Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Влияние лазерной терапии на эндотелиальную дисфункцию у больных, оперированных по поводу ортогнатической патологии
Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2022;99(1): 28‑33
Прочитано: 1288 раз
Как цитировать:
Методы физиотерапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортогнатических операций научно обоснованы и имеют разноплановый многокомпонентный характер, но к настоящему времени нет четких методических рекомендаций по их применению, в том числе в отношении лазерной терапии [1—3]. Лазерное излучение позволяет без фармакологической нагрузки потенцировать иммунные, саногенные, сосудистые и противовоспалительные эффекты, что крайне важно, поскольку сосуды и особенно микрососуды, вовлекаясь в постстрессовый механизм послеоперационного периода, нуждаются в мягкой коррекции, что крайне важно для слизистой оболочки ротовой полости [4, 5]. В раннем послеоперационном периоде у пациентов после ортогнатических операций необходимо улучшить микроциркуляцию в тканях пародонта, повысить дренажную активность, устранить зоны локального воспаления и создать оптимальные условия для активизации регенерации поврежденных тканей [6, 7]. Исследования специалистов по данному вопросу демонстрируют факт неоднозначного влияния внешних факторов и преформированной среды на эндотелиальные структуры и рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что следует учитывать в геморегуляторных ответах послеоперационного периода [8, 9]. Последнее обусловлено тем, что развивающиеся в послеоперационном периоде сосудисто-скоростные процессы потенцируют гипоксию клеток и меняют соотношение плацентарного фактора роста (PLGF)/VEGF-гетеродимеров [10, 11], участвующих в формировании зон воспаления, пролиферации, миграции эндотелия и проницаемости сосудов в условиях меняющейся внешней среды и операционных стрессовых воздействий. Это и определило цель исследования.
Цель исследования — оптимизировать послеоперационную реабилитацию путем применения в раннем послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) разных длин волн для профилактики развития воспалительных осложнений.
Критерии включения: пациенты после ортогнатических операций. Критерии невключения: пациенты, не подписавшие документы об информированном добровольном согласии на проведение лазерного воздействия в раннем послеоперационном периоде. После стандартного клинико-диагностического обследования проведены хирургические вмешательства на пародонтальных тканях. У 74 (65,4%) больных выполнена остеотомия небного шва (SARPE) с установкой небного дистрактора, у 49 (34,6%) — билатеральная сагиттальная плоскостная остеотомия нижней челюсти с применением внутриротового доступа и постановкой зубных рядов в ортогнатическое положение. Затем выполнен остеосинтез титановыми минипластинами также с использованием внутриротового доступа.
Сразу после оперативного воздействия в первый день проводили лазерную терапию наряду с ограничением физических нагрузок, исключением слишком горячей/холодной пищи и обеспечением щадящим питанием. Ультразвуковую диагностику сосудов тканей пародонта осуществляли до и после лазерной терапии. Эффекты НИЛИ сравнивали при моновоздействии с длиной волны 904 и 635 нм и комбинированной методике [12]. Непосредственно после оперативного воздействия проводили лазерную терапию по разработанной схеме: комбинацию лазерного излучения (λ=635 нм) выполняли непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей и в зоне операции, лабильно, в сканирующей методике, 1,5 мин (мощность 5 Вт) и импульсную инфракрасную лазерную терапию (ИКЛТ); параметры — λ=904 нм, длительность светового импульса 100 с, мощность 15 Вт, 1500 Гц, накожно в проекционных зонах (четыре контрольные точки верхней и нижней челюстей) операции через кожу щеки контактно зонам воздействия, в стабильной методике (1,5 мин) с временным диапазоном между воздействием НИЛИ волн красного и инфракрасного спектра не выше 100 с (1,5 мин). Процедуры НИЛИ оперированным больным выполняли излучателем для полостного воздействия (коэффициент пропускания — 0,6 нм), излучателем для наружно-накожного проведения лазерной терапии (коэффициент пропускания — 0,45 нм). Курс лечения составил 10 процедур, ежедневно или через день. Оценку эффективности проводили на основе клинического анализа, жалоб больных, уровней VEGF и его рецепторов, сосудистых показателей микрокровотока.
Анализ полученных данных проводили в программах Microsoft Office Excel (2017), выполняли статистическую обработку SPSS (версия PASW Statistics, 2018). Использовали параметрические (метод линейной корреляции, критерий Стьюдента) и непараметрические методы (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену, непарный критерий Вилкоксона—Манна—Уитни и парный критерий Вилкоксона). Размер выборки определен — 113 пробандов (статистическая вероятность получения репрезентабельных данных на уровне 0,95%; p<0,05).
При клиническом осмотре после операции больные отмечали отечность тканей, онемение зубов нижней челюсти, нижней губы, кожи подбородка, болезненность при пальпации в проекционных зонах оперативного воздействия, нарушение чувствительности (гипостезия с участками анестезии, гиперестезия десен оперированной челюсти), а при механическом раздражении зубов — провоцирование болевых ощущений. В первый день после операции всем больным проводили противовоспалительную, обезболивающую, антибиотикотерапию и лазерную терапию.
Пациентам основной группы (ОГ; n=29 человек) проводили процедуры импульсным НИЛИ красного (λ=635 нм) и инфракрасного спектра (λ=904 нм) по наружной методике на проекционные зоны оперативного воздействия (по 2 мин на верхнюю и нижнюю челюсти излучение с каждой длиной волны последовательно). Сформированы 2 группы сравнения: первая (С1; n=31) — пациентам проводили воздействие только импульсным НИЛИ инфракрасного спектра (λ=904 нм) (4 зоны по 2 мин на зону, на верхнюю и нижнюю челюсти); вторая (С2; n=31) — пациентам применяли только импульсное НИЛИ красного спектра (λ=635 нм) (4 зоны по 2 мин на зону, на верхнюю и нижнюю челюсти). Всего на курс 10 ежедневных процедур, на 10-е сутки оценивали эффекты лазерной терапии в динамике. Контрольную группу (КГ; n=22) составили больные, получавшие только фармакологическое лечение в послеоперационном периоде [13].
Возраст пробандов (60 женщин и 53 мужчины) с зубочелюстными аномалиями, имеющих показания к ортогнатическим оперативным вмешательствам, составил 37,8±3,3 года (p<0,05). Оценка стоматологического статуса пациентов основана на выявлении клинических индексов воспаления (индекс гигиены ИГР-У — 2,7; индекс гингивита ПМА-PARMA — 57,2%, реографический индекс — 2,3), имевших количественные сдвиги по сравнению с физиологическими показателями нормы. Особое внимание обращено на снижение индекса эластичности сосудов — на 35,5±3,15% (p<0,01), повышение показателя тонуса сосудов на 40,5±3,5% (p=0,0001) и отклонение от нормы индекса периферического сопротивления на 45,5±4,2% (p<0,001), поскольку данная группа показателей отражает сосудистые и метаболические процессы в тканях пародонта [14].
После проведения лазерной терапии клинический эффект был более выражен у пациентов ОГ, получавших комбинированную лазерную терапию, что проявилось уменьшением болезненности после 3—4-й процедуры, восстановлением чувствительности у 83% пациентов по сравнению с 7% пациентов группы С2 и 35% пациентов группы С1 (p<0,01 для обоих показателей). У пациентов КГ полное восстановление чувствительности и отсутствие болевого синдрома отмечали на 10-й день фармакотерапии.
После операции у 75% пациентов в тканях пародонта выявлен смешанный гемодинамический тип микроциркуляции, наиболее близкий к застойному, который в 15% случаев характеризовался гиперемической реакцией. В динамике лазерной терапии с волнами разной длины получены результаты, анализ которых позволил выявить более высокую эффективность комбинированной лазерной терапии (излучение с волнами разной длины) в отношении воздействия на микроциркуляцию в тканях пародонта, что, по нашему предположению, должно нивелировать сосудисто-эндотелиальные сдвиги, лежащие в основе воспалительных осложнений оперативного вмешательства (табл. 1).
Таблица 1. Динамика микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов группы С1
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,1±0,38 | 9,2±0,26* # |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 290±9,9* ### |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,2±0,74 | 12,09±0,47* ## |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 109±1,82* ### |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,05 | 4,09±0,08* ### |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
После применения НИЛИ в красном спектре лазерного излучения наблюдали увеличение скорости капиллярного кровотока: прирост составил 11,2% в артериолярном отделе и 11,7% в венулярном отделе капилляров (p<0,01). Диаметр сосудов увеличился как за счет улучшения кровенаполнения капилляров, так и за счет улучшения эластичности сосудов. Индекс эластичности сосудов увеличился от 37,2±1,3 до 47,25±1,9, что отличалось от результатов применения НИЛИ в инфракрасном спектре: от 38,3±1,6 до 40,5±1,7 (p<0,01) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика микрокровотока в тканях пародонта у пациентов группы С2
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,5±0,37 | 10,6±0,26** # |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 425±10,9** ### |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,4±0,53 | 12,9±0,57* # |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 262±1,55*** ### |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,05 | 6,29±0,08** ## |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
После применения ИКЛТ наблюдали более выраженное увеличение скорости капиллярного кровотока: прирост составил 32,5% в артериолярном отделе и 62,3% в венулярном отделе капилляров (p<0,01). Диаметр сосудов повысился более существенно, чем после применения красного спектра лазерного излучения, что, возможно, связано с более глубоким проникновением в ткани НИЛИ инфракрасного спектра [15].
В ОГ получены следующие микроциркуляционные ответы (табл. 3). После воздействия НИЛИ разной длины волны получены эффекты, демонстрирующие увеличение скорости капиллярного микрокровотока: прирост составил 66,7% (p<0,05) в артериолярном отделе и 70,3% в венулярном отделе капилляров (p<0,01).
Таблица 3. Динамика микрокровотока в тканях пародонта после применения низкоинтенсивного лазерного излучения с разной длиной волны
| Параметры сосудов | Норма | До лечения | После лечения |
| Диаметр сосудов артериолярного отдела, мкм | 11,3±0,68 | 8,8±0,71 | 11,7±0,28* |
| Скорость капиллярного кровотока (артериолярный отдел), мкм/с | 1082±29,2 | 287±9,5 | 858±10,9*** ## |
| Диаметр сосудов венулярного отдела, мкм | 14,4±0,84 | 10,1±0,54 | 14,0±0,55** |
| Скорость капиллярного кровотока (венулярный отдел), мкм/с | 412±5,2 | 96,3±1,09 | 324±1,87*** # |
| Плотность капиллярной сети в 1 мм2 | 8,0±0,18 | 3,80±0,08 | 7,42±0,18*** # |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01).
Диаметр сосудов после воздействия НИЛИ с волнами разной длины повысился на 26,9% по сравнению с лазерной терапией красного спектра — на 13,0% и ИКЛТ — на 7,2% (p<0,01 для обоих показателей), что сопровождалось более значимым купированием болевого синдрома в первые дни проведения лазерной терапии и устранением сосудисто-эндотелиальных дисфункций (табл. 4).
Таблица 4. Показатели содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и рецепторов VEGF в динамике применения низкоинтенсивного лазерного излучения
| Показатели | С1 до лечения | С1 после лечения | С2 до лечения | С2 после лечения | ОГ до лечения | ОГ после лечения | Норма |
| VEGF-А, пг/мл | 189,00 | 190,80 ### | 226,00 | 240,80* ## | 190,50 | 289,70*** # | 298,10 |
| VEGF-R1, нг/мл | 0,29 | 0,30* ## | 0,17 | 0,31** ## | 0,26 | 0,40*** | 0,43 |
| VEGF-R2, нг/мл | 24,65 | 25,71* ## | 23,96 | 25,92** ## | 22,64 | 28,93*** # | 30,23 |
| VEGF-A/VEGF-R1, усл. ед | 0,68 | 0,78* ### | 0,59 | 1,02** ## | 0,57 | 1,25*** # | 1,56 |
| VEGF-A/VEGF-R2, усл. ед. | 0,005 | 0,009* ## | 0,005 | 0,010* ## | 0,005 | 0,019*** | 0,019—0,020 |
Примечание. p — статистическая значимость различий до и после лечения в группе (* — p<0,05, ** — p<0,01; *** — p<0,001); # — статистическая значимость различий между показателями нормы и значениями после лазерной терапии в группе (# — p <0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001).
Синергизм красного и инфракрасного спектра лазерного излучения создает оптимальные условия для активации регенераторных процессов в тканях пародонта, что позволяет ускорить заживление в зоне операционной раны, улучшить микроциркуляцию и устранить сосудисто-эндотелиальные сдвиги, провоцирующие развитие воспалительных осложнений. После применения НИЛИ разных длин волн регистрировали статистически значимую коррекцию исходных показателей VEGF и рецепторов VEGF, что проявилось повышением уровней рецепторов VEGF-R2 (нг/мл) и VEGF-R1.
Развивающиеся после операции сосудистые нарушения (вазоконстрикция сосудов, стаз и застойные изменения, повышенный тонус сосудов) затрудняют прохождение необходимого объема крови, вызывают отечность тканей и сосудисто-эндотелиальные дисфункции, повышающие риск развития воспалительных реакций в пародонтальных тканях [15]. Установлено, что комбинированная методика НИЛИ оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию тканей пародонта и создает условия для оптимальной регенерации в зоне операционной раны. В связи с этим можно утверждать, что лазерная терапия, при которой применяют излучение разных длин волн, оказывает статистически значимое корригирующее влияние на сосудистые нарушения в тканях зубоальвеолярного аппарата у пациентов после ортогнатических операций.
1. При проведении ортогнатических операций у значительной доли пациентов с зубочелюстными аномалиями возникает высокий риск развития воспалительных осложнений в связи с наличием в дооперационном периоде микрососудистых расстройств и сосудисто-эндотелиальных сдвигов в тканях пародонта, которые не всегда могут быть устранены фармакологическими препаратами.
2. С целью профилактики развития воспалительных осложнений после ортогнатических операций в первый день после их проведения целесообразно включать в лечебные мероприятия комбинацию лазерного излучения разных длин волн для улучшения микрососудистых и сосудисто-эндотелиальных функций тканей пародонта.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам лаборатории и кафедры, которые принимали участие в экспериментальной и научной работе.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Г. Куликова; сбор и обработка материала — З.Г. Жилоков; статистическая обработка данных — А.С. Ткаченко; написание текста, редактирование — Н.Г. Куликова, Т.В. Кончугова, С.В. Москвин.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare that there is no conflict of interest.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
