Динамика качества сна у пациентов с хронической инсомнией на фоне комплексного санаторно-курортного лечения с включением транскраниальной магнитотерапии

Одной из наиболее распространенных и важных проблем современной медицины является проблема нарушения сна. Неудовлетворенность ночным сном встречается у 45% популяции. Наиболее ярким проявлением нарушения сна является хроническая инсомния (ХИ). Согласно современным научным представлениям, ХИ — форма нарушений сна, характеризующаяся жалобами на расстройство ночного сна (трудности засыпания, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени), и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие даже когда времени и условий для сна достаточно. В таком понимании распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9—15% [1—3]. Клиническое значение инсомнии также определяется негативным влиянием, которое она оказывает на социальные аспекты, показатели экономической деятельности и состояние здоровья человека. Установлено, что больные с ХИ гораздо менее эффективны в своей работе, даже если присутствуют на рабочем месте, а ежегодные расходы на медицинскую помощь у пациентов с инсомнией на 26% превышают таковые у людей без нее [4].

С учетом высокой встречаемости инсомнии в популяции и ее социальной значимости понятна необходимость научного изучения патологии и разработки эффективных методов лечения. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ХИ, утвержденным Российским обществом сомнологов в 2017 г., критерии диагностики инсомнии разработаны на основе сбора жалоб, анамнеза и использования специальных шкал, вместе с тем некоторые формы ХИ требуют специального лечебного подхода [5]. Так, при парадоксальной инсомнии объективные показатели качества сна существенно не совпадают с субъективной оценкой сна пациентом, что выясняется только при проведении полисомнографического исследования (полисомнография — ПСГ). Следовательно, для коррекции дисфункциональных убеждений пациента в отношении собственного сна необходимо обязательно предъявлять больному результаты ночного ПСГ с объективными показателями сна [5—7]. Такие формы ХИ зачастую вообще не требуют назначения медикаментозных средств, и для их лечения необходима разработка комплексного подхода с включением физических факторов и когнитивно-поведенческой психотерапии [8, 9]. Особый интерес вызывает применение транскраниальной магнитотерапии (ТКМТ) как локального воздействия с системными эффектами. В ряде исследований установлено, что динамический (бегущий) характер магнитного поля при транскраниальном воздействии обладает биосинхронизирующим, анксиолитическим, седативным, антидепрессивным и вегетостабилизирующим действием [10—12]. ТКМТ положительно воздействует на основные патогенетические звенья при тревожно-депрессивных и психовегетативных расстройствах, которые, в свою очередь, являются одними из ключевых моментов поддержания и прогрессирования ХИ [13, 14].

Цель исследования — оценить динамику качества сна у пациентов с ХИ на фоне комплексного санаторно-курортного лечения с включением ТКМТ.

Обследованы 122 пациента (средний возраст 54,0±0,92 года) с верифицированным диагнозом ХИ согласно диагностическим критериям 3-й версии Международной классификации расстройств сна (2014 г.), из них женщины составили 68,9%, мужчины — 31,1%. Критериями включения пациентов в исследование явились: добровольное информированное согласие пациентов; наличие верифицированного диагноза ХИ; возраст от 30 до 70 лет. Критерии невключения: наличие общих противопоказаний для проведения физиотерапии и частных — для ТКМТ [10]. Пациенты методом случайного выбора были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 62 пациента (мужчин — 32,3%, женщин — 67,7%, средний возраст 55,2±1,28 года), в группу сравнения — 60 больных (мужчин — 30%, женщин — 70%, средний возраст 52,7±1,31 года). Достоверных отличий по составу в сравниваемых группах не было (p>0,05). Пациенты основной группы получали базовый санаторно-курортный комплекс: азотно-кремнистые ванны с малым содержанием радона, лечебный массаж шейно-воротниковой области, групповую психотерапию, терренкур, когнитивно-поведенческую терапию и ТКМТ; группа сравнения — идентичный комплекс воздействия без ТКМТ. Магнитотерапевтическое воздействие осуществлялось с помощью аппарата для магнитотерапии бегущим магнитным полем. ТКМТ проводили по следующей методике: терминалы «бегущего» магнитного поля располагали в височно-затылочной области с двух сторон головы; индукция поля на поверхности терминалов 45 мТл, частота сканирования поля от 2 до 10 Гц; первые 2 процедуры осуществляли на частоте 2 Гц, последующие — на частоте 10 Гц, начиная с 5-й процедуры на 8-й минуте включался режим «стохас» в течение 2 мин, затем процедура продолжалась на частоте 10 Гц; процедуры применяли через день, продолжительность воздействия составляла 15 мин, на курс 10 процедур (патент на изобретение №2714296). ПСГ выполняли при помощи системы SOMNOLAB 2 (PSG) с параллельным видеомониторированием, разработанной на основе стандартных методик. Для изучения динамики качества сна по данным ПСГ использовались следующие параметры: общее время сна (ОВС, мин) — совокупное время, проведенное пациентом во сне, по данным компьютеризированного анализа; время бодрствования во время сна (wake time after sleep onset — WASO, мин) — время отсутствия сна от первоначального засыпания до окончательного пробуждения; количество пробуждений, латентность засыпания (мин) — время от укладывания в постель и выключения света до момента засыпания; индекс микроактиваций (autonomic arousal index — AAI ) — среднее количество микроактиваций за 1 ч сна; эффективность сна (%) — отношение времени сна к общему времени пребывания в постели. Клиническую оценку качества сна и распределение пациентов в группах по степени тяжести инсомнии оценивали с помощью русифицированного опросника Индекс тяжести инсомнии (ИТИ, Insomnia Severity Index — ISI), разработанного и валидизированого C. Morin и соавт. [15]. Анкета опросника включает 7 вопросов с 5 вариантами ответов, количество возможных баллов при ответе на вопрос составляет от 0—4. За норму принимались значения от 0—7 баллов; 8—14 баллов — легкие нарушения сна; 15—21 балл — умеренные нарушения сна; 22—28 баллов — выраженные нарушения сна. Совместно с оценкой ИТИ выполняли оценку субъективных симптомов нарушения дневного функционирования: неосвежающий сон, разбитость по утрам, головная боль по утрам, дневная сонливость, снижение работоспособности, снижение памяти, хроническая дневная усталость, снижение настроения, раздражительность, внутренняя напряженность.

Все исследования больным проводились до и после окончания комплексного санаторно-курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее, m — стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок применяли парный t-критерий Стьюдента. Результаты анализа качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот (абс.) и процентов (%). Для сравнения качественных признаков в независимых выборках использовали критерий χ², в связанных выборках — парный критерий Мак-Нимара. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 10.0, Excel 2007.

Проведение исследования одобрено на заседании Этического комитета при ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (протокол №11/2 от 30.10.15).

Анализ исходных данных по экспресс-опроснику ИТИ показал отсутствие достоверных отличий в обеих группах больных, при этом у 8 (6,6%) пациентов были выявлены легкие нарушения сна, у 60 (49,2%) — умеренные нарушения сна, у 54 (44,2%) — выраженные нарушения сна. ИТИ в основной группе составил 20,3±0,3 балла, в группе сравнения — 19,9±0,3 балла. Таким образом, среди обследованных преобладали пациенты с умеренными и выраженными нарушениями сна, по данным анкеты ИТИ. Анализ клинической картины у пациентов с ХИ выявил симптомы нарушения дневного функционирования. Так, неосвежающий сон был отмечен в 87,5% случаев, разбитость по утрам — в 62%, головная боль по утрам — в 42,5%, дневная сонливость — в 42,5%, снижение работоспособности — в 85,5%, снижение памяти — в 68%, хроническая дневная усталость — в 79%, снижение настроения — в 66%, раздражительность — в 66,5%, внутренняя напряженность — в 74%.

До начала приема лечебных комплексов анализ данных, полученных с помощью проведения ночной ПСГ, выявил у пациентов с ХИ в обеих группах следующие нарушения: увеличение латентности засыпания достигало 46,3±1,8 мин (норма до 20 мин), ОВС составляло 371,3±4,7 мин, время бодрствования во время сна — 136,2±3,7 мин от периода первичного засыпания до последнего пробуждения, количество пробуждений — 42,7±1,2, индекс микроактиваций — 23,9±0,9 (норма менее 10 в час); общая эффективность сна в обеих группах в среднем составляла 73,2±0,7% (норма более 85%). Необходимо отметить, что достоверных различий между сравниваемыми группами по оцениваемым показателям ПСГ до лечения не было выявлено.

В настоящем исследовании не было получено статистически значимых сдвигов во внутренней макроструктуре сна (соотношение и продолжительность отдельных стадий сна), поэтому в статье они не приводятся.

В результате выполнения лечебной программы у пациентов обеих групп наблюдались положительные сдвиги, отразившиеся в снижении ИТИ и субъективном улучшении дневного самочувствия пациентов. Так, по данным анкеты ИТИ, в основной группе лечение привело к увеличению числа больных с легкими нарушениями на 51,7%, уменьшению пациентов с умеренными нарушениями на 16,2%, выраженными нарушениями — на 45,2% и формированию группы из 6 (9,7%) пациентов с отсутствием нарушений сна. В группе сравнения после лечения число больных с легкими нарушениями увеличилось на 33,3%, с умеренными нарушениями — на 3,3%, а число больных в группе с выраженными нарушениями уменьшилось на 41,6%, у 3 (5%) пациентов симптомы отсутствовали. Клинически пациенты отмечали улучшение процесса засыпания, уменьшение количества ночных пробуждений, увеличение продолжительности сна, улучшение функционирования в состоянии бодрствования. В группе сравнения положительные изменения качества сна были достоверно ниже (p<0,05), чем в основной группе (см. рис.).

Рис. Распределение пациентов по степени тяжести инсомнии в группах наблюдения в динамике до и после лечения (%).

* — статистически значимые различия внутри группы до и после лечения (p<0,05); ▲ — статистически значимые различия между группами до и после лечения (p<0,05).

Средний балл ИТИ в основной группе снизился на 35,9% (p<0,001), в группе сравнения — на 23,1% (p<0,001) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика индекса тяжести инсомнии до и после лечения (M±m, баллы)

Примечание. p_1,p₂ — значимость различий в зависимых совокупностях до и после лечения (парный t-критерий Стьюдента); p_1—2 — значимость различий в независимых совокупностях после лечения (t-критерий Стьюдента).

Анализ динамики симптомов нарушения дневной активности у пациентов обеих групп до и после лечения (табл. 2) показал достоверное уменьшение симптомов нарушения дневного функционирования после курса комплексного санаторно-курортного лечения. У пациентов основной группы наибольшие изменения касались следующих симптомов: неосвежающий сон — снижение на 30,6% (p<0,001), разбитость по утрам — на 32,2% (p<0,003), снижение настроения — на 32,3% (p<0,001), раздражительность — на 33,9% (p<0,001), внутренняя напряженность — на 40,3% (p<0,001); в меньшей степени уменьшились следующие симптомы: головная боль по утрам — на 25,8% (p<0,005), снижение работоспособности — на 27,4% (p<0,003), снижение памяти — на 19,3% (p<0,03), хроническая дневная усталость — на 29,0% (p<0,002). Достоверное снижение касалось всех симптомов, кроме дневной сонливости, при оценке которой статистически значимых изменений не произошло ни в основной группе, ни в группе сравнения. Данный симптом изначально отмечался у небольшого числа пациентов, и изменения его в процессе лечения были малозначительны. В группе сравнения статистически значимое уменьшение симптомов нарушения дневной активности установлено по таким симптомам, как: неосвежающий сон — на 15,0% (p<0,05), головная боль по утрам — на 16,7% (p<0,05), снижение работоспособности — на 13,4% (p<0,05), хроническая дневная усталость — на 16,6% (p<0,05), снижение настроения — на 16,7% (p<0,04), раздражительность — на 16,7% (p<0,05), внутренняя напряженность — на 18,4% (p<0,05). Таким образом, позитивная динамика симптомов в основной группе пациентов, получавших наряду с базовым лечением ТКМТ, имела достоверно большую выраженность по таким симптомам, как: неосвежающий сон — на 15% (p<0,05), разбитость по утрам — на 25,6% (p<0,05), снижение работоспособности — на 14% (p<0,05), снижение памяти — на 14,3% (p<0,05), снижение настроения — на 16,7% (p<0,05), раздражительность — на 17,2% (p<0,05), внутренняя напряженность — на 21,9% (p<0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2. Динамика симптомов нарушения дневной активности у пациентов с хронической инсомнией до и после лечения

Примечание. p_1,p₂ — значимость различий в зависимых совокупностях до и после лечения (критерий Мак-Нимара); p_1—2 — значимость различий в независимых совокупностях после лечения (критерий χ²).

После применения лечебных комплексов у пациентов обеих групп была отмечена благоприятная динамика в изменении показателей ПСГ. Так, в основной группе время бодрствования во время сна уменьшилось на 39,5 мин (28,8%) (p<0,001), в группе сравнения — на 17,2 мин (12,5%) (p<0,05), разница между показателями составила 16,3% (p<0,005). Количество пробуждений во время сна в основной группе к концу курса лечения уменьшилось на 24,1% (p<0,001), в группе сравнения — на 11,3% (p<0,05), разница составила 12,8% (p<0,001). Латентность засыпания в основной группе после комплексного санаторно-курортного лечения уменьшилась на 23,7% (p<0,001), в группе сравнения — на 9,8% (p>0,05), разница составила 13,9% (p<0,05). Индекс микроактиваций в основной группе снизился на 30,8% (p<0,001), в группе сравнения — на 16,2% (p<0,05), разница составила 14,6% (p<0,05). Эффективность сна, по данным ПСГ, увеличилась в основной группе на 9,3% (p<0,001), в группе сравнения — на 4,4% (p<0,01), разница составила 4,9% (p<0,05). Несмотря на то что статистически значимого увеличения ОВС не было установлено, при оценке внутренних показателей качества сна определялась достоверная положительная динамика и результат лечения в основной группе был статистически более значимым (табл. 3).

Таблица 3. Показатели ПСГ у пациентов с хронической инсомнией до и после лечения (M±m)

Примечание. ОВС — общее время сна; WASO — время бодрствования после первичного засыпания. p_1,p₂ — значимость различий в зависимых совокупностях до и после лечения (парный t-критерий Стьюдента); p_1—2 — значимость различий в независимых совокупностях после лечения (t-критерий Стьюдента»).

Исследование исходных показателей качества сна на основании данных анкетирования по опроснику ИТИ свидетельствует о том, что среди обследованных пациентов преобладали лица с умеренными и выраженными нарушениями сна. Соответственно тяжести нарушений сна у пациентов с ХИ наблюдались симптомы нарушения дневного функционирования. Показатели ПСГ исходно не были значительно нарушены, что в целом не соответствовало субъективной оценке сна пациентами. В результате выполнения лечебной программы у пациентов обеих групп установлена положительная динамика, отразившаяся в снижении ИТИ и субъективном улучшении дневного самочувствия пациентов, при этом положительные изменения в основной группе были достоверно более значимы, чем в группе сравнения (p<0,05).

Клинически пациенты отмечали улучшение процесса засыпания, уменьшение количества ночных пробуждений, увеличение продолжительности сна по отношению к времени пребывания в постели, улучшение самочувствия в состоянии бодрствования.

Включение ТКМТ в комплексное санаторно-курортное лечение пациентов с ХИ приводит к достоверно более выраженному уменьшению симптомов нарушения дневного функционирования, в частности: неосвежающий сон — на 15% (p<0,05), разбитость по утрам — на 25,6% (p<0,05), снижение работоспособности — на 14% (p<0,05), снижение памяти — на 14,3% (p<0,05), снижение настроения — на 16,7% (p<0,05), раздражительность — на 17,2% (p<0,05), внутренняя напряженность — на 21,9% (p<0,05).

Включение в комплексное санаторно-курортное лечение больных ХИ ТКМТ, по данным ПСГ, улучшает качество сна пациентов, что проявляется уменьшением времени бодрствования во время сна на 28,8% (p<0,001), снижением количества пробуждений во время сна на 24,1% (p<0,001), уменьшением латентности засыпания на 23,7% (p<0,001) и индекса микроактиваций на 30,8% (p<0,01). В группе сравнения также отмечена положительная динамика, однако она была статистически менее значимой (p<0,05).

Таким образом, включение ТКМТ в комплексное санаторно-курортное лечение позволяет существенно повысить эффективность лечения нарушений сна и улучшить дневное функционирование пациентов с ХИ.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.Г. Горяев, Т.В. Кулишова; сбор и обработка материала — А.Г. Горяев; статистическая обработка данных — А.Г. Горяев; написание текста — А.Г. Горяев; редактирование — Т.В. Кулишова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.