Бальнеотерапия и модификация факторов риска в программах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В России, как и во многих странах мира, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место среди причин смертности населения. Рост распространенности факторов риска (ФР) ССЗ, огромное социально-экономическое бремя этих заболеваний и старение населения диктуют необходимость повышения приоритетности программ по профилактике и контролю распространения ФР, принятия дополнительных активных мер, направленных на повышение приверженности к здоровому образу жизни среди насе-ления, поиск новых форм и эффективных стратегий профилактики [1, 2].

Профилактика ССЗ строится на основании современной концепции о ФР, основа которой была положена 70 лет назад в фремингемском исследовании [3]. За годы наблюдения за участниками этого исследования были установлены общепринятые теперь ФР ССЗ: повышенное артериальное давление (АД), гиперхолестеринемия, курение, ожирение, диа-бет и гиподинамия. Концепция Ф.Р. стала частью современного представления о патогенезе ССЗ и способствовала разработке эффективного лечения и стратегий профилактики в клинической практике.

Влияние ФР на развитие и прогрессирование ССЗ и важность борьбы с ними доказаны во многих исследованиях. Особое значение в профилактике CCЗ придается модификации связанных с образом жизни поведенческих факторов — нерационального питания и дефицита двигательной активности [4]. Считается, что 80% смертей от ССЗ может быть пред-отвращено за счет оздоровления образа жизни и коррекции поведенческих ФР [5].

В исследовании 2018 г. при анализе данных 78 865 женщин и 44 354 мужчин показано, что люди, имеющие индекс массы тела (ИМТ) от 18,5 до 24,9 кг/м² и ведущие здоровый образ жизни (уделяющие ежедневно не менее 30 мин физической активности (ФА) средней и высокой интенсивности, придерживающиеся здоровой диеты, умеренно употребляющие алкоголь и не курящие), имеют бόльшую ожидаемую продолжительность жизни: женщины на 14,0 года (95% доверительный интервал (ДИ) 11,8—16,2), мужчины на 12,2 года (95% ДИ 10,1—14,2), чем те, у кого отсутствуют эти критерии [6]. Полученные данные свидетельствуют о том, что приверженность здоровому образу жизни увеличивает ее продолжительность и существенно снижает риск преждевременной смерти. Это подчеркивает значимость программ профилактики ССЗ, основой которых являются коррекция образа жизни и модификация ФР ССЗ или предупреждение их появления [7].

Профилактику ССЗ традиционно классифицируют на первичную и вторичную; она может осуществляться на популяционном и индивидуальном уровнях.

Популяционный уровень подразумевает проведение широких превентивных мер в популяции в целом: борьба с курением, разработка среды для занятий спортом и физкультурой, производство более здоровых продуктов с меньшим содержанием сахара и соли. Однако внедрение этих мер во всех странах сопряжено с определенными трудностями и проводимых изменений, к сожалению, недостаточно.

Индивидуальный уровень профилактики — это таргетная стратегия, при которой превентивные меры применяются у лиц с высоким риском ССЗ (чем выше риск, тем интенсивнее профилактика), что подразумевает скрининг населения для выявления этой категории граждан. Такой подход был основным в последние десятилетия [1], хотя известно, что огромная доля неблагоприятных сердечно-сосудистых событий случается у лиц c низким или средним риском, и эта часть популяции оказывается неохваченной профилактическими мерами.

В настоящее время во всем мире наблюдается глобальный негативный тренд: несмотря на предпринимаемые профилактические меры, растет число больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией (АГ), людей с избыточным весом и ожирением [8].

Учитывая рост распространения ФР, необходимы более широкий охват населения профилактическими мероприятиями, поиск новых форм и эффективных стратегий профилактики.

На фоне ведущейся дискуссии о том, какой метод скрининга для выявления лиц с высоким риском наиболее эффективен и экономически выгоден [9], некоторые авторы предлагают вообще сместить фокус со стратегии высокого риска на профилактику на любом уровне риска с особым вниманием к воздействию на поведенческие факторы (изменение образа жизни) [10]. Очевидно, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни, будут полезны для любого контингента независимо от уровня риска и вообще наличия ФР.

В последние десятилетия проведено большое количество исследований эффективности вмешательств, направленных на изменение образа жизни для снижения риска ССЗ, в первую очередь мероприятий по повышению ФА и изменению питания (используемых по отдельности или в сочетании). Клинические руководства и систематические обзоры суммируют большое количество полученных результатов [11, 12]. Показано, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни, приводят к улучшению пищевого поведения, увеличению потребления овощей и фруктов, уменьшению количества потребляемых калорий и соли, увеличению уровня Ф.А. Показаны изменения по промежуточным конечным точкам (уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), АД, ИМТ) [13—15]. Однако данных, свидетельствующих о влиянии этих мероприятий на жесткие конечные точки (смертность и заболеваемость), недостаточно [16]. Причиной этого являются сложности организации подобных исследований: их большая продолжительность, высокая стоимость, необходимость сохранения долгосрочной приверженности к изменению образа жизни у участников исследования. Известно, что у лиц с высоким риском CCЗ поведенческая коррекция более эффективна, чем у людей с низким риском. Однако современные руководства не выносят за рамки проведения профилактических мероприятий даже людей, совсем не имеющих Ф.Р. При этом предлагается при принятии решения о проведении профилактического консультирования ориентироваться прежде всего на их заинтересованность и психологическую готовность к изменениям [17].

Разные страны по-разному подходят к организации первичной профилактики. В Америке и многих европейских странах главную роль в выявлении ФР и проведении мероприятий по изменению образа жизни играют врачи общей практики.

В России консультирование по изменению образа жизни проводится в рамках диспансеризации. В нашей стране разработана Система профилактических мер по коррекции ФР и формированию здорового образа жизни, включающая краткое и углубленное (групповое или индивидуальное) профилактическое консультирование в зависимости от группы риска [18].

Принципы социально ориентированной и научно обоснованной профилактики лежат в основе санаторно-курортного лечения. В настоящее время в странах, где развита термальная медицина, на курортах ведется активная профилактическая работа, например во Франции, где обучение пациентов с недавнего времени является обязательной составляющей курортного лечения [19]. Современный этап развития бальнеотерапии в мире характеризуется осознанием необходимости проведения мероприятий по обучению пациента во время санаторно-курортного лечения. Эффективность таких программ при различных нозологиях показана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) [20—24]. Однако в плане профилактики ССЗ возможности курортов пока не реализуются в полной мере, хотя методы бальнеотерапии обладают определенным потенциалом в этом направлении [25, 26]. Существуют доказательства эффективного влияния методов бальнеотерапии на отдельные ФР: ожирение, АГ, гиперхолестеринемию [27—31]. Известно о кардиопротективном действии сероводорода [32], положительном влиянии на эндотелиальную дисфункцию углекислых ванн [33, 34]. К тому же нахождение пациента в санаторно-курортном учреждении является подходящим моментом для проведения мероприятий, направленных на коррекцию ФР, использования образовательных программ, влияющих на знания пациента и его поведение, учитывая особую обстановку, настрой пациента на оздоровление, готовность к получению меди-цинской информации, возможность проведения групповых занятий. На курорте возможен комплексный подход, позволяющий повысить эффективность профилактических мероприятий. Активное участие санаторно-курортных учреждений в таких программах позволило бы охватить профилактическими мероприя-тиями более широкие слои населения, сделать более эффективным пребывание в санаторно-курортном учреждении и максимально использовать возможности санаторно-курортного лечения для формирования культуры ответственного отношения к собственному здоровью и повышения приверженности к ведению здорового образа жизни, реализовать весь потенциал бальнеотерапии и мероприятий по снижению ФР.

Цель данного обзора — представить имеющиеся в научной литературе данные об эффективности мероприятий по коррекции факторов риска и изменению образа жизни, проводимых на фоне бальнеотерапии как на курорте, так и во внекурортных условиях, и определить направления дальнейших иссле-дований в этой области.

Поиск литературы осуществлялся в базах Embase, PubMed, PEDro, Web of Sience, eLIBRARY. Критерии отбора исследований для анализа: проспективные исследования, изучающие эффективность мероприятий по изменению образа жизни на фоне бальнеотерапии; участники — лица без установленных ССЗ; отдаленные результаты представлены за период как минимум 6 мес наблюдений; период публикации результатов исследования — с января 2012 г. по август 2018 г.; язык публикации — русский или английский. Отбор материала проводился по ключевым словам «non-pharmacologycal prevention», «healthy lifestyle», «lifestyle changes», «lifestyle education», «health promotion» в комбинации с «balneotherapy», «spa therapy» для англоязычной литературы и «немедикаментозная профилактика», «здоровый образ жизни», «изменение образа жизни», «пропаганда здорового образа жизни», «санаторно-курортное лечение», «бальнеотерапия» для русскоязычной. Сначала изучалось резюме, затем полный текст публикации.

Найдено 7 отвечающих критериям исследований: 4 на английском [35—38] и 3 на русском [39—41] языках.

В анализ включено 2 РКИ, 3 нерандомизированных контролируемых исследования, 2 когортных проспективных исследования без группы сравнения.

Большинство участников были проживающими рядом с курортом добровольцами или посетителями курорта. Число участников, включенных в исследования, — от 42 до 310 человек. Возраст — от 30 до 69 лет. Два исследования включали только женщин, одно — только мужчин, остальные — участников обоих полов.

Бальнеотерапия была представлена типичным набором процедур: минеральные ванны, души, грязевые аппликации. По длительности использовались классический курс курортного лечения [36, 38] или пролонгированная бальнеотерапия [35, 37, 40, 41]; в одном исследовании проведено многолетнее наблюдение за участниками, ежегодно посещающими курорт [39].

Мероприятия, направленные на изменение образа жизни, включали обучающие программы, круг-лые столы по проблемам ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета, лекции по профилактике CCЗ, школы здоровья, индивидуальные, семейные и групповые консультации, индивидуальные программы повышения двигательной активности. Наблюдалась большая гетерогенность проводимых мероприятий.

В группах сравнения участники получали общую информацию по изменению образа жизни либо находились под наблюдением без проведения каких-либо вмешательств.

В 4 исследованиях проведен скрининг ФР ССЗ.

В рассмотренных исследованиях изучалось влия-ние на суррогатные конечные точки, такие как изменение АД или липидного спектра, и на жесткие конечные точки: заболеваемость и кардиоваскулярные события [39—41].

Оценка долгосрочной эффективности ограничивалась 12—24 мес, в 1 исследовании оценка отдаленных результатов проводилась в течение 4 лет [39].

Большинство исследований оценивали изменения веса, ИМТ, АД, липидный профиль и уровень физической нагрузки. Во всех исследованиях была показана эффективность бальнеотерапии и мероприятий по изменению образа жизни хотя бы по 1 конечной точке. Более длительное и/или интенсивное вмешательство обладало большей эффективностью [35].

Детали исследований, посвященных изменению образа жизни на фоне бальнеотерапии, представлены в таблице.

Мы включили в анализ 7 проспективных исследований, изучающих эффективность мероприятий по изменению образа жизни, проводимых на фоне бальнеотерапии.

В исследованиях показаны изменение показателей абдоминального ожирения, АД, липидного и углеводного обменов, ФА под влиянием профилактических мероприятий, проводимых на курорте или на фоне бальнеотерапии во внекурортных условиях, сохранение этих результатов в течение 12—24 мес, а также снижение заболеваемости инфарктом миокарда и мозговым инсультом [39—41].

Основные ограничения данного обзора: небольшое количество имеющихся исследований, малое количество РКИ (что делает невозможным проведение систематического обзора и метаанализа). Лишь в одном из исследований результаты представлены в соответствии со стандартом Consort [37].

Не все исследования содержат описание процедуры рандомизации и динамики распределения участ-ников на этапах исследования

В 2 исследованиях [35, 36] наблюдалось большое число досрочно выбывших пациентов: 34 из 97 и 23 из 56 соответственно. При оценке эффективности немедикаментозных методов лечения чаще наблюдается досрочный отказ от участия в исследованиях (из-за нежелания находиться в контрольной группе или низкой приверженности); решением этой проблемы может быть тщательное планирование протокола, а также использование специальных дизайнов исследований (например, рандомизация Зелена) [42].

Обобщаемость результатов анализируемых исследований ограничивается большой гетерогенностью их протоколов: использованы разные комбинации бальнеопроцедур и мероприятий по изменению образа жизни, программы разной длительности и интенсивности, разные способы обучения и консультирования (врачебные консультации, групповые занятия, лекции, психоэмоциональный тренинг и т. д.). При таком дизайне исследований сложно сделать вывод об отдельных компонентах вмешательства.

Стоит отметить, что в публикациях зарубежных авторов нередко отсутствуют достаточные сведения о характеристике используемого фактора [36, 38]. Это касается в первую очередь состава и степени минерализации минеральных вод, экспозиции воздействия, которые, на наш взгляд, являются необходимыми показателями объективизации результатов проведенного исследования. Современные требования к методологии проведения научных исследований в области бальнеологии требуют подробного изложения такой информации [42].

При организации дальнейших исследований необходимо больше внимания уделять описанию дизайна и вмешательств, определить группы, у которых мероприятия более эффективны, требуются сравнение разных стратегий по унифицированным протоколам, а также разработка теоретической базы для внедрения этих стратегий в практику санаторно-курортных учреждений. Для понимания факторов, лежащих в основе успешной профилактики, и повышения ее эффективности нужны рандомизированные исследования хорошего качества на больших выборках с долгим периодом наблюдений по жестким конечным точкам.

Любые выводы из данного обзора должны быть сделаны с осторожностью из-за существенной гетерогенности протоколов и качества самих исследований (самыми частыми недостатками в анализируемых публикациях являются недостаточно подробное описание протокола исследования, отсутствие описания процедуры рандомизации, небольшой объем групп, отсутствие группы сравнения). Есть основания полагать, что сочетание бальнеотерапии и модификации образа жизни может эффективно влиять на ФР ССЗ. Чтобы оценить преимущества данного подхода, необходимы дальнейшие исследования.

Проведенный анализ исследований, посвященных оценке эффективности профилактических мероприятий, проводимых на фоне бальнеотерапии и направленных на изменение образа жизни и коррекцию поведенческих ФР, указывает на недостаточную исследовательскую активность в этом направлении, несмотря на высокую актуальность данной проблемы. Существующие исследования в этой области немногочисленны; гетерогенность протоколов, разнообразие методологического качества этих исследований не позволяют сделать окончательные выводы об их эффективности. На основании проведенного анализа возможна разработка стратегии будущих исследований в направлении совершенствования методов повышения эффективности программ профилактики ССЗ на основе проведения качественных РКИ с использованием бальнеотерапевтических технологий.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Персиянова-Дуброва А.Л. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8508-5327; e-mail: anna.persianova@gmail.com

Бадалов Н.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1407-3038; e-mail: bng57@yandex.ru

Марфина Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2553-1946; e-mail: marta312@yandex.ru

Рачин А.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-4266-0050; e-mail: 7851377@gmail.com

Персиянова-Дуброва Анна Леонидовна — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8508-5327; e-mail: anna.persianova@gmail.com

Персиянова-Дуброва А.Л., Бадалов Н.Г., Марфина Т.В., Рачин А.П. Бальнеотерапия и модификация факторов риска в программах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):49-57. https://doi.org/10.17116/kurort201996041

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Персиянова-Дуброва А.Л. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8508-5327; e-mail: anna.persianova@gmail.com

Бадалов Н.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1407-3038; e-mail: bng57@yandex.ru

Марфина Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2553-1946; e-mail: marta312@yandex.ru

Рачин А.П. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0003-4266-0050; e-mail: 7851377@gmail.com

Персиянова-Дуброва Анна Леонидовна — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8508-5327; e-mail: anna.persianova@gmail.com

Персиянова-Дуброва А.Л., Бадалов Н.Г., Марфина Т.В., Рачин А.П. Бальнеотерапия и модификация факторов риска в программах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(4):49-57. https://doi.org/10.17116/kurort201996041