Факторы, влияющие на эффективность реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта

Среди острых форм цереброваскулярной патологии особое место занимают инсульты, являющиеся наиболее распространенной причиной инвалидизации и смертности [1]. В связи с большими экономическими потерями при инсульте, значительным снижением социально-бытового функционирования пациентов, перенесших инсульт, приоритетное значение имеют программы реабилитации. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного [2, 3].

С 2001 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует формировать реабилитационную стратегию с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Состояние когнитивной сферы, эмоционально-личностные факторы в структуре этой классификации занимают важное место. Наличие когнитивных и эмоциональных нарушений, дисбаланса вегетативной нервной системы (ВНС) существенно влияют на уровень внимания и мотивацию к предстоящему лечению, что в конечном итоге определяет механизмы адаптации организма к новым условиям внешней среды лечебного учреждения, терапевтическим мероприятиям и успешность реализации реабилитационной программы [4—11].

В структуре эмоциональных нарушений особое внимание отводится депрессии, которая часто сочетается с тревожными расстройствами [8, 9, 12, 13]. Прогнозирование успешности реабилитации в пост-инсультном периоде в немалой степени определяется факторами реабилитационного потенциала (РП). Оценка уровня РП позволяет сформировать обоснованную вероятность достижения целей реабилитации с учетом индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей [2, 14—17]. В ситуации неопределенности, подразумевающей для больного возможные негативные моменты, важно выбрать наиболее эффективный минимум средств и временной фактор достижения целей реабилитации, описать ближайшие перспективы лечения с учетом готовности больного к риску. Формирование целенаправленного поведения пациента в процессе реабилитации зависит от гармоничного сочетания ориентировочной реакции организма, которая имеет 2 основные тенденции: самосохранение и развитие, подразумевающее освоение нового, неизвестного. Целенаправленное поведение, в свою очередь, тесно связано с наличием достаточного уровня мотивации, поскольку любое целенаправленное поведение является мотивированным [18]. Мотивация к избеганию неудач связана с готовностью к риску: чем выше готовность к риску, тем ниже страх неудачи. Мотивация избегания опасности в процессе реабилитации, страх неудачи снижают готовность пациента к сотрудничеству, освоению новых навыков, что необходимо учитывать при планировании восстановительных мероприятий.

Актуальной задачей современной реабилитации является совершенствование методов определения функциональных ограничений больного, его энергетических ресурсов с учетом индивидуальных конституциональных, анатомо-физиологических, психологических и личностных особенностей.

Цель исследования — изучение факторов, влияющих на эффективность реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта (ИИ).

Проводилось проспективное исследование, включающее 72 больных (средний возраст 63,8±1,3 года) в остром периоде ИИ, которые находились на лечении в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» (Уфа): 47 (65,3%) мужчин (средний возраст 62,4±1,5 года) и 25 (34,7%) женщин (средний возраст 66,6±2,3 года). Соотношение мужчин и женщин 1,9:1.

Критериями невключения в исследования являлись: клинически тяжелый инсульт — более 15 баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS); расстройство высших корковых функций (аграфия, агнозия, апраксия, грубая афазия), затрудняющих контакт с больным и выполнение заданий.

Всем пациентам проводились клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Анализировалась степень выраженности неврологического дефицита, жизнедеятельности, повседневной активности и мобильности больного с использованием шкал NIHSS, Рэнкина, Бартел и Ривермид. Оценка РП осуществлялась с помощью анализа данных Реабилитационного листа, разработанного в Городском центре восстановительной медицины и реабилитации для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Уфы, где учитывались: возраст, двигательная активность, мобильность, когнитивный, эмоциональный статус, мотивационная сфера больных, наличие соматической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца). Уровень РП оценивался в баллах по совокупности факторов, где значения до 5 баллов соответствовали высокому уровню РП; от 6—9 баллов — среднему уровню; от 10—15 — низкому уровню.

Исследование состояния когнитивной и эмоциональной сферы у 71 (98,6%) больного (1 больной отказался от выполнения задания) проводилось с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА), которая является наиболее оптимальной в остром периоде инсульта, шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Бека.

Учитывая важную роль состояния вегетативной нервной системы в адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды, определяли вегетативную устойчивость и степень выраженности вегетативной дисфункции с помощью опросника А.М. Вейна у 54 (75%) больных. Уровень вегетативной дисфункции оценивался в баллах: легкая степень — до 30 баллов; умеренная — до 45 баллов; выраженная — свыше 45 баллов.

В задачу всех членов мультидисциплинарной бригады входит формирование мотиваций к реабилитационным мероприятиям. Уровень мотивационной сферы в достижении успеха изучали у 41 (57%) больного с применением теста Т. Элерса: от 1 до 10 баллов — низкая мотивации к успеху; от 11 до 16 — средняя мотивация; от 17 до 20 — умеренно высокий уровень мотивации; свыше 21 — слишком высокий уровень мотивации.

Уровень готовности к риску у 41 (57%) пациента определяли с помощью методики А.М. Шуберта, в которой значения результатов теста варьируют от –50 до +50 баллов: положительные ответы (свыше +20 баллов) свидетельствуют о склонности к риску; значения от –10 до +10 баллов оцениваются как средняя степень склонности к риску; меньше 30 баллов — как высокая осторожность и избегание риска.

По степени тяжести неврологического дефицита, согласно данным шкалы NIHSS, больные были разделены на две группы: 1-я группа — 38 (52,7%) пациентов с ИИ легкой степени тяжести (средний показатель при поступлении в стационар 2,8±0,2 балла); 2-я группа — 34 (47,2%) пациента с ИИ средней степени тяжести (6,4±0,3 балла).

В процессе лечения разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации для каждого больного, включающая медикаментозную терапию, кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапию, рефлексотерапию, эрготерапию, психологическую и логопедическую помощь.

Для коррекции двигательных и координаторных нарушений применялись различные методы терапии:

— онтогенетически обусловленная кинезиотерапия на столе «Бобат»;

— «Динамический лестничный тренажер»;

— методики Войта, Фельденкрайза;

— тренировка удержания вертикальной позы на тренажере «Баланс тренер», стабилометрическом комплексе с биологической обратной связью, который позволяет не только осуществлять лечебно-диагностические процедуры, но и оценивать эффективность терапии.

Для улучшения моторики руки и мелкой моторики кисти проводились тренировки на аппаратах Орторент-мото, Орторент-моторика, Артромот и использовался метод зеркальной терапии. Кроме того, пациентам был назначен комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), который больные проходили малыми группами 1 раз в день. Продолжительность одного занятия составляла 30—60 мин, включая упражнения на тренажерах по показаниям. Выбор методики кинезиотерапии осуществляли после оценки РП, функцио-нальных проб на устойчивость гемодинамики и вегетативную адаптивность. Перед аппаратной кинезиотерапией проводились занятия с инструктором ЛФК для выбора оптимальной методики.

Для статистической обработки данных использовали программное обеспечения Excel из пакета Microsoft Office 2013 («Microsoft», США). Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Проводился корреляционный анализ между степенью тяжести инсульта и выраженностью тревоги и депрессии.

Все пациенты имели достоверный диагноз ИИ. Подтип ИИ определяли согласно критериям Научного центра неврологии (рис. 1).

В большинстве случаев у пациентов наблюдались криптогенный и кардиоэмболический подтипы ИИ (36 и 29% соответственно).

Ишемические очаги при нейровизуализационном исследовании определялись у большинства больных:

— у 55 (76,4%) — в каротидных бассейнах с незначительным преобладанием в правом полушарии;

— у 14 (19,4%) — в вертебрально-базилярной системе,

— у 3 (4,2%) — в 2 сосудистых системах (каротидной и вертебрально-базилярной).

В неврологическом статусе у больных преобладали двигательные нарушения и расстройства речи (рис. 2).

Уровень РП у больных 1-й и 2-й групп оценивался при поступлении в стационар (табл. 1).

Из приведенных в табл. 1 данных видно, что по совокупности факторов 56 (78%) больных имели средний и высокий уровень РП.

Сравнительные характеристики показателей степени тяжести неврологического дефицита, уровня мобильности, жизнедеятельности и повседневной активности больных обеих групп до лечения и после его завершения представлены в табл. 2, 3.

Примечание. Здесь и в табл. 3: * — p<0,05 достоверность различий до и после лечения.

Таким образом, при поступлении в стационар неврологические нарушения у пациентов 1-й группы оценивались как легкие, 2-й группы — как с умеренной степенью активности в повседневной жизни. К концу острого периода ИИ на фоне лечения показатели степени неврологического дефицита и активности достоверно улучшились. У больных 2-й группы неврологические расстройства изменились до легких.

Таким образом, у большинства больных (65,8%) 1-й группы до лечения наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности и легкие и умеренные нарушения мобильности (68,4%). К концу курса лечения достоверно увеличилось число больных с легкими нарушениями жизнедеятельности и мобильности в обеих группах.

Когнитивные нарушения (КН) были выявлены у 46 (64,7%) больных при поступлении в стационар, к концу лечения их число достоверно уменьшилось до 39 (54,9%). Наблюдалось преобладание пациентов с умеренными КН — 29 (40,8%) — без достоверной разницы в группах и на этапах лечения, в то время как общее число пациентов с дементными расстройствами достоверно снизилось на фоне терапии. Среди больных с легким неврологическим дефицитом наличие КН у 22 (57,9%) пациентов может существенно затруднять реабилитационный процесс. В целом на фоне реабилитации значительно выросла доля пациентов с нормальным состоянием когнитивных функций и к концу острого периода ИИ разница достигла статистически достоверных значений (35,3% до лечения против 45,1% после лечения).

К концу курса лечения достоверно увеличилась доля больных с депрессивными расстройствами (ДР) в обеих группах и 2-й группе — с 50,7 до 60,5% и с 52,9 до 73,5% соответственно. Полученные результаты подтверждают данные литературы о связи депрессии с тяжестью неврологических нарушений и ростом случаев депрессии к раннему восстановительному периоду [8, 9]. По своим качественным характеристикам ДР были преимущественно легкими и умеренными. Больных с нормальными показателями по шкале Бека было достоверно больше в 1-й группе. Корреляционный анализ между тяжестью инсульта и депрессией выявил наличие слабой положительной связи между этими показателями (r=0,15).

Исследование тревожности по шкале Спилбергера-Ханина показало наличие ситуативной и личностной тревожности (СТ и ЛТ) у большинства больных как в начале, так и при завершении курса лечения. До лечения: СТ — у 78,4% в 1-й группе и 72,8% во 2-й группе; ЛТ — у 59,5 и 55,9% соответственно. Доля больных с ЛТ к концу лечения не уменьшилась, однако было зафиксировано изменение качественного показателя ЛТ: достоверно увеличилась доля больных с умеренной тревогой — с 21,6 до 37,8% в 1-й группе и с 20,6 до 35,3% во 2-й группе за счет достоверного снижения числа пациентов с высокой степенью ЛТ (с 35,1 до 18,9% в 1-й группе и с 35,3 до 17,6% во 2-й группе).

На фоне терапии изменения общего числа больных с СТ не произошло, однако также изменились качественные показатели СТ в 1-й группе больных: достоверно выросла доля больных с низкой СТ (с 35,1 до 54%) и уменьшилась с умеренной (с 35,1 до 16,2%). Корреляционный анализ между тяжестью инсульта и степенью выраженности ЛТ и СТ выявил наличие слабой корреляционной связи между этими параметрами (r=0,13).

Учитывая важную роль состояния ВНС в адаптации организма к изменяющимся условиям внешней среды и для разработки эффективной реабилитационной программы, определяли вегетативную устойчивость и степень выраженности вегетативной дисфункции у 54 (75%) больных. У подавляющего большинства пациентов в начале и конце лечения (88,9 и 85,1% соответственно) была зарегистрирована та или иная степень дисфункции ВНС без достоверной разницы в группах и на этапах лечения. По показателю среднего суммарного балла выраженность вегетативных расстройств (ВР) у большинства больных относилась к легкой и умеренной степени.

Исследование уровня мотивации больных по отношению к проводимым реабилитационным мероприятиям было проведено у 41 (56,9%) пациента с применением теста Т. Элерса. До лечения у 34 (82,9%) больных определялась средняя и высокая степень мотивации к успеху. Достоверно уменьшилось число больных с низким уровнем мотивации в обеих группах и в 1-й группе с 17,1 и 22,7% соответственно в начале терапии до 2,4 и 4,5% соответственно к периоду его завершения. Наряду с этим достоверно увеличилась доля больных с умеренно высоким уровнем мотивации к успеху в обеих группах (с 12,2 до 24,4%) и в 1-й группе (с 4,5 до 18,3%), т.е. в целом выросла мотивация пациентов к достижению успеха.

Поскольку стремление к достижению успеха определяется не только уровнем мотивации, но и степенью предполагаемого риска, важно было оценить готовность пациентов к риску у 41 больного (56,9%) с ИИ, которая проводилась по методике А.М. Шуберта. У большинства пациентов 1-й и 2-й групп в начале и в конце лечения определялась средняя готовность к риску — 28 (68,3%) и 30 (73,2%) соответственно. Осторожность и низкая готовность к риску в начале и в конце лечения больше были свойственны пациентам 1-й группы. В общей сложности 95,1% пациентов имели низкий и средний уровень готовности к риску, что свойственно личностям, стремящимся к успеху [19].

По результатам настоящего исследования в остром периоде ИИ у большинства пациентов были выявлены когнитивные, тревожно-депрессивные расстройства, дисфункция ВНС. За период лечения достоверно увеличилось число больных с легким неврологическим дефицитом, легкими нарушениями жизнедеятельности и мобильности. По совокупности факторов 78% больных имели средний и высокий уровень РП, что являлось предиктором эффективности реабилитации, однако наличие КН и депрессии у больных даже с легким неврологическим дефицитом может являться основным фактором, существенно затрудняющим реабилитационный процесс.

В настоящем исследовании 57,9% больных с легким неврологическим дефицитом имели КН в основном умеренной степени выраженности (68,2%), и симптомы депрессии наблюдались у 48,6% больных. Умеренные КН требуют особого внимания, поскольку являются предикторами деменции. Доля больных с ДР увеличилась к концу восстановительного периода у пациентов обеих групп с 50,7 до 60,5%, что согласуется с данными литературы. Наличие когнитивных расстройств и ДР снижает уровень мотивации и вовлеченности больного в реабилитационный процесс, что оказывает значительное влияние на его эффективность.

Не было обнаружено публикаций, посвященных исследованию состояния мотивационной сферы и готовности к риску в процессе восстановительной терапии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В настоящем исследовании 82,9% пациентов в начале лечения имели мотивацию к успеху от средней до высокой степени. К завершению курса лечения достоверно выросло число больных, мотивированных на достижение успеха. По данным Т. Элерса, личность, нацеленная на успех, предпочитает средний или низкий уровень риска. Таких больных в настоящем исследовании было большинство — 95,1%.

Комплексный и индивидуальный подход к коррекции патологических нарушений у больных в остром периоде ИИ с учетом РП является залогом эффективности реабилитации.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.В. Новикова; написание текста — Л.В. Новикова, А.П. Акопян, К.М. Шарапова; анализ полученных данных — А.П. Акопян, К.М. Шарапова; сбор и обработка материала — К.М. Шарапова.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.