Оказание стоматологической помощи в санаторно-курортных условиях

Одной из отличительных особенностей стоматологических заболеваний является их высокая распространенность среди населения. Стоматологическое лечение пациентов в подавляющем большинстве случаев проходит в амбулаторных условиях, а в зависимости от тяжести клинической картины — в условиях стационара. За последние десятилетия накопилась небольшая и вместе с тем убедительная доказательная база, свидетельствующая об эффективности оказания стоматологической помощи пациентам в санаторно-курортных (СК) условиях. Кроме положительного местного воздействия на стоматологические заболевания, комплексное СК-лечение повышает общую неспецифическую резистентность организма, способствует гипосенсибилизации [1]. Эти процессы важны на этапах реабилитации пациентов с разной стоматологической патологией. Одним из ограничений активного изучения вопросов стоматологического лечения и реабилитации пациентов на СК-этапе является отсутствие развитой инфраструктуры медико-социального назначения.

Цель настоящего обзора — освещение вопросов СК-этапа реабилитации пациентов с разными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО) для дальнейшего рассмотрения возможности более широкого внедрения методов СК-лечения в стоматологическую практику.

Проанализированы русскоязычные источники литературы (elibrary.ru) и англоязычные источники литературы (pubmed.org; cochrane.org) без указания сроков давности поиска. Ключевыми словами являлись: СК-лечение, бальнеотерапия, пелоидтерапия, физиотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, а также в сочетании с фразами: стоматологические заболевания, заболевания челюстно-лицевой области, заболевания пародонта, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, послеоперационная реабилитация; balneotherapy, mud therapy, peloid therapy, spa therapy, physiotherapy. Были выявлены 21 русскоязычная и 3 англоязычных полнотекстовых публикации. Дублирующие статьи в количестве 3 были исключены из дальнейшего анализа. При наличии нескольких публикаций одних и тех же авторов на сходную тематику предпочтение отдавалось последней по времени публикации.

Всего была проанализирована 21 статья, в том числе 10 посвящены заболеваниям пародонта, 5 — патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), 6 — реабилитации в постоперационном периоде после оперативных вмешательств на ЧЛО. Отобраны 17 оригинальных исследований, в которых участвовали 3855 пациентов. Большинство исследований (47,62%) имели уровень доказательности C, поскольку не содержали информации о группе сравнения или о рандомизации.

Воспалительные заболевания тканей пародонта имеют высокую распространенность среди населения и являются одной из важных проблем современной стоматологии [2—4]. Они часто встречаются у пациентов с сопутствующей патологией. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения заболеваний пародонта, поэтому продолжается поиск новых методов, способных поддерживать ткани пародонта в здоровом состоянии. Для этих целей эффективно применяют терапевтические и хирургические методы лечения в амбулаторных условиях. В комплексном лечении пародонтита изучено позитивное влияние гидротерапии, пелоидотерапии, физиотерапевтических методов (таблица).

Суммарные данные литературы о лечении стоматологических заболеваний в условиях санатория

Примечание. Во всех упомянутых исследованиях побочных эффектов отмечено не было.

В систематическом обзоре Кокрановского сообщества утверждается, что для увеличения степени доказательности рекомендаций по бальнеотерапии при ревматоидном артрите требуется проведение рандомизированных исследований [5].

В австрийском рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании доказано положительное влияние термобальнеотерапии на ремоделирование костной ткани, что может быть экстраполировано на лечение заболеваний пародонта [6].

Основываясь на данных нескольких метаанализов и систематического обзора, можно говорить о доказанной эффективности (уровень доказательности A) применения пелоидотерапии в лечении заболеваний суставов [7, 8]. Согласно результатам этих исследований, грязелечение может эффективно облегчать боль суставов при остеоартите, однако нельзя однозначно говорить о влиянии на восстановление функции суставов [9].

Перспективным является использование природных факторов при лечении хронического пародонтита, в частности, бальнеотерапии минеральными водами. При включении в комплексную терапию хронического генерализованного пародонтита разной степени тяжести у больных сахарным диабетом 2-го типа курса бальнеотерапии сероводородной минеральной водой курорта «Ключи» в виде орошений тканей полости рта и пародонта у пациентов наблюдалось снижение обсемененности зубодесневых карманов, качественно улучшался процесс дифференцировки клеток эпителия и гемодинамика в тканях пародонта (уровень доказательности B) [10].

Бальнеотерапия термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами курорта «Белокуриха» в комплексном лечении хронического пародонтита улучшает клинические и индексные показатели состояния тканей пародонта (уровень доказательности B) [11].

В рандомизированном сравнительном исследовании реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести показана высокая эффективность применения лазерофореза с кальганатом, гидромассажа десен с хлоридной натриевой минеральной водой и аппликаций иловой грязи (уровень доказательности C) [12].

В другом клиническом исследовании с участием детей с ювенильным ревматоидным артритом указывается, что применение рапы Сакского озера на СК-этапе позволяет сократить сроки лечения хронического катарального гингивита (уровень доказательности C) [13].

В результате клинических исследований с участием подростков с хроническим генерализованным пародонтитом выявлено, что терапевтический комплекс лечения, включавший биорезонансную стимуляцию, позволяет в ближайшие сроки устранить клинические проявления заболевания (уровень доказательности C) [14].

В результате исследования по типу «случай—контроль» показано, что использование эфирных масел чайного дерева и шалфея при лечении хронического катарального гингивита позволяет повысить качество лечения, что характеризуется более быстрым снижением кровоточивости десны и устранением галитоза (уровень доказательности C) [15].

Также следует подчеркнуть положительное влияние природных курортных факторов на адаптационные возможности организма, находящегося в течение длительного времени в неблагоприятных экологических условиях.

Неразработанными в этом отношении являются вопросы профилактики и лечения стоматологической патологии детей, проживающих в зоне Чернобыльского следа, в том числе и во время нахождения их на СК-лечении. Анализ стоматологической заболеваемости выявил более высокую распространенность этой патологии у данной группы детей. Предложена методика лечения, основанная на применении электроактивированных водных растворов, позволившая повысить эффективность лечения при сокращении его стоимости [16].

Несомненным положительным фактором во включении СК-лечения в этапы реабилитации пациентов с разными стоматологическими заболеваниями является возможность коррекции общесоматической патологии, оказывающей влияние на состояние полости рта. Многократно доказана связь между выраженностью клинической картины пародонтита и заболеваниями поджелудочной железы. Исследования показали высокую эффективность комплексной бальнеопелоидотерапии в СК-условиях у детей с заболеваниями поджелудочной железы и пародонта [17].

В рандомизированном клиническом исследовании изучено влияние СК-лечения на состояние гигиены полости рта при генерализованном хроническом катаральном гингивите у детей с бронхиальной астмой. Выявлено, что распространенность заболеваний пародонта у данного контингента чрезвычайно высока [18, 19]. Этот факт связывают с единым иммунно-воспалительным характером возникновения заболевания, затрагивающего полость рта и дыхательные пути. Исследование показало, что комплексный метод лечения с применением биорезонансной вибростимуляции и препарата сульфидной иловой грязи «Биоль» оказывает выраженное противовоспалительное действие на ткани пародонта [20].

Проявления пародонтита разной степени тяжести встречаются часто у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. На основании клинического исследования проведена оценка влияния гипохлорита натрия на клинические показатели и гистологическую картину тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести на фоне СК-лечения. Доказано повышение эффективности лечения с применением инстилляций гипохлорита натрия и традиционных методик аппликаций грязи и водолечения в СК-условиях [21].

Следует также взглянуть на эту тему с другой стороны. Стоматологическая помощь в СК-условиях является неотъемлемой частью курса реабилитации при множестве заболеваний. Необходимо упомянуть о профилактике и лечении стоматологических заболеваний у работников вредных и опасных производств в условиях санаториев и курортов, стоматологическое обслуживание которых остается актуальным направлением отечественной медицины. У данной группы выявляется невысокая мотивация к сохранению стоматологического здоровья, при этом установлена прямая зависимость интенсивности стоматологических заболеваний от вредных условий труда [22].

В ряде исследований изучен стоматологический статус работников с опасными условиями труда при поступлении в санатории, установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса и заболеваний пародонта. Большинству работников с опасными условиями труда перед направлением на СК-лечение не проводится стоматологическое лечение, что обусловливает в дальнейшем высокую потребность в лечении кариеса и заболеваний пародонта в СК- условиях [23, 24]. Выявлено, что наиболее рациональным путем организации профилактики и лечения стоматологических заболеваний в ведомственных учреждениях является проведение санации полости рта в условиях стоматологической поликлиники, а профилактических мероприятий с использованием природных и физиотерапевтических факторов — в СК-условиях [23, 25].

Во время прохождения СК-лечения пациентам с заболеваниями СОПР может быть показан ряд физиотерапевтических процедур. Основным противопоказанием может служить подозрение на наличие новообразований в ЧЛО, склонность к кровотечениям, системные заболевания кожи и др. Для лечения поражений СОПР с успехом применяются: лазерная терапия, магнитно-лазерная терапия, дарсонвализация, фотодинамическая терапия, озонотерапия [26—29]. Однако не найдено исследований, касающихся проведения лечебных мероприятий с курсом физиотерапии по поводу заболеваний СОПР в СК-условиях.

Применение методов физиотерапевтического лечения в СК-условиях имеет важное значение в реабилитации пациентов с патологиями ВНЧС. Комплексное лечение фитоаппликациями различных травяных сборов в сочетании с магнитотерапией обладает выраженной эффективностью в отношении остеоартрита суставов разных локализаций (уровень доказательности C) [30].

В исследовании, включавшем процедуры сухих солевых ванн у больных с остеоартритом в условиях санатория «Танып», доказано, что этот метод бальнеотерапии оказывает противовоспалительное, обезболивающее воздействие [31].

Показано, что СК-лечение с использованием лечебных грязей санатория «Красноусольск» у пациентов с ревматоидным артритом способствует регуляции иммунологических нарушений при значимом снижении выраженности клинических проявлений заболевания [32]. Следует предположить, что возможно применение этих методов в СК-условиях также при патологии ВНЧС.

Существуют доказательства (уровень убедительности A и B) эффективности применения магнитотерапии у пациентов с заболеваниями суставов, в том числе ВНЧС. Результаты ряда исследований продемонстрировали влияние магнитотерапии на уменьшение болевого синдрома и улучшение активности в суставах [33—39].

Эффективность метода бальнеотерапии доказана у пациентов после оперативных вмешательств в полости рта. Авторы обширного клинического исследования подчеркивают перспективность дополнения медикаментозных схем коррекции водно-солевого дисбаланса у пациентов в послеоперационном периоде включением бальнеопроцедур, которые способствовали в сочетании с другими природными лечебными и преформированными физическими факторами нормализации биохимических показателей у пациентов [40].

Совместное применение бальнеотерапии и пелоидотерапии (уровень доказательности B) влияет на снижение кортизола, что может быть использовано в реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями разных органов и в послеоперационном периоде [41].

Имеются доказательства (уровень убедительности A) эффективности применения магнитотерапии в раннем послеоперационном периоде или у пациентов с хирургическими инфекциями и травмами [42—44].

Примером использования методов физиотерапии в стоматологической практике может служить применение УВЧ-, лазеро- и магнитотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями и травматическими повреждениями ЧЛО в рандомизированном клиническом исследовании (уровень доказательности C) [45, 46].

Описана методика СК-лечения пациентов, перенесших парез лицевого нерва, с применением восстановительного комплекса с включением аппликаций моллакаринской грязи, что, по данным электромиографии, способствует восстановлению нарушенных двигательных функций [47].

Важным направлением в оказании помощи в СК-условиях является лечение врожденных аномалий и деформаций ЧЛО у детей. Комплексная реабилитация может быть более полноценной при объединении возможностей хирургического лечения с включением природных лечебных и преформированных физических факторов СК-этапа. На основании практического исследования оценка результатов послеоперационной реабилитации детей с врожденной патологией лица в амбулаторных и СК-условиях выявила достоверные преимущества СК-этапа восстановительного лечения. Общая эффективность реабилитационных мероприятий на курорте составила 94,3% по сравнению с 65,4% в группе детей, находившихся на амбулаторном лечении. Курортные факторы при этом играют ведущую роль, оказывая выраженное активизирующее влияние на компенсаторно-восстановительные процессы и адаптацию органов к новым условиям, сложившимся после оперативных вмешательств [48].

В настоящее время физиотерапия используется в лечении разных заболеваний, в том числе ЧЛО. Ее применение, как правило, приводит к достижению наилучших результатов в более короткие сроки, способствует снижению риска развития осложнений. Использование физиотерапевтических методов целесообразно в условиях санаториев, в которых возможно проведение полноценного курса физиотерапевтического лечения в соответствии с имеющимися заболеваниями.

По данным литературы, при заболеваниях пародонта (К05.3 хроническом пародонтите, К05.4 пародонтозе, К05.5, К05.6 и других неуточненных заболеваниях пародонта) рекомендуется применять: дарсонвализацию, ультрафонофорез, УФ-облучение, электрофорез, лазерное излучение низкой интенсивности, УВЧ-терапию, флюктуоризацию, постоянное и переменное магнитное поле, плазменный поток аргона (ППА). Для коррекции состояния полости рта при разных формах гингивита целесообразно применение методов гидротерапии, электрофореза, УФ-облучения, ультрафонофореза, дарсонвализации (при К05.11 хроническом гиперпластическом гингивите); гидротерапии, УФ-облучения, УВЧ-терапии, аэрозоль-терапии, лазерного излучения низкой интенсивности и озонотерапии (при К05.12 хроническом язвенном гингивите).

СК-лечение показано пациентам с травмами ЧЛО. Пациентам с челюстно-лицевой травмой подбирается специализированная диета (стол), с ними проводят занятия лечебной физкультурой, дыхательной и гигиенической гимнастикой, а также ряд физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, УВЧ-терапия, гидротерапия).

Таким образом, лечение пациентов с заболеваниями ЧЛО в СК-условиях является перспективным направлением развития стоматологической практики. Имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности применения природных лечебных и преформированных физических факторов в реабилитации пациентов с различной стоматологической патологией. Однако требуется дальнейшая разработка данной тематики в направлении проведения качественных рандомизированных клинических исследований и формирования клинических рекомендаций по применению различных методик при стоматологических заболеваниях, что может быть реализовано в широкой гамме климато-географических условий на территории Российской Федерации.

Участие авторов: Все авторы внесли существенный равный вклад в проведение исследования и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.