Немедикаментозные технологии в ранней реабилитации больных после геморроидэктомии

Геморрой занимает первое место по частоте обращения к проктологу среди всех колопроктологических заболеваний. Его распространенность составляет 130—145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41% [1]. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин.

Геморрой — это заболевание аноректальной области, связанное с патологическим увеличением геморроидальных узлов, основными проявлениями которого являются ректальные кровотечения, выпадение и частое воспаление — тромбоз геморроидальных узлов. Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов оперативного лечения при геморрое [1—4]. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может быть выполнена при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества перед другими. В то же время после геморроидэктомии необходим длительный период реабилитации, сохраняются длительные сроки нетрудоспособности — от 2 недель — и отмечается достаточно высокая частота развития осложнений, практически не встречающихся после применения других методов, что в целом ведет в том числе к определенным экономическим потерям [1—6].

Эти негативные моменты в классическом подходе к лечению геморроя привели к развитию малоинвазивных (как правило, амбулаторных) методов: инфракрасная фотокоагуляция, склерозирующая терапия, электрокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, криодеструкция геморроидальных узлов, лазерная коагуляция, однако это не позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений. В связи с этим актуальной проблемой современной колопроктологии и физиотерапии остается разработка новых подходов к реабилитации больных после оперативного вмешательства, направленной на быстрое восстановление и профилактику осложнений [7, 8].

Цель исследования — изучить эффективность применения комплексной программы послеоперационной реабилитации, включающей озонотерапию, лазерную терапию, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию у пациентов после геморроидэктомии.

Исследование проведено в Центре амбулаторной проктологии хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина города Ростов-на-Дону».

В исследование включены 90 пациентов с хроническим геморроем III стадии с выраженными наружными узлами (код по МКБ-10: К64.2) в возрасте от 20 до 65 дет (средний возраст — 41,4±2,1 года). Всем пациентам проведена геморроидэктомия по Миллиган—Моргану с использованием ультразвукового скальпеля одним и тем же врачом-колопроктологом для исключения влияния личностного фактора. Больные методом случайной выборки разделены на две группы. Пациентам основной группы (n=45) со 2-го дня после оперативного вмешательства проводили программу реабилитации, включавшую внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию. Пациентам контрольной группы (n=45) в раннем послеоперационном периоде проводили стандартный лечебный комплекс, который служил фоном в основной группе и включал обезболивающие препараты, для местного применения антибактериальные мази (Левомеколь и др.) и ректальные свечи (Релиф Про и др.). В основной группе (n=45) мужчин было 23 (51,1%), женщин — 22 (48,9%); в контрольной группе (n=45) мужчин —25 (55,5%), женщин — 20 (44,5%). Возраст больных основной группы колебался от 20 до 60 лет, в среднем составив 39,5±1,8 года. Возраст пациентов контрольной группы варьировал от 20 до 65 лет, в среднем — 42,6±2,1 года. Пациенты основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, полу, тяжести основного заболевания, стадии геморроя, сопутствующей патологии, проведенным хирургическим вмешательствам и статистически значимо (p>0,05) не различались. Принципиально соблюдалось правило «исходного фона» (отсутствие исходных различий в сравниваемых группах) для проведения сравнительного анализа. Длительность наблюдения больных основной и контрольной групп составила 12 мес.

Все пациенты при обращении за медицинской помощью в клинику подписывали информированное добровольное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций, а также указывали анкетные данные.

В процессе сбора анамнеза заболевания и жизни выясняли факторы риска, причины возникновения заболевания и поздней диагностики, характер выявленной патологии, экстраректальную патологию, а также жалобы и клинические проявления заболевания. Протоколы сбора жалоб, анамнеза жизни и заболевания, лабораторного и инструментального обследования в дооперационном и послеоперационном периодах, малоинвазивного хирургического лечения были одинаковыми в обеих группах. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.

Для определения эффективности проводимого лечения оценивали следующие параметры:

— общее состояние пациента;

— выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — 5-балльной шкале оценки боли в анусе, где 0 — нет боли; 1 — дискомфорт в анусе; 2 — боль слабая, применение аналгетиков не требуется; 3 — боль умеренная, купируется применением ненаркотических аналгетиков; 4 — боль сильная, купируется лишь наркотическими препаратами; 5 баллов — боль очень сильная, купируется сочетанным применением ненаркотических аналгетиков и наркотических препаратов;

— клинические проявления геморроя (прекращение зуда, болей при акте дефекации, уменьшение или прекращение кровотечения, прекращение выпадения и исчезновение геморроидальных узлов);

— качество жизни по шкале SF-36;

— отдаленное качество жизни (более 12 мес) по анкете И.Ю. Алимжановой и Ю.М. Шептунова [9], разработанной для оценки качества жизни после геморроидэктомии по 5 пунктам, каждый из которых отражает различные проявления анатомо-физиологических нарушений, возникающих после операций на прямой кишке; подпункты а)—в) отражают степень возникающих нарушений; подпункт г), в каждом из пунктов обозначенный как «другой ответ», позволял получать от оперированных пациентов дополнительную информацию, не учтенную в данной анкете. При этом количество указываемых подпунктов г) косвенно характеризовало психоэмоциональный портрет опрошенных больных и позволяло производить коррекцию субъективной оценки качества жизни пациентов.

Точки контроля эффективности проводимого лечения:

— визит 0 (до начала лечения);

— визит 1 (спустя 7 дней);

— визит 2 (спустя 14 дней от начала лечения);

— визит 3 (через 28—30 дней от начала лечения в отсутствие клинического улучшения ко 2-му визиту).

При оценке результатов лечения обращали внимание на наличие интраоперационных и послеоперационных осложнений, необходимость приема после операции ненаркотических аналгетиков.

С целью оценки выраженности воспалительных процессов в параректальной клетчатке, скорости формирования рубцовых тканей (стадии рубцевания) применяли ультразвуковую соноэластометрию.

Реабилитационная программа включала: внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию.

Применение в клинической практике комплекса, состоящего из 4 методов послеоперационной реабилитации, обусловлено необходимостью интегрального воздействия на процессы заживления послеоперационных ран у пациентов после геморроидэктомий за счет общего влияния на организм внутривенной озонотерапии и локального — лазеротерапии, ректо-тибиальной миостимуляции и биофидбэк-терапии и базируется на основных механизмах действия каждого из факторов на главные звенья патогенеза.

Так, озонотерапия применена для улучшения кислородтранспортной функции крови, обеспечения полноценной оксигенации ишемизированных тканей и получения антигипоксического, детоксикационного, противовоспалительного эффектов, а также для активации метаболизма и повышения антиоксидантной защиты организма.

Биофидбэк-терапия и тибиальная нейромодуляция наружного сфинктера и мышц тазового дна являются основными методами лечения расстройств моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и анальной инконтиненции. Ректо-тибиальная миостимуляция мышц тазового дна заставляет работать сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки через центральные механизмы, так как на уровне крестца корешки содержат периферические нервы, участвующие в сенсорной и моторной иннервации тазового дна, мочевого пузыря и прямой кишки.

Трансректальная лазеротерапия назначена с целью оказания противовоспалительного, противоотечного и болеутоляющего действия, укрепления местного иммунитета, активации местного кровообращения и обменных процессов. Ректальный метод подведения излучения позволяет максимально приблизиться к воспаленному участку, а, значит, получить максимальный эффект устранения тканевых и внутриклеточных нарушений, обусловленных течением воспалительного процесса.

Внутривенную озонотерапию проводили озонированным раствором Натрия хлорида (Sodium chloride) 0,9% с применением медицинского озонатора «ТЕОЗОН» (Гос. реестр медицинских изделий, рег. удостоверение №ФСР 2010/07979. Сертификат соответствия N РОСС RU.АЯ74.В34123), который адаптирован для работы с медицинским концентратором кислорода марки NewLife («AirSep», США) с избыточным выходным давлением 138 кПа (1,38 атм). Стерильный раствор Натрия хлорида в количестве 200—400 мл предварительно озонировали, пропуская через него озонокислородную смесь до достижения концентрации 5 мкг/мл, после чего вводили внутривенно пациенту со скоростью до 70 капель в минуту в течение 5—10 минут с последующим возрастанием до 3—5 мл в минуту, на курс 5 ежедневных процедур.

Для ректо-тибиальной миостимуляции мышц тазового дна нами использовался современный высокотехнологичный цифровой портативный низкочастотный электростимулятор BioBravo (БиоБраво) («MTR Plus Vertriebs GmbH», Германия), который хорошо зарекомендовал себя при терапии боли, мышечной несостоятельности, а также в лечении нарушения функции анального сфинктера (фекальное недержание) и запоров. Нами использована одна из фиксированных программ, предназначенная для терапии запоров, на курс 5 ежедневных процедур.

Для проведения лазерной терапии ректально использовали ректально-вагинальную насадку, облучение красным лазером с длиной волны 0,8 мкм, в непрерывном режиме (режим №4), мощность на выходе излучателя — 5 мВт, от аппарата «АЛП-01 «Латон» (ООО «НПП ВОЛО», Россия), продолжительность процедуры 10 минут, на курс 5 ежедневных процедур. Процедура ректальной лазеротерапии используется в колопроктологии в раннем послеоперационном периоде именно для уменьшения интенсивности болевых ощущений в анальном канале. Насадка имеет малый диаметр со сферической линзой на конце, что позволяло не только осуществить безболезненное введение насадки в анальный канал и прямую кишку, но и обеспечить равномерное лазерное воздействие на ткани большей площади.

Биофидбэк-терапию проводили для восстановления правильной работы мышц тазового дна и совершенствования имеющихся физиологических навыков с помощью перинеометра Peritron 9600 («Laborie», Австралия) со встроенной функцией биологической обратной связи (БОС) — обучение пациента расслаблению или сокращению мышц анального сфинктера тазового дна, на курс 10 ежедневных процедур.

В данном исследовании выполняли 5 ежедневных процедур, что является минимально достаточным для получения клинического эффекта в связи с потенцированием эффектов каждого применяемого фактора при комплексном их использовании. Кроме того, это связано с требованиями современных социально-экономических моделей функционирования Центров амбулаторной проктологии и тенденцией к минимализации и экономической эффективности.

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 10.0, рекомендованной для медико-биологических исследований. Для сравнения значений модуля Юнга в группах использовали U-критерии Манна—Уитни, для множественных сравнений — критерии Фридмана. Результаты статистического анализа считали значимыми при p≤0,05.

Оценка ранних послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде (до 2 недель) у пациентов основной группы ректальные кровотечения не отмечены, у нескольких пациентов контрольной группы на 6—8-й день появились ректальные кровотечения, в 1 случае потребовалось наложение гемостатического шва с применением седации и в 3 случаях кровотечение удалось остановить консервативно. Рефлекторная задержка мочеиспускания отмечена у 3 (6,7%) пациентов основной группы и у 7 (15,6%) контрольной группы. Нагноений послеоперационных ран не было.

Оценка интенсивности послеоперационной боли. Проведенный анализ анкет с использованием 5-балльной ВАШ показал, что до операции 35 (77,8%) пациентов основной группы и 34 (75,5%) пациента контрольной группы не отмечали болевых ощущений в области анального канала, а у остальных — у 10 (22,2%) пациентов основной группы и у 11 (24,5%) пациентов контрольной группы — были умеренные и сильные болевые ощущения в области анального канала.

В первый день после выполненной геморроидэктомии очень сильная боль (5 баллов по ВАШ) отмечалась у 38 (84,4%) пациентов основной группы и у 39 (86,6%) контрольной группы, у остальных 7 (15,6%) больных основной группы и 6 (13,3%) пациентов контрольной группы оценка интенсивности боли составила 3—4 балла. При первой дефекации (на 3—5-е сутки после оперативного вмешательства) выявлены статистически значимые различия в выраженности болевого синдрома у больных, получавших немедикаментозный реабилитационный или стандартный комплекс лечебных мероприятий. Так, очень сильная боль (5 баллов) отмечена лишь у 6 (13,3%) пациентов основной группы (p<0,001) по сравнению с 37 (82,2%) пациентами контрольной группы, средняя выраженность боли (3—4 балла) наблюдалась у 14 (31,1%) больных основной группы и лишь у 4 (8,8%) больных контрольной группы (p<0,001), умеренную боль (1—2 балла) испытывали 29 (64,4%) пациентов основной группы и только 2 (4,4%) пациента контрольной группы (p<0,001), что свидетельствует о выраженном аналгетическом эффекте реабилитационного комплекса. Это подтверждалось и тем, что применение аналгетиков при первой дефекации потребовалось только пациентам контрольной группы.

Дальнейшее распределение выраженности болевого синдрома по группам наблюдения в различные сроки послеоперационного периода показано в таблице. Как свидетельствуют данные таблицы, болевой синдром статистически значимо менее выражен у пациентов основной группы, кроме того, отмечалось более динамичное его снижение во все периоды наблюдения после оперативного вмешательства. Пациентам контрольной группы для купирования болевого синдрома в 68,9% случаев в первые дни после оперативного вмешательства назначались обезболивающие препараты (аналгетики, а при сильных болях — наркотические). Более выраженные болевые ощущения на всем протяжении наблюдения объясняются развитием у больных дизурических расстройств, гипертонуса сфинктера анального канала и более длительного воспалительного процесса, который у 11,1% привел к рубцовым стриктурам анального канала и у 4,4% к развитию параректальных свищей, что согласуется с данными российских ученых и международных публикаций.

Уровень болевого синдрома в различные сроки послеоперационного периода по группам наблюдения

Примечание. p — сравнение с показателями основной группы; * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Сроки пребывания пациентов в стационаре и длительность послеоперационной нетрудоспособности. При изучении длительности пребывания пациентов в стационаре и длительности послеоперационной нетрудоспособности выявлено, что в группах наблюдения сроки пребывания в стационаре существенно не различались: у пациентов основной группы они составили 6,9±0,4 койко-дня, а у пациентов контрольной группы — 7,1±0,5 койко-дня. При этом отмечены существенные статистически значимые различия в длительности послеоперационной нетрудоспособности: у пациентов основной группы— 12,9±2,4 дня по сравнению с 24,1±2,3 дня у пациентов контрольной группы (p<0,001).

Сравнительная оценка качества жизни в раннем и отдаленном послеоперационных периодах по шкале SF-36. Анализ оценки качества жизни как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде по шкале SF-36 показал существенную разницу между группами по физическому компоненту здоровья, в частности, в раннем послеоперационном периоде по интенсивности боли: у пациентов основной группы — 93,9±20,7 балла по сравнению с 52,1±23,3 балла у пациентов контрольной группы (p<0,05); по психологическому компоненту: у пациентов основной группы — 69,2±17,8 балла и у пациентов контрольной группы — 60,1±24,9 (p<0,05), подобная динамика отмечалась и при изучении показателей шкалы в позднем послеоперационном периоде (через 6 мес), что свидетельствует о более высоком качестве жизни у пациентов основной группы, которым со 2-го дня после оперативного вмешательства проводилась программа реабилитации, включавшая внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию.

Оценка отдаленного качества жизни по анкете И.Ю. Алимжановой и Ю.М. Шептунова. Хорошие результаты отмечены у 43 (95,6%) пациентов основной группы и лишь у 2 (4,4%) больных сформировалась стриктура анального канала, в то же время хорошие результаты отмечены у 38 (84,58%) пациентов контрольной группы, у 5 (11,1%) больных сформировались рубцовые стриктуры анального канала и у 2 (4,4%) больных параректальные свищи, что привело к развитию у 3 (42,9%) из них стойкого болевого синдрома. Таким образом, применение программы реабилитации в раннем послеоперационном периоде после геморроидэктомии способствует профилактике развития послеоперационных осложнений.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической ценности применения реабилитационного комплекса, включающего внутривенную озонотерапию, лазерную терапию ректально, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию, в раннем послеоперационном периоде после геморроидэктомии. Установлено, что применение комплексной программы реабилитации позволило снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, значительно уменьшить средние сроки заживления послеоперационных ран за счет ускорения формирования полноценного рубца (по данным ультразвуковой соноэластометрии), улучшить качество жизни пациентов, уменьшить длительность их пребывания в стационаре и сократить сроки восстановления трудоспособности.

Применение комплексной программы реабилитации, включающей озонотерапию, лазерную терапию, ректо-тибиальную миостимуляцию и биофидбэк-терапию, в раннем послеоперационном периоде после геморроидэктомии способствует значительному снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома, профилактике ранних послеоперационных осложнений, уменьшению средних сроков заживления послеоперационных ран за счет ускорения формирования полноценного рубца, улучшению качества жизни пациентов, уменьшению длительности их пребывания в стационаре и сокращению сроков восстановления трудоспособности, а также профилактике развития послеоперационных осложнений в поздние сроки после оперативного вмешательства, что позволяет рекомендовать разработанную программу для широкого применения в клинической практике.

Участие авторов: концепция и дизайн — К.В. Котенко; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — С.А. Ковалев; редактирование — К.В. Котенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.