,9±3,8 | 18,8±3,6 | 19,0±4,2 | 18,3±3,0 |
| худший глаз | 10,2±3,0 | 13,1±2,9* | 13,5±2,7* | 12,3±3,2 | 10,0±3,1 | 10,1±2,4# | 9,5±2,9# | 9,3±3,5# | |
| MD, дБ | лучший глаз | 4,0±3,6 | 4,1±2,1 | 4,0±1,1 | 4,0±2,3 | 4,0±3,0 | 4,1±2,2 | 4,4±1,0# | 4,3±253# |
| худший глаз | 18,4±3,2 | 14,3±2,4* | 15,5±2,6* | 15,5±3,1* | 18,9±3,3 | 18,3±2,6# | 18,5±2,1# | 19,4±2,8# | |
| sLV, дБ | лучший глаз | 4,2±4,1 | 3,2±2,9* | 4,0±2,5 | 4,1±3,2 | 4,1±3,5 | 4,0±1,9# | 4,2±2,1 | 4,2±1,8 |
| худший глаз | 10,2±4,1 | 7,1±2,5* | 7,3±2,1* | 7,5±3,2* | 10,4±2,1 | 10,5±2,3# | 10,9±2,5# | 11,1±3,0# | |
| Avg RNFL, мкм | лучший глаз | 78,2±12,4 | 80,1±10,1 | 79,9±11,9 | 78,8±12,3 | 77,3±12,1 | 78,1±13,1 | 75,9±10,7 | 76,8±11,0 |
| худший глаз | 61,4±10,5 | 63,2±11,7* | 63,1±9,8* | 60,9±13,3 | 61,4±10,5 | 60,2±11,1# | 60,1±8,8# | 59,9±11,3 | |
| GCC, мкм | лучший | 65,3±18,3 | 65,1±15,2 | 66,2±17,2 | 65,7±14,7 | 64,3±17,1 | 64,1±14,2 | 62,2±15,1# | 61,7±12,4# |
| худший глаз | 53,1±14,1 | 60,6±13,5* | 57,5±14,3* | 55,6±15,4 | 52,1±13,0 | 52,6±13,5# | 51,5±11,3# | 51,6±10,3# | |
| GLV, % | лучший глаз | 17,2±4,1 | 16,0±5,0 | 16,4±5,4 | 16,9±6,5 | 18,2±3,0 | 18,0±4,0 | 19,0±4,2 | 19,9±3,5 |
| худший глаз | 18,4±3,8 | 16,3±6,1* | 16,7±4,9# | 17,0±5,8 | 18,4±3,8 | 18,3±4,1# | 18,7±3,7# | 20,0±3,9# | |
| FLV, % | лучший глаз | 32,5±6,3 | 30,3±7,1 | 30,9±6,1 | 31,3±5,9 | 31,6±5,4 | 30,7±7,7 | 31,9±5,0 | 32,0±4,8 |
| худший глаз | 49,3±5,9 | 44,1±8,3* | 45,2±5,8* | 46,1±6,0** | 48,3±3,8 | 48,1±7,1# | 49,0±5,8 | 49,1±5,2 | |
Примечание. * — p≤0,05; **— p≤0,01 при сравнении с показателями до лечения; # — p≤0,05 при сравнении с показателями основной группы.
Эффект увеличения границ ПЗ у пациентов основной группы сохранялся в течение всего периода наблюдения. При этом был замечен интересный феномен «обкрадывания» лучшего парного глаза, который заключался в том, что после стимуляции ПЗ лучшего глаза достоверно сужалось, затем постепенно восстанавливалось, но могло оставаться меньшим, чем до терапии.
При статической периметрии оценивали несколько показателей: MS — характеризует световую чувствительность сетчатки в целом; MD — характеризует относительное падение (возрастание) световой чувствительности; sLV — похож по содержанию на предыдущий, но более корректен при оценке локальных нарушений ПЗ. С учетом того, что в качестве положительного эффекта уже было получено суммарное расширение границ ПЗ, оценка локальной световой чувствительности имела большое значение. Показатели светочувствительности оказались более вариабельными. Общий показатель светочувствительности MS был исходно значительно снижен относительно референтных значений — до 10,2±3,0 дБ при норме 30—31 дБ (p≤0,001). У пациентов основной группы при анализе результатов через 1 нед после окончания лечения произошло достоверное его повышение для худшего глаза — до 13,1±2,9 дБ (p≤0,001), которое сохранялось во все сроки наблюдения. У пациентов контрольной группы достоверной динамики не отмечалось. Это изменение световой чувствительности соответствовало характеру изменения границ ПЗ. Показатели MD сохраняли подобную тенденцию изменений. С учетом того, что показатели MS и MD могли меняться от исследования к исследованию даже в лучшем глазу и в разных направлениях, их можно отнести к наиболее неустойчивым. Скорее всего, имеет значение субъективность методики исследования.
При проведении ОКТ определяли толщину слоя нервных волокон и толщину ганглиозного слоя, а также величину фокальных и глобальных потерь (см. таблицу, рисунок на цв. вклейке). Изменения толщины слоя нервных волокон были более вариабельны, чем показатели ПЗ. Как свидетельствуют данные таблицы, во все сроки после курса нейроофтальмореабилитации было отмечено значимое снижение глобальных потерь ганглиозного слоя и утолщение слоя нервных волокон сетчатки лучшего глаза и худшего глаза.
Оптическая когерентная томография пациента Б., 42 лет, с оптической нейропатией.
а — исходное состояние. ОКТ толщины ганглиозного слоя сетчатки (Avg. CCG). ПГ до и после лечения. Уменьшение глобальных потерь при практически неизменной толщине; б — ОКТ до и после курса нейроофтальмостимуляции. ЛГ. Снижение глобальных потерь CCG, увеличение толщины ганглиозного слоя сетчатки.
При оценке результатов у больных основной группы, получавших комплексную нейростимуляцию, терапевтическая эффективность через 1 нед после окончания лечения составила 94%, через 12 нед — у 88%, через 24 нед — у 83%, в то время как у больных контрольной группы по всем изучаемым показателям отмечалась лишь положительная тенденция, а терапевтическая эффективность не превышала 30—42%.
Вывод
Под влиянием разработанного нейростимулирующего комплекса у пациентов с ОН объективно повышается активность нервных клеток, приводящая к значимому увеличению границ ПЗ и световой чувствительности и уменьшению глобальных потерь ганглиозного комплекса сетчатки и ЗН, что позволяет рекомендовать этот метод для внедрения в клиническую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.