Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении тиннитуса

Тиннитус (от лат. tinnīre — «позвякивать или звенеть как колокольчик») представляет собой субъективный слуховой феномен в виде звона, писка, треска, шума или жужжания в отсутствие реально существующего источника звука, длящийся не менее 3 мес [1—3]. Тиннитус развивается у населения развитых стран в 10—15% случаев, чаще в возрастном диапазоне 40—60 лет [3]. По данным отечественных авторов [4, 5], 35—45% взрослых людей время от времени слышат шум в ушах, около 8% — испытывают его постоянно, в 1% случаев возникает шум, существенно мешающий в повседневной жизни, при этом подавляющее число пациентов сурдологического профиля (67—93%) предъявляют в той или иной степени жалобы на шум в ушах. Тиннитус рассматривается как полиэтиологичное, не до конца изученное заболевание, ведущая роль в развитии которого отводится генетическим факторам, последствиям черепно-мозговой травмы и возрастной дегенерации структур внутреннего уха [6]. В качестве возможного патогенетического механизма развития тиннитуса рассматривается нарушение функциональной активности структур слуховых нейрональных систем наряду с гиперактивностью церебральных областей, ответственных за функцию слуха [7, 8].

Выделяют два типа тиннитуса: объективный и субъективный. Первый вариант заболевания представляет собой истинное восприятие звуковых феноменов, которые генерируются в организме с участием постоянно функционирующих сосудистой, мышечно-скелетной или дыхательной систем. Эти так называемые «звуки тела» имеют внутренний акустический источник [9]. В частности, пульсирующий тиннитус, синхронизированный с сердцебиением, является наиболее частым вариантом «звуков тела». Напротив, звук спонтанного сокращения мышц евстахиевой трубы или среднего уха относится к непульсирующему варианту заболевания и встречается реже [9]. Любое нарушение центральной нервной системы (ЦНС), особенно ее слухового отдела, может вызывать тиннитус [10], который нередко сопровождается снижением слуха или пресбиакузией [11]. Частыми причинами развития патологии являются сердечно-сосудистые заболевания, травмы головы и шеи, гипер- и гипотиреоз [12], в 40% случаев наблюдаются идиопатические варианты [9].

У большинства пациентов наблюдается субъективный тиннитус, не связанный с какими-либо источниками звука и обусловленный макро- или микроповреждениями разных отделов слуховой системы [13]. При этом варианте заболевания изменения на клеточном уровне могут возникать во всех отделах слуховой системы: от внутреннего уха до коры, хотя в большинстве случаев они обусловлены кохлеарными нарушениями [14]. Пациенты сообщают о проявлениях тиннитуса только в условиях тишины, вместе с тем в ряде случаев ощущение звука может быть чрезвычайно громким и слышаться даже на фоне других интенсивных звуков или фонового шума [15]. Тиннитус обычно характеризуется своей громкостью, тональностью, спектром, локализацией (в области ушей или головы), а также постоянством или периодичностью возникновения. Классификация тиннитуса представлена в таблице. Индивидуальная реакция пациентов при возникновении заболевания представляет собой субъективную реакцию на имеющиеся параметры тиннитуса, как и его личное восприятие [9].

Классификация тиннитуса (по [22] с изменениями)

Представленность тиннитуса в популяции на сегодняшний день не до конца понятна. Разброс данных составляет от 5,1 до 42,7% случаев, согласно результатам метаанализа 39 посвященных этому вопросу исследований [16]. Это, по всей видимости, связано с существенной гетерогенностью обследуемой популяции и широким спектром имеющихся вариантов физиологических и патологических реакций человека на реальные и «фантомные» звуки (см. рисунок).

Варианты реакции человека на реальные и фантомные звуки.

Этап диагностического обследования пациента с тиннитусом включает сбор жалоб и анамнеза, в частности, характеристики и локализацию шума (в голове или ушах, одно- или двусторонний). При осмотре пациента необходимо обращать внимание на наличие объективного тиннитуса, например, при его сосудистой природе можно выслушать с помощью фонендоскопа шипящий, синхронный с пульсом характер шума [17]. Рекомендовано проводить общее соматическое обследование, включающее клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму и дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, стандартный отоларингологический осмотр и тональную пороговую аудиометрию, при необходимости — дополнительные методы диагностики (магнитно-резонансную томографию, акустическую импедансометрию и др.). Результаты акустических стволовых вызванных потенциалов у пациентов с тиннитусом демонстрируют нарушение правильного соотношения амплитуд I к V-пикам вызванных ответов [18]. Описываются изменения поздних вызванных слуховых потенциалов при тиннитусе как потенциальный биомаркер степени поражения [19]. Предлагаются специальные шкалы для оценки ответа на терапию пациентов с тиннитусом [20].

У пациентов с тиннитусом, как правило, используется комплексная терапия, включающая медикаментозные, физические и психотерапевтические методы лечения [5, 21, 22]. Эффективной фармакологической терапии тиннитуса с доказанным действием на сегодняшний день нет. Тем не менее указанное терапевтическое направление включает широкий спектр лекарственных средств разных групп: вазоактивные, метаболические и ноотропные препараты, антиконвульсанты, антидепрессанты и другие средства, выбор которых основан на наиболее вероятном механизме развития тиннитуса у пациента. Однако уровни убедительности рекомендаций/достоверности доказательств не превышают С(IV) [23].

В Кокрейновском обзоре [24] 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов в лечении 610 пациентов с хроническим тиннитусом только одно из них оценено как исследование высокого качества. Был обнаружен определенный эффект при использовании средств из группы трициклических антидепрессантов, вместе с тем у ряда пациентов их прием был сопряжен с различными побочными и нежелательными явлениями. Следует отметить, что антидепрессанты успешно применяются для лечения этой категории пациентов, что связано с воздействием на депрессивные нарушения, а не на имеющийся шум в ушах. Ряд авторов [25, 26] рассматривают в качестве методов эффективного лечения психотерапию с объяснением пациентам патофизиологических аспектов имеющегося состояния и терапию сопутствующих тревожных и депрессивных нарушений. Напротив, согласно данным опроса пациентов в Великобритании [27], при обращении к специалисту с жалобами, связанными с тиннитусом, в 67,7% случаев они не получили никакого лечения.

Поскольку гиперактивность нейрональных структур слуховой системы (изменение параметров акустических стволовых вызванных потенциалов как показателя функционального состояния системы) рассматривается как одна из причин возникновения заболевания, то в качестве метода терапевтического воздействия при тиннитусе предполагается использование транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Показано, что высокочастотная (5—10 Гц и выше) ритмическая ТМС (рТМС) обладает возбуждающим действием на нейрональные системы, в то время как низкочастотная (1—3 Гц) рТМС — ингибирующим [28]. Именно последний вариант используется в основном протоколе рТМС у пациентов с тиннитусом [29].

В начале XXI века низкочастотный вариант рТМС области левой слуховой коры был предложен в качестве нового метода терапевтического воздействия при лечении пациентов с тиннитусом [30]. Имеются данные [31] о применении комбинированных протоколов ритмичной стимуляции области дорзолатеральной префронтальной коры (ДЛПФК), что позволяет влиять на лимбические церебральные системы. Любопытно, что данный протокол был предложен с целью одновременного воздействия на симптомы тиннитуса и депрессивные расстройства, которые нередко наблюдаются у одного и того же пациента. Следует отметить сложные протоколы и технические характеристики метода стимуляции, иногда используемые в данных протоколах, например при воздействии на область ДЛПФК с помощью высокочастотной рТМС (10Гц, 2000 стимулов в сессии, 40 трейнов по 50 стимулов с интервалом 25 с) с последующим применением низкочастотной рТМС (1 Гц, 2000 стимулов) области левой слуховой коры [31]. Предлагается также расширенная процедура рТМС со стимуляцией большого числа точек на поверхности скальпа, которая, по мнению авторов [32], может успешно использоваться у пациентов, жалующихся на высокоинтенсивный шум. Продемонстрирована эффективность моно- и билатеральной стимуляции с помощью низкочастотной рТМС областей слуховой коры и ДЛПФК [33]. В метаанализе 74 исследований [32] в 56 работах продемонстрировано достоверное уменьшение выраженности тиннитуса (76%), причем в 18 работах убедительно показано, что при использовании интенсивности рТМС ниже 110% наблюдалось достоверное улучшение в подавляющем большинстве случаев (95%). Необходимо отметить, что в данном метаанализе [32] не было установлено достоверной пользы от применения дополнительной ритмической стимуляции ДЛПФК помимо области слуховой коры.

На сегодняшний день опубликован ряд клинических исследований и обзорных статей, которые анализируют эффективность рТМС как метода терапевтического воздействия при тиннитусе. В представленных исследованиях до и после проведенного курса лечения использовались различные опросники, тесты и шкалы для оценки выраженности слухового шума, аудиологические методы объективизации громкости шума, в частности, шкала дезадаптации вследствие тиннитуса — THIS (англ. Tinnitus Inventory Score) [34, 35]. Следует учитывать при анализе клинической картины пациентов, что многие из них с течением времени привыкают к шуму в ушах и испытывают в дальнейшем сложности при оценке изменений его интенсивности на фоне проводимого лечения [6]. Результаты проведенных исследований применения рТМС при терапии пациентов с тиннитусом существенно отличались между собой, что, вероятно, связано со значительной клинической вариабельностью обследуемых лиц, отсутствием четких критериев включения в исследование и небольшими размерами выборки пациентов [8]. Тем не менее, согласно международному консенсусу, низкочастотная рТМС левой височной области имеет уровень доказательности С (т.е. возможно эффективна) при терапии тиннитуса [29]. R. Folmer и соавт. [36] в контролируемом исследовании с участием 64 пациентов с тиннитусом продемонстрировали достоверный эффект снижения выраженности шума в ушах при использовании 1 Гц рТМС области слуховой коры. В другой работе [37] у больных с тиннитусом показано достоверное улучшение согласно шкале дезадаптации THIS на 2, 4 и 8-й неделях лечения с использованием билатеральной низкочастотной рТМС области слуховой коры. Напротив, мультицентровое исследование с участием 146 пациентов не показало эффективности применения рТМС при этом заболевании [38]. Возможно, столь отличающиеся результаты исследований могут быть связаны как с разными техническими параметрами метода рТМС, так и с используемым магнитным стимулятором [39].

Предпринимались попытки сравнения эффективности навигационной и ненавигационной технологий применения рТМС у больных с тиннитусом [40]. В частности, у 40 пациентов при применении этих вариантов низкочастотной рТМС (1 Гц) области левой слуховой коры в обеих группах продемонстрирован положительный эффект согласно шкале THIS, причем полученный результат лечения сохранялся в течение последующих 6 мес. Число пациентов, отмечающих улучшение при использовании навигационной и ненавигационной рТМС, между группами достоверно не отличалось (50—55%) [41]. Возможно, это объясняется либо отсутствием значимой роли высокой точности рТМС, как предполагалось ранее, либо разным выбором оптимальных целей при ритмической стимуляции в проводимых исследованиях [39].

Следует заметить, что при оценке данных исследований рТМС при тиннитусе важно анализировать вариант используемого ТМС-прибора и его характеристики: форму магнитного импульса, тип койла, его ориентацию и позицию при стимуляции, в том числе латеральность (уни- или билатеральная стимуляция слуховой коры), частоту (Гц) и интенсивность стимуляции (% от порога стимуляции), метод оценки моторного порога (электромиография или визуальный), количество сессий и применение навигационных технологий [39]. С клинической точки зрения существенную роль играет средний возраст пациентов и лиц из групп контроля и, кроме того, длительность симптомов тиннитуса [36]. Вместе с тем по результатам проведенного метаанализа не было установлено достоверных корреляций между эффективностью терапии рТМС при хроническом тиннитусе и ориентацией и типом используемого койла, при этом в 93% случаев применялся койл-восьмерка [39].

Таким образом, данные метаанализа публикаций [42] свидетельствуют о значимой связи частоты и количества стимулов рТМС и ее терапевтической эффективности при тиннитусе. Возможно, высокочастотная рТМС в области относительно тонких височных костей может приводить к избыточной стимуляции нейрональных структур слуховой коры, что нежелательно, учитывая приведенные выше предположения о патогенезе заболевания [43]. В многочисленных исследованиях показано, что наибольший терапевтический эффект при тиннитусе имеют протоколы рТМС с небольшим общим количеством подаваемых импульсов, что может объясняться известным эффектом «бумеранга», когда удвоение продолжительности даже низкочастотной стимуляции может приводить к обратному эффекту возбуждения церебральных структур вместо их ингибирования [44].

Сочетанное использование рТМС разной частоты вместе с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (пароксетином) продемонстрировало эффект при использовании всех вариантов терапии: применение протоколов рТМС 1 Гц или 10 ГЦ вместе с пароксетином как и отдельное воздействие с помощью рТМС без дополнительной фармакотерапии [45]. Одним из открытых вопросов и полем для активных исследований на сегодняшний день является сочетанное использование рТМС и транскраниальной электрической стимуляции мозга в терапии тиннитуса [30, 38, 46].

Широкая представленность тиннитуса в популяции, негативное влияние этого заболевания на качество жизни и психоэмоциональный статус пациентов определяют необходимость и чрезвычайную актуальность дальнейших исследований различных методов лечения этой категории пациентов [47, 48]. Так, рТМС является эффективным методом терапевтического воздействия у пациентов с хроническим тиннитусом. Оптимальным протоколом для ритмической стимуляции является низкочастотная (1 Гц) рТМС стимулами невысокой интенсивности (ниже 110% от моторного порога) с ограниченным количеством стимулов в серии. Применение навигационной технологии при рТМС не имеет какого-либо преимущества при терапии хронического тиннитуса, тогда как вопрос сочетанного использования рТМС и транскраниальной электрической стимуляции мозга с целью повышения эффективности лечения заболевания находится в процессе активного изучения.

Участие авторов: концепция и дизайн — В.Б. Войтенков, Е.В. Екушева; сбор и обработка материала — В.Б. Войтенков, А.А. Комазов; написание текста — В.Б. Войтенков, Е.В. Екушева; редактирование — Е.В. Екушева, М.А. Бедова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

The authors declare no conflict of interest.