Кашежев А.Г.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Синкин М.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы,129090, Москва, Россия

Куликов А.Г.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Левин О.С.

Российская медицинская академия последипломного образования

Влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на динамику моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(6): 17-21

Просмотров : 239

Загрузок : 11

Как цитировать

Кашежев А. Г., Синкин М. В., Куликов А. Г., Левин О. С. Влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на динамику моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(6):17-21. https://doi.org/10.17116/kurort20199606117

Авторы:

Кашежев А.Г.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Все авторы (4)

Актуальность проблемы

Среди нейродегенеративных заболеваний болезнь Паркинсона (БП) по распространенности занимает второе место в мире. Распространенность Б.П. в среднем составляет 140 человек на 100 тыс. населения. По некоторым данным, в мире всего около 5 млн людей, страдающих Б.П. Болезнь поражает 0,3% общей популяции и 1—2% лиц в возрасте старше 60 лет. Учитывая тенденцию к повышению среднего возраста, существуют предположения, что к 2030 г. число пациентов с БП в мире вырастет до 9 млн человек [1]. На долю БП среди всех видов паркинсонизма приходится до 80%. У мужчин риск развития заболевания выше, чем у женщин, и составляет 4,4% против 3,7% [2]. В России Б.П. страдают примерно 210 тыс. человек, и ежегодно заболевание возникает еще у 20 тыс. [3].

БП проявляется несколькими моторными симптомами: тремор покоя, гипокинезия, ригидность, а также постуральная неустойчивость. Кроме двигательных нарушений, при БП развивается множество немоторных симптомов — когнитивных, аффективных, вегетативных, нарушений сна и бодрствования, и болевых синдромов. Заболевание имеет прогрессирующий характер, рано или поздно постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы и падения (аксиальные симптомы) возникают почти у всех больных [4]. В отличие от других симптомов они не поддаются коррекции современными противопаркинсоническими препаратами [5].

В лечении БП используются несколько классов дофаминергических препаратов, а также получившие в последнее время широкое распространение нейрохирургические вмешательства, в частности глубокая стимуляция мозга. Одновременно перспективным представляется применение немедикаментозных технологий, в том числе лечебной физической культуры и физиотерапии [6]. Одним из перспективных методов физической терапии служит транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Данный способ, являющийся достаточно новым, предполагает воздействие импульсным магнитным полем с высокими значениями величины магнитной индукции в целях изменения пластичности головного мозга — нейромодуляции. Вообще нейромодуляция представляет собой метод прямого воздействия на определенные участки нервной системы с помощью лекарственных средств, электрических токов или магнитных полей в целях изменения их возбудимости. Для лечения используется ритмическая ТМС (рТМС), т. е. многократное воздействие на выбранный участок мозга. рТМС является безопасным методом лечения многих неврологических заболеваний [7].

Нами было проведено исследование динамики некоторых симптомов у пациентов с БП под влиянием рТМС.

Цель исследования — оценить влияние рТМС на моторные, когнитивные и аффективные нарушения при БП.

Задачи: оценить эффект рТМС на моторные, когнитивные и аффективные нарушения при БП, а также его длительность; выявить предикторы развития терапевтического эффекта рТМС.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 55 пациентов с БП III стадии по шкале Хен и Яра. Средний возраст исследуемых лиц составил 73,5±7,2 года, длительность заболевания — 7,1±1,7 года. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: основную (n=35) и контрольную (n=20). В основной группе было 20 (57,1%) мужчин и 15 (42,9%) женщин, в контрольной — 11 (55%) мужчин и 9 (45%) женщин. Группы были сопоставимы по возрасту, форме и длительности заболевания, тяжести симптомов. Базисная терапия БП включала препараты леводопы в комбинации с агонистами дофаминовых рецепторов и ингибиторами моноаминоксидазы типа В. Средняя эквивалентная доза леводопы составила 691±135 мг/сут.

Критерии невключения

В исследование не включали пациентов с деменцией и клинически значимой депрессией, лиц, имеющих металлические импланты, больных с судорожным синдромом, в том числе в анамнезе.

Всем пациентам основной группы был проведен курс лечебной рТМС, состоящий из 10 процедур, проводимых в течение 2 нед с частотой 5 процедур в 1 нед. Для стимуляции использовали транскраниальный магнитный стимулятор Нейро-МС/Д («Нейрософт», Россия) с максимальной величиной магнитной индукции в импульсе до 4 Тл. До проведения лечения у всех обследуемых определяли величину порога вызванного моторного ответа. После этого выполняли двустороннюю подпороговую стимуляцию первичной моторной коры представительства верхних конечностей с частотой 5 Гц, амплитудой 90% от порога вызванного моторного ответа. Стимуляцию проводили сериями по 50 импульсов с частотой 5 Гц, интервалами между сериями по 5 с. Всего за одну процедуру пациенты получали 6000 импульсов (по 3000 импульсов на каждую сторону). В группе контроля, также получавшей базисную терапию, рТМС не проводили.

Всем пациентам проводили клиническое неврологическое и нейропсихологическое исследования с количественной оценкой изменений. Динамику изменений моторных симптомов оценивали по унифицированной рейтинговой шкале БП — MDS-UPDRS, часть III (Movement Disorder Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), шкале оценки тяжести Хен и Яра, шкале ходьбы и равновесия (Gait and Balance Scale — GABS). Для оценки аффективных нарушений была применена госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), для оценки когнитивных нарушений использовали Монреальскую шкалу когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA). Оценку проводили непосредственно до начала курса рТМС, после окончания и через 1 мес после завершения. В группе контроля повторную оценку проводили через 1 и 6 мес.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программного пакета Statistica 10 с использованием параметрических и непараметрических методов анализа.

Результаты

Переносимость процедур рТМС всеми пациентами была хорошей. Случаев отрицательных побочных реакций во время и после завершения курса рТМС зафиксировано не было. У 4 пациентов основной группы отмечались транзиторные головные боли во время выполнения стимуляции, а 3 пациента сообщили об умеренных головных болях после завершения 1—2-й процедуры рТМС, в дальнейшем эти жалобы не возникали. Кроме того, 3 пациента сообщили о выраженной дневной сонливости после выполнения 1-й процедуры.

Анализ полученных данных выявил статистически значимое улучшение моторных функций у пациентов основной группы после 10 процедур магнитной стимуляции и уменьшение суммарного балла по шкале GABS. Непосредственно после курса стимуляции выявлено уменьшение двигательных расстройств по шкале MDS-UPDRS III в среднем на 6,4 (12,9%) балла (p<0,05) преимущественно за счет уменьшения выраженности тремора покоя и гипокинезии (пункты 3.10—3.12, а также 3.14, 3.15 и 3.17), отмечено снижение показателей по шкале GABS в среднем на 5,9 (13%) балла (p<0,05) за счет увеличения скорости ходьбы и уменьшения частоты застываний. В контрольной группе значимых изменений за тот же период времени не выявлено.

Что касается отдаленных результатов лечения, то следует указать, что в течение 0,5 года уровень двигательных нарушений в основной группе практически вернулся к исходным значениям. Динамика двигательных нарушений в основной и контрольной группах через 6 мес отражена на рис. 1 и 2

Рис. 1. Динамика двигательных нарушений в основной группе в течение 6 мес.
соответственно.
Рис. 2. Динамика двигательных нарушений в контрольной группе в течение 6 мес.

В отношении немоторных проявлений существенных изменений отмечено не было. Оценка основной группы представлена непосредственно после стимуляции, через 1 и 6 мес, в контрольной группе стимуляция не проводилась, тестирование проводилось по схеме 0—1—6. Динамика когнитивных нарушений отражена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика когнитивных нарушений в обеих группах в течение 6 мес.
Динамика аффективных нарушений отдельно для подшкал тревоги и депрессии HADS показана на рис. 4 и 5.
Рис. 4. Динамика аффективных нарушений (тревога) в обеих группах в течение 6 мес.
Рис. 5. Динамика аффективных нарушений (депрессия) в обеих группах в течение 6 мес.

Заключение

Существующие на данный момент методы лечения БП являются недостаточно эффективными, в частности в отношении аксиальных нарушений, что делает актуальной проблему поиска новых методов терапии. Полученные нами результаты указывают на эффективность высокочастотной рТМС в коррекции двигательных нарушений и возможность использования данного метода в комплексном лечении Б.П. Через 6 мес после завершения курса рТМС выраженность двигательных нарушений возвращалась к исходным значениям, в то время как в контрольной группе отмечено увеличение среднего балла по шкалам MDS-UPDRS III и GABS, т. е. происходило дальнейшее ухудшение состояния. Эффекта в отношении аффективных и когнитивных нарушений при стимуляции выявлено не было. Все вышеизложенное может свидетельствовать о некотором лечебном эффекте в отношении двигательных нарушений метода рТМС.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Г. Куликов, О.С. Левин, А.Г. Кашежев; сбор и обработка материала — А.Г. Кашежев, М.В. Синкин; статистическая обработка данных — А.Г. Кашежев; написание текста — А.Г. Кашежев; редактирование текста — А.Г. Куликов, О.С. Левин.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кашежев А.Г.— https://orcid.org/0000-0001-7483-1796; eLibrary SPIN: 2032-2566; e-mail: kashezhevalim@gmail.com

Синкин М.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0001-5026-0060; eLibrary SPIN: 2114-6130

Куликов А.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3816-6244; eLibrary SPIN: 3555-8782

Левин О.С. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-3872-5923; eLibrary SPIN: 5342-1373

Автор, ответственный за переписку:

Кашежев Алим Гумарович — https://orcid.org/0000-0001-7483-1796; eLibrary SPIN: 2032-2566; e-mail: kashezhevalim@gmail.com

Как цитировать:

Кашежев А.Г., Синкин М.В., Куликов А.Г., Левин О.С. Влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на динамику моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(6):-21. https://doi.org/10.17116/kurort201996061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail