Физиотерапия при ранней реабилитации больных с костными саркомами после эндопротезирования крупных костей и суставов

Читать метаданные

Актуальность. Современным методом лечения больных с опухолевым поражением костей является эндопротезирование крупных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента. Основные функциональные послеоперационные нарушения этого метода (ограничение подвижности в оперированном суставе, болевой синдром, гипотрофия мышц и отек оперированной конечности) препятствуют возможности больным вернуться к полноценной жизни, что делает крайне актуальной их раннюю реабилитацию. В ортопедии для этого используется ряд физических факторов. В литературе представлены данные об отсутствии отрицательного воздействия низкочастотных электро- и магнитотерапии при лечении поздних осложнений онкоортопедических операций на течение ряда костных сарком, что позволило впервые их включить в раннюю реабилитацию. Цель исследования — разработка комплекса ранней реабилитации больных с опухолями костей после эндопротезирования крупных костей и суставов и оценка его эффективности. Материал и методы. В проспективное открытое нерандомизированное контролируемое исследование были включены 36 больных в возрасте 19—67 лет (Ме 42 года) с первичными злокачественными и метастатическими опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента (пластика перемещенными мышцами, синтетическая сетка) и получивших локальную низкочастотную магнитотерапию, низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение, электронейромиостимуляцию и лечебную гимнастику. Физиотерапия начиналась с первых суток после операции и продолжалась в течение 10 сут. Для оценки функционального результата использовалась международная шкала MSTS. Результаты. Сочетанное применение реконструктивно-пластического компонента при радикальном оперативном вмешательстве и физиотерапии позволило получить на момент выписки у 63,9% больных хороший, у 36,1% — удовлетворительный функциональный результат по шкале MSTS. Функция сохраненной конечности у 10 больных после дистальной резекции бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава составила 80% от нормальной функции, у 7 больных после проксимальной резекции большеберцовой кости — 72%; у 13 больных после проксимальной резекции бедренной кости с эндопротезированием тазобедренного сустава — 59%; у 5 больных после проксимальной резекции плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава — 61,3% и у 1 больного после проксимальной резекции локтевой кости с эндопротезированием локтевого сустава — 70%. Заключение. Мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных с опухолями костей позволил достичь функциональных результатов в короткие сроки, сократить время пребывания больных в хирургическом отделении без увеличения числа послеоперационных осложнений. На основании полученных предварительных результатов необходимо продолжение исследования на большем количестве больных и с более длительным сроком наблюдения.

Ключевые слова:

опухоли костей

эндопротезирование

реабилитация

физиотерапия

Авторы:

Грушина Т.И.

ГАУЗМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» ДЗМ, Москва, Россия

Тепляков В.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Список литературы:

Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2017.
Актуальные аспекты клинической маммологии. Под. ред. Камповой-Полевой Е.Б., Портного С.М. М.: Авторская академия; 2014.
Rizzoli R, Body J-J, Brandi M-L, Cannata-Andia J, Chappard D, Maghraoui AE, Glüer D, Kendler CC, Napoli N, Papaioannou A, Pierroz DD, Rahme M, Van Poznak CH, de Villiers TJ, Hajj Fuleihan GE. Cancer-associated bone disease. Osteoporos Int. 2013;24(12):2929-2953. https://doi.org/10.1007/s00198-013-2530-3
Сергеев П.С., Тепляков В.В., Шапошников В.А., Лазукин А.В., Ахов А.О. Современный взгляд на онкологическое эндопротезирование крупных суставов у взрослых пациентов с опухолями костей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017;1:12-19.
Бухаров А.В., Карпенко В.Ю., Державин В.А., Тепляков В.В. Реконструктивно-пластические хирургические вмешательства у пациентов с опухолевым поражением дистальных отделов конечностей. Онкология. 2014;5:47-52.
Larsen K, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Patient-reported outcome after fast-track knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(6):1128-1135. https://doi.org/10.1007/s00167-012-1919-4
Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl. 2012;83(346):1-39. https://doi.org/10.3109/17453674.2012.700593
Конева Е.С., Серебряков А.Б., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. Анализ 5-летнего опыта работы мультидисциплинарной бригады по протоколу Fast-track-терапии после операций тотального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в клинике ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016;15(4):175-182.
Bekkering WP, van Egmond-van Dam JC, Bramer JAM, Beishuizen A, Fiocco M, Dijkstra PDS. Quality of life after bone sarcoma surgery around the knee: A long-term follow-up study. Eur J Cancer Care (Engl). 2017;26(4):457-460. https://doi.org/10.1111/ecc.12603
Stoeckle E, Michot A, Rigal L, Babre F, Sargos P, Henriques de Figueiredo B, Brouste V, Italiano A, Toulmonde M, Le Loarer F, Kind M. The risk of postoperative complications and functional impairment after multimodality treatment for limb and trunk wall soft-tissue sarcoma: Long term results from a monocentric series. Eur J Surg Oncol. 2017;43(6):1117-1125. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2017.01.018
Chesham RA, Shanmugam S. Does preoperative physiotherapy improve postoperative, patient-based outcomes in older adults who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review. Physiotherapy Theory and Practice. 2017;33(1):9-30.
Yu S, Garvin KL, Healy WL, Pellegrini VD Jr, Iorio R. Preventing Hospital Readmissions and Limiting the Complications Associated with Total Hip Arthroplasty. Instr Course Lect. 2016;65:199-210.
Буйлова Т.В., Цыкунов М.Б., Карева О.В., Кочетова Н.В. Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара. Федеральные клинические рекомендации. М. 2014.
Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
Шимарова О.В., Ачкасов Е.Е., Тимашкова Г.В. Эффективность и целесообразность различных подходов к реабилитации после эндопротезирования коленного сустава. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(3):64-69. https://doi.org/10.17116/kurort20199603164
Курильчик А.А., Иванов В.Г., Стародубцев А.Л., Зубарев А.Л., Киричук С.В., Киселева М.В., Карпейкина М.М., Малинова И.В. Реабилитация онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2012;3:10-16.
Shehadeh A^., El Dahleh M, Salem A, Sarhan Y, Sultan I, Henshaw RM, Aboulafia AJ. Standardization of rehabilitation after limb salvage surgery for sarcomas improves patients’ outcome. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2013;6(3-4):105-111. https://doi.org/10.1016/j.hemonc.2013.09.001
Засульский Ф.Ю., Куляба Т.А., Пташников Д.А., Григорьев П.В., Микайлов И.М., Сабельников В.В., Злобин О.В. Ближайшие и среднесрочные результаты эндопротезирования коленного сустава модульными эндопротезами при злокачественных новообразованиях. Травматология и ортопедия России. 2013;2(68):13-22.
Микайлов И.М., Григорьев П.В., Пташников Д.А., Майков С.В. Результаты эндопротезирования плечевого сустава у больных с новообразованиями проксимального отдела плечевой кости. Травматология и ортопедия России. 2014;4(74):27-35.
Lopresti M, Rancati J, Farina E, Bastoni S, Bernabè B, Succetti T, Ligabue N, Panella L. Rehabilitation pathway after knee arthroplasty with mega prosthesis in osteosarcoma. Recenti Prog Med. 2015;106(8):385-392. https://doi.org/10.1701/1960.21306
Степанова А.М., Мерзлякова А.М., Соколовский В.А. Особенности реабилитации после эндопротезирования крупных суставов в онкоортопедии. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017;1:27-31.
Физиотерапия и курортология. Книга 1. Под. ред. В.М. Боголюбова. М.: БИНОМ; 2008.
Луферова Н.Б., Кончугова Т.В., Гусакова Е.В. Теоретические аспекты современной магнитобиологии и магнитотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011;3:52-55.
Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М.: ГЭОТАР; 2006.
McEwen S,Egan M, Chasen M, Fitch M. Consensus recommendations for cancer rehabilitation: research and education priorities. Curr Oncol. 2013;20(1):64-69. https://doi.org/10.3747/co.20.1277
Kwong TN, Furtado S, Gerrand C. What do we know about survivorship after treatment for extremity sarcoma? A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2014;40(9):1109-1124. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2014.03.015
Van Egmond-van Dam J, Bekkering W,Bramer J,Beishuizen A,Fiocco M,DijkstraS. Functional outcome after surgery in patients with bone sarcoma around the knee; results from a long-term prospective study. J Surg Oncol. 2017;115(8):1028-1032. https://doi.org/10.1002/jso.24618
Bernthal N, Greenberg M, Hebere K, Eckardt J, Fowler E. What Are the Functional Outcomes of Endoprosthestic Reconstructions After Tumor Resection? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(3):812-819. https://doi.org/10.1007/s11999-014-3655-1

Закрыть метаданные

Введение

Первичные злокачественные опухоли костей составляют 0,9—1,5% в общей структуре злокачественных опухолей человека в РФ [1]. Они встречаются преимущественно у лиц молодого возраста, т.е. у наиболее социально значимого контингента населения. По данным А.Д. Каприна и соавт. (2017), у всех заболевших в возрасте до 30 лет злокачественные опухоли костей и суставных хрящей составляют 3,4% [1]. Чаще, чем первичные опухоли, у 60—70% онкологических больных выявляется метастатическое поражение костей. Оно диагностируется у больных раком молочной железы в 65—90% случаев, раком предстательной железы — в 65—75%, раком щитовидной железы — в 60%, раком легкого — в 30—40%, раком почки — до 35%, у больных с миеломой — в 70—95% случаев и др. [2, 3].

Ведущим методом лечения больных с опухолевым поражением костей остается хирургическое вмешательство. Получение новых знаний об особенностях опухолей костей, разработка современных способов диагностики и новых видов противоопухолевого лечения с использованием химиотерапии, совершенствование хирургической техники, внедрение различных трансплантатов и эндопротезов расширили показания к органосохраняющим операциям, методом выбора которых является эндопротезирование крупных костей и суставов. Для адекватного формирования мышечного футляра, укрытия установленного эндопротеза, восполнения мягкотканных дефектов, снижения частоты инфекционных осложнений в операцию по эндопротезированию включается реконструктивно-пластический компонент [4, 5].

Были проанализированы механические и немеханические осложнения сегментарного эндопротезирования крупных костей и суставов [4]. Основными функциональными послеоперационными нарушениями являются ограничение подвижности в оперированном суставе, болевой синдром, гипотрофия мышц и различной степени выраженности отек оперированной конечности. Эти осложнения препятствуют возможности больным вернуться к полноценной жизни и трудовой деятельности, становятся причинами инвалидизации, отрицательно влияют на качество жизни, связанное со здоровьем.

В последние годы традиционное ведение больных при эндопротезировании крупных костей и суставов подвергается пересмотру в пользу предложенной H. Kehlet в 1995 г. программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств («Fast-track surgery», Enhanced Recovery After Surgery — ERAS). Эта мультимодальная организационная, лечебная и образовательная программа направлена на снижение частоты послеоперационных осложнений, раннее достижение хороших функциональных результатов, сокращение пребывания больного в стационаре и его высокую удовлетворенность лечением [6—8].

Тем не менее, оценивая результаты хирургического лечения больных с опухолями костей по терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, приходится констатировать значительные нарушения функционирования, ограничение активности и ограничение участия таких больных [9].

В связи с вышеизложенным крайне актуальной становится ранняя реабилитация больных. Ее значение было сформулировано следующим образом: «начальный послеоперационный функциональный результат является показателем конечного функционального результата» [10], с чем нельзя не согласиться.

Понятие «ранняя реабилитация» включает проведение реабилитационных мероприятий как до операции (так называемая пререабилитация), так и в раннем (первые 14 сут) послеоперационном периоде.

Если пререабилитация больных с неонкологической патологией костей включает некоторые физические факторы [11—15], то у онкологических больных с точки зрения онкобезопасности (опасность стимуляции опухолевого процесса и метастазирования) — только образовательные программы и фармакотерапию.

По данным разных авторов, при реабилитации больных с опухолями костей в послеоперационном периоде проводят лечебную гимнастику (ЛГ), лечение «положением», механотерапию, ортезирование [16—21]. Срок начала активных реабилитационных мероприятий зависит от мнения и опыта хирурга, полученных результатов хирургического лечения, поскольку общепринятых сроков активизации больных не существует.

В реабилитации больных с различной патологией с целью улучшения местной гемодинамики и микроциркуляции, повышения уровня оксигенации и трофики поврежденных тканей, получения обезболивающего, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего, регенераторного действия используются магнитотерапия и лазеротерапия, а для восстановления нервно-мышечного аппарата — электронейромиостимуляция [22, 23]. Эффективность этих методов физиотерапии в лечении поздних осложнений онкоортопедических операций и отсутствие их отрицательного воздействия на опухолевый процесс были доказаны [24]. Данные по использованию в ранней послеоперационной реабилитации больных с опухолями костей магнитотерапии, лазеротерапии и электронейромиостимуляции в литературе отсутствуют.

Итак, можно утверждать, что на сегодняшний день обоснованным, обладающим необходимым терапевтическим действием является комплексный подход к ранней реабилитации больных с костными саркомами с использованием эндопротезирования крупных костей и суставов в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями, фармакотерапии, ЛГ и физиотерапии: локальных низкочастотных магнито-, лазеро- и электротерапии. Несмотря на очевидное стремление различных профессиональных групп к формированию мультидисциплинарного подхода к онкореабилитации [25], исследований, посвященных комплексной ранней реабилитации в онкоортопедии, пока не разработано.

Цель исследования — разработка комплекса ранней реабилитации больных с опухолями костей после эндопротезирования крупных костей и суставов и оценка его эффективности.

Материал и методы

Дизайн клинического исследования: проспективное открытое нерандомизированное контролируемое когортное исследование.

Методы контроля: контроль исходного состояния, активный контроль, контроль по архивной статистике или исторический контроль.

Критерии включения: больных: возраст 19—67 лет; диагноз «первичное опухолевое или метастатическое поражение костей конечностей»; возможность проведения онкологического эндопротезирования длинных костей и крупных суставов; любая ожидаемая продолжительность жизни по основному заболеванию в случае успешной онкоортопедической операции; отсутствие повышенной электровозбудимости мышц, искусственных водителей ритма; отсутствие состояний и соматических заболеваний, которые являются общими противопоказаниями для физиотерапии; получение информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ от продолжения участия в исследовании; возникновение или обострение соматических заболеваний у больного во время исследования, препятствующих продолжению исследования или приводящих к нарушению графика процедур; развитие нежелательных явлений; отсутствие приверженности больного к лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению, сроков визитов к у).

У больных, подписавших информированное согласие и удовлетворяющих разработанным критериям включения, для оценки функционального результата проведенного лечения использовалась международная шкала MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) (табл. 1, табл. 2) перед операцией и на 10-е сутки послеоперационного периода.

*Таблица 1.* Оценка функции верхней конечности по шкале MSTS

*Таблица 2.* Оценка функции нижней конечности по шкале MSTS

Функция конечности по шкале MSTS выражается в относительном от нормальной функции показателе: процентное соотношение полученной суммы баллов к максимально возможной сумме баллов, равной 30. Качественная оценка функции конечности основывается на следующих показателях шкалы MSTS: отличный результат — 80—100%, хороший — 60—80%, удовлетворительный — 40—60%, неудовлетворительный — менее 40% от нормальной функции.

В исследование были включены 36 больных (16 мужчин, 20 женщин) в возрасте от 19 до 67 лет (Ме 42 года) с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных костей с объемом опухоли от 29 до 414 см³ (Ме 103 см³). Эндопротезирование (ЭП) с включением реконструктивно-пластического компонента коленного сустава было выполнено 17 больным, тазобедренного сустава — 13, плечевого сустава — 5 и локтевого сустава — 1 больному (табл. 3).

*Таблица 3.* Результаты ранней реабилитации больных с костными саркомами в зависимости от объема проведенной операции

Примечание. ЭП — эндопротезирование; п/о — послеоперационные.

На этапе пререабилитации для профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений использовали медикаментозные препараты (низкомолекулярные формы гепарина и др.). До настоящего времени исследователи не пришли к единому однозначному выводу насчет того, является ли предоперационная антибиотикотерапия одним из самых действенных методов профилактики инфекционного процесса. В связи с этим вопрос о целесообразности назначения антибиотиков на этапе пререабилитации решался индивидуально. С больными были проведены индивидуальные занятия, при которых их информировали об ограничениях после операции, обучали использованию средств дополнительной опоры, подбирали ортез, деротационный сапожок или брейс, отводящую шину, знакомили с реабилитационными мероприятиями послеоперационного периода. С целью подготовки больных для активного и сознательного участия в лечении, обучения их правильному полному дыханию, улучшению равновесия, минимизации контрактур с каждым больным проводили занятия ЛГ.

С первых суток после оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования длинных костей и суставов с включением реконструктивно-пластического компонента осуществляли:

— фармакотерапию, заключающуюся в назначении антикоагулянтов, антибиотиков, анальгетиков (включая эпидуральную анестезию), миорелаксантов, нейропротекторов и седативных препаратов;

— ЛГ по разработанным специальным методикам;

— после ЛГ пассивную разработку оперированного сустава на зарубежном механотерапевтическом аппарате Артромот в пределах переносимой болезненности, с комфортной скоростью, шаг увеличения угла — до 5° в сутки, по 20—30 мин 2—3 раза в день в течение 10 сут;

— локальную низкочастотную магнитотерапию с помощью аппарата Магнит — Мед Теко, являющегося источником переменного синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Методика проведения была следующая: индукторы располагали контактно к повязке либо вдоль оперированной конечности, либо поперечно над оперированным суставом. Воздействие осуществляли в непрерывном режиме, величина магнитной индукции составляла 30—40 мТл, длительность процедуры — 15—20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 сут;

— локальное низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение частотой 10—50 Гц с помощью аппарата магнитно-инфракрасного лазерного терапевтического РИКТА 04/4. Процедуру применяли контактно без компрессии через перевязочный материал (при этом коэффициент пропускания излучения составлял около 15—18%), во время перевязок — дистантно на область операционного поля по лабильной методике при плотности потока лазерного излучения не выше 10 мВт/см², длительность процедуры — 10—20 мин, ежедневно в течение 10 сут;

— многоканальную низкочастотную электростимуляцию мышц оперированной конечности осуществляли с помощью аппарата Эсма 12.21 Галант с применением импульсного тока биполярной асимметричной прямоугольной формы. Устанавливали непрерывный режим воздействия, силу тока постепенно увеличивали до появления первых сокращений мышц. Процедуры проводили в течение 10—15 мин, ежедневно в течение 10 сут.

Результаты

Полученные результаты реабилитационных мероприятий представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, сочетанное применение реконструктивно-пластического компонента при радикальном оперативном вмешательстве и физиотерапии позволило получить на момент выписки у 63,9% больных хороший, а у 36,1% — удовлетворительный функциональный результат по шкале MSTS. Также стала возможной ранняя активизация больных, значительно сократившая их пребывание в хирургическом отделении, срок активизации составил 1—9 сут (Ме 4,2 сут), средний койко-день был 13 (9—17) дней.

Заключение

Мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных с опухолями костей, включающий сочетание реконструктивно-пластических операций и физиотерапии, позволил достичь в короткие сроки хороших функциональных результатов эндопротезирования крупных костей и суставов, сократить время пребывания больных в хирургическом отделении без увеличения числа послеоперационных осложнений и повысить качество их жизни. На основании полученных предварительных результатов необходимо продолжение исследования на большем количестве больных и с более длительным сроком наблюдения как для анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и для разработки показаний и противопоказаний к методам физической реабилитации больных с опухолями костей.

Информация о финансировании: работа выполнена за счет личных средств авторов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.И. Грушина; сбор и обработка материала — В.В. Тепляков; анализ полученных результатов, написание статьи — Т.И. Грушина.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.