Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19

В настоящее время в мире наблюдается стремительный рост числа пациентов с респираторными вирусными заболеваниями, вызываемыми новым коронавирусом SARS-CoV-2. В марте 2020 г. ВОЗ объявила пандемию коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, — COVID-19, последствия которой для здоровья человека и экономики пока еще сложно полностью предсказать [1, 2]. У человека коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) [1, 3, 4]. Однако наиболее распространенным клинически ассоциированным проявлением нового заболевания является двусторонняя пневмония.

В системе отечественного здравоохранения помощь пациентам с вирус-ассоциированной пневмонией оказывается в виде первичной ебной, первичной специализированной и специализированной медико-санитарной помощи [3, 4]. Организация медицинской помощи пациентам с COVID-19 определена временным Порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утвержденных приказом Минздрава России от 19.03.20 №198н, и отражена во временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [1].

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новым коронавирусом SARS-CoV-2, у значительного числа пациентов протекают тяжело, часто с нарушением функции других жизненно важных органов и стойкими расстройствами дыхательной функции легких и кислородтранспортной функции крови и сосудов. У реконвалесцентов формируется клиническая картина, манифестирующая рядом выраженных синдромов, ведущими из которых являются астено-невротический и иммуносупрессивный [5—7]. С учетом определенного сходства патологического каскада метаболических процессов, происходящих при COVID-19, с патогенезом повреждения легких у пациентов с ТОРС, представляется возможным рассмотреть используемые и ранее научно обоснованные эффективные физические методы [8, 9].

В связи с прогнозом быстрого нарастания удельного веса пациентов с инвалидностью, связанной с новой короновирусной инфекцией COVID-19, эффективная медицинская реабилитация имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов специализированной медицинской помощи [10]. Реабилитационные мероприятия позволят значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, улучшить качество жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидности.

Известно, что применение физических факторов без учета оценки их эффективности может привести к рецидивам заболевания или отсутствию клинически значимого эффекта. Многие из эмпирически используемых и активно обсуждаемых в профессиональной среде технологий требуют строгих научных доказательств, которые могут быть получены только в ходе доброкачественных исследований. В связи с этим актуальна разработка научно обоснованной программы медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19. Состав и структура такой программы должны включать методы и средства, обладающие доказанной эффективностью.

Цель исследования — разработка научно обоснованных подходов к медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой короновирусной инфекцией COVID-19.

Стратегия поиска доказательств эффективных реабилитационных технологий включала поиск рандомизированных клинических исследований (РКИ) по ключевым словам («пневмония», «синдром хронической усталости», «реабилитация», «физиотерапия», «pneumonia», «chronic fatigue syndrome», «rehabilitation», «physical therapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, eLibrary), базах данных систематических обзоров (СО) (Кохрейновская библиотека, DARE), международных базах данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайтах издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 2015 г. по апрель 2020 г. При разработке рекомендаций использовали преимущественно данные зарубежных и отечественных СО, метаанализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем на 5 из 10 баллов по шкале PEDro, которая включает 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др. Дополнительно в категорию оценки РКИ «не применимо» (N/A) были включены СО и результаты метаанализов РКИ, не подлежавшие балльной оценке.

Оценку уровней достоверности доказательности (УДД) научных исследований и стратификацию убедительности клинических рекомендаций (УУР) выполняли в соответствии с предустановленными шкалами, согласно приказу Минздрава России от 28.02.19 №103н.

Общее число публикаций по применению физических методов у пациентов с пневмониями, в которых представлены оригинальные исследования и СО, составило 55 источников. Данные по этим методам физической терапии с максимальным уровнем доказательств представлены в табл. 1, а доказательства эффективности физических методов у пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, — в табл. 2.

Примечание. ДУ — дыхательные упражнения; КЖ — качество жизни; МА — метаанализ; РКИ — рандомизированное клиническое исследование; СО — систематический обзор; ТШХ — тест с шестиминутной ходьбой; ФУ — физические упражнения; 95% ДИ — 95% доверительный интервал (величина эффекта); MD — разница в средних значениях (медиана различий); OR — отношение шансов; SMD — стандартизированная средняя разница; PEF — пиковая скорость выдоха.

Большое значение имеет своевременность проведения реабилитации у пульмонологических больных. Показано, что реабилитация в ранние сроки приводила к более быстрому улучшению физической работоспособности по сравнению с реабилитацией, начатой позже в стабильной фазе [26]. Метаанализ исследований, в которых сравнивалось проведение программ легочной реабилитации в ранние сроки заболевания, в отдаленные, после выписки из стационара, а также отсутствие программ реабилитации, продемонстрировал улучшение показателей качества жизни и физической работоспособности при начале программ реабилитации в стационаре [27].

Немаловажен факт адекватности программ реабилитации и используемых методов клиническому состоянию больных [8, 9]. Перевод в реабилитационное учреждение следует выполнять только в том случае, если есть уверенность, что состояние пациента после перевода не ухудшится [10], в связи с чем большое значение необходимо уделить определению показаний к началу реабилитационных мероприятий, критериям контроля и эффективности методов и программ реабилитации. Рекомендовано переводить пациентов с пневмониями, ассоциированными с коронавирусной инфекцией COVID-19, в отделения реабилитации только если они имеют стабильные показатели сатурации кислорода, при отсутствии прогрессирования дыхательной недостаточности и исключении прогрессирования заболевания по результатам компьютерной томографии [10].

В процессе анализа массива данных РКИ выявлены основные направления реабилитации больных с пневмониями. Для улучшения бронхиальной проходимости используют методы кинезотерапии (физические упражнения и дыхательные упражнения). Физические упражнения являются ядром программ реабилитации пульмонологических больных и дыхательной реабилитации, их влияние зависит от способа, интенсивности, времени и места проведения. Упражнения оказывают положительное влияние на физическое и психическое здоровье и качество жизни пациентов с COVID-19 [28]. Для купирования остаточных проявлений легочной недостаточности применяют методы неинвазивной вентиляции легких (СРАР-терапия), а для восстановления баланса тормозных и активирующих процессов в коре головного мозга и стимуляции иммунитета — методы курортной терапии и гидротерапии.

Обращают на себя внимание оригинальные публикации в научной литературе по доказательству лечебных эффектов физических и дыхательных упражнений у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [28—31].

В ходе наукометрического исследования была сформирована таблица доказательств, что составляет необходимый этап дальнейшего формирования рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. На основе анализа СО и РКИ был определен рекомендованный профиль применения физических методов лечения у больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (табл. 3), который будет способствовать использованию наиболее современных технологий с доказанной эффективностью.

Примечание. Цифра в скобках — уровень убедительности доказательств; буква — уровень убедительности рекомендаций.

Полученные данные являются основой для разработки клинических рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (код U 07.1; J12-J18 по МКБ-10), которая может быть эффективно реализована на II—III этапах медицинской реабилитации в реабилитационных стационарах и санаторно-курортных организациях в соответствии с приказами Минздрава России от 27.12.12 № 1705 и от 05.05.16 № 279н.

Целью медицинской реабилитации является улучшение клинической картины заболевания, в том числе уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, астенического состояния и повышение уровня иммунитета, нарушенных вследствие перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Перечень медицинских услуг, включенных в программу медицинской реабилитации в соответствии с приказом Минздрава России от 13.10.17 № 804н, представлен в табл. 4.

Перспективные технологии

Установлено, что пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имеют свои морфофункциональные особенности [1]. Показано, что вирусная «атака» на легочную ткань вызывает разрушение альвеолярно-капиллярных мембран с необратимыми нарушениями газотранспортной функции органов дыхания и нарастающей гемической гипоксией — «химический пневмонит». Вследствие последнего у больного развивается пневмония с риском респираторного дистресс-синдрома («шоковое легкое») [32]. В связи с этим перспективными для купирования данного феномена могут стать методы, обеспечивающие облегченную доставку кислорода в альвеолы, восстанавливающие сурфактантный слой и препятствующие спадению альвеол. К наиболее перспективным из них можно отнести методы оксигеногелиотерапии и терапии оксидом азота [33, 34].

Терапия экзогенным оксидом азота (NO-терапия) — метод лечебного применения экзогенного газообразного оксида азота [33, 34]. Молекула оксида азота является короткоживущим соединением (срок жизни молекулы составляет примерно 10 с). В организме человека оксид азота синтезируется в результате расщепления L-аргинина ферментом NO-синтазой (NOS) в эндотелиальных и нервных клетках, в макрофагах. Однако механизмы воздействия и биологическое значение молекулы оксида азота еще недостаточно изучены. Используемый в данном методе экзогенный газообразный оксид азота получен плазмохимическим способом из кислорода и азота атмосферного воздуха в соответствии с обратимой химической реакцией: N₂+O₂=2NO–180,9 кДж оксида азота.

Газообразный оксид азота, воздействуя на патологически измененные участки кожных покровов пациента, вызывает гибель микроорганизмов, активацию протеолитических ферментов макрофагов, усиливает синтез в макрофагах и моноцитах эндогенного NO, тем самым повышает их микробную биоцидность. В результате воздействия экзогенного газообразного оксида азота происходит стимуляция микроциркуляторного кровообращения и системы капиллярного кровотока в области трофических нарушений.

Под воздействием экзогенного газообразного оксида азота увеличивается количество синтезируемого в эндотелиальных клетках NО, являющегося вазодилататором и антиагрегантом тромбоцитов и эритроцитов и ингибитором тромбообразования. Усиливающийся синтез NO в клетках нервной системы выступает в качестве медиатора межнейронных коммуникаций, синаптической пластичности и памяти, а также медиатора, обусловливающего релаксацию гладкомышечных клеток.

Вдыхание оксида азота приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, активации клеточного фагоцитоза и иммунитета, вызывает активацию апоптоза аномальных и стареющих клеток мерцательного эпителия и торможение активности ферментов антиоксидантной системы, что приводит к активации системы перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Таким образом, метод обладает иммуностимулирующим, репаративно-регенеративным и противовоспалительным лечебными эффектами [34].

Оксигеногелиотерапия — лечебное применение газовых смесей с повышенным содержанием кислорода и гелия. Повышение содержания гелия в кислородной среде до 80% снижает плотность вдыхаемой газовой смеси с 1,29 до 0,43 г^.л^–1. Вследствие квадратической зависимости неэластического (динамического) сопротивления внешнего дыхания от скорости турбулентного потока (закон Рорера) снижение плотности газовой смеси приводит к значительному уменьшению аэродинамического сопротивления дыханию, увеличению конвективного переноса газов в бронхах и бронхиолах, коллатеральной вентиляции альвеол и снижению градиента давлений атмосферного и альвеолярного воздуха. Таким образом, гелий снижает сопротивление не ламинарного, а турбулентного потока газов преимущественно в дыхательных путях. В результате необходимое усилие дыхательных мышц уменьшается втрое, дыхание становится редким и глубоким, увеличивается объем формированного выдоха и жизненная емкость легких.

Нарастание рО₂ усиливает альвеолокапиллярную диффузию О₂ и СО₂. Повышенное выведение эндогенного диоксида углерода из альвеол приводит к рефлекторному угнетению инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. В силу более высокой диффузионной способности гелия он быстрее проникает по альвеолярным коллатералям в плохо вентилируемые пространства легких и из-за малой растворимости в крови остается в них, препятствуя развитию ателектазов. Кроме того, отмечено улучшение транспорта кислорода к альвеолярно-капиллярной мембране.

В результате возникающей гипероксии происходит перераспределение крови — спазм периферических сосудов и увеличение кровенаполнения внутренних органов. Нарастание альвеолярной вентиляции (до 7 л^.мин^–1) и содержания кислорода наряду с увеличением альвеолярного кровотока сопровождается усилением метаболизма легочной ткани, происходит активация клеточного иммуногенеза и микросомальных детоксикационных систем. Развивающийся гипокапнический газовый ацидоз тормозит выделение гормонов в кровь, что позволяет купировать спазм бронхиол, препятствует спаданию альвеол, обладает бронхолитическим, антигипоксическим, метаболическим и вазоактивным лечебными эффектами [35].

Телекоммуникационные технологии, программы телереабилитации

Последние достижения по использованию программ реабилитации с дистанционно доставляемыми технологиями могут расширить охват реабилитационной помощью [36]. Проблемы с интенсивностью, приверженностью и безопасностью домашних программ реабилитации больных с пульмонологическими заболеваниями были исследованы в недавних клинических испытаниях, в настоящее время проводятся еще более масштабные исследования по их распространению и внедрению [37]. В условиях пандемии COVID-19 исследователи разных стран настоятельно рекомендуют использовать телеконсультации и телереабилитационные технологии [6, 36]. Кроме того, дистанционное проведение программ реабилитации и программ по повышению физической активности является «идеальной» моделью для поддержки населения в этот период социального дистанцирования и изоляции, особенно для наиболее уязвимых групп населения.

В качестве перспективных могут быть рассмотрены и другие методы, которые нуждаются в строгом научном анализе.

В настоящей статье представлены физические методы и упражнения, составляющие основу программ медицинской реабилитации больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Они являются дополнительным компонентом потенцирования базисной лекарственной терапии и могут быть эффективны на II и III этапах медицинской реабилитации при отсутствии противопоказаний к использованию данных методов и технологий в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям [38]. Критерием эффективности медицинской реабилитации таких пациентов является восстановление функции внешнего дыхания, психоэмоционального и иммунного статуса пациентов.

Своевременная и адекватная специализированная помощь по медицинской реабилитации может иметь решающее значение для сохранения здоровья, снижения инвалидности и смертности больных с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

В связи с этим целесообразно рассмотреть возможность использования санаторно-курортных учреждений страны, переводя пациентов с COVID-19 на II этап медицинской реабилитации в местные санатории, что позволит разгрузить специализированные отделения стационаров, а после стабилизации состояния при необходимости — на климатолечебные курорты для проведения III этапа медицинской реабилитации; сконцентрировать усилия на проактивном восстановлении здоровья населения страны, активнее используя телекоммуникационные технологии, программы телереабилитации, которые могут помочь большему числу пациентов, в том числе с привлечением возможностей специализированных телемедицинских центров, открытых в период пандемии COVID-19.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.