В настоящее время число операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения (ИК), в том числе по поводу коррекции клапанной патологии, продолжает расти. Эта тенденция актуальна как для зарубежной, так и для отечественной кардиохирургии [1]. Важно отметить, что меняется и «портрет» больного, подвергающегося такому виду вмешательства: растет число пациентов пожилого возраста, а также лиц с большим количеством факторов риска и тяжелой сопутствующей патологией [2]. В связи с увеличением продолжительности жизни растет и число выполняемых операций репротезирования клапанов, связанных с дисфункцией биопротезов [3]. При этом, несмотря на достижения кардиоанестезиологии и реаниматологии, частота послеоперационных осложнений, в том числе со стороны бронхолегочной системы (БЛС), остается высокой [4—6]. Эта тенденция актуализирует важность разработки и внедрения комплексной программы реабилитации пациентов после проведенного хирургического вмешательства, предполагающей возможность индивидуализированного подхода. В представленной работе описан случай собственного наблюдения за пациенткой после ре-репротезирования митрального клапана (МК).

Пациентка М., 70 лет, с детства страдает ревматической болезнью сердца, стенозом МК. В возрасте 53 лет проведена коррекция порока — протезирование МК биопротезом, который потребовал репротезирования вследствие дисфункции через 8 лет. Выбор в пользу биопротеза был сделан с учетом желания пациентки ввиду невозможности контроля международного нормализованного отношения при приеме антикоагулянтной терапии. Во время повторной операции также были проведены аннулопластика трикуспидального клапана опорным кольцом, имплантация электрокардиостимулятора по поводу синдрома слабости синусового узла, синоатриальной блокады III степени в послеоперационном периоде. Год назад выполнена реимплантация электрокардио-стимулятора. Более 20 лет на электрокардиограмме регистрируется фибрилляция предсердий. Несколько лет наблюдается клиника бивентрикулярной сердечной недостаточности, в течение недели до госпитализации — снижение толерантности к физической нагрузке, нарастание проявлений хронической сердечной недостаточности до IV функционального класса по NYHA. По данным эхокардиографии выявлены дисфункция протеза в митральной позиции с тотальной транспротезной регургитацией, легочная гипертензия с давлением в легочной артерии 70 мм рт.ст. при сохранной сократительной способности левого желудочка (фракция выброса 72%). Поступила в клинику для коррекции порока сердца. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Бронхолегочной патологии в анамнезе не прослеживается.

Пациентке 3 августа 2017 г. была проведена операция в условиях ИК — ре-репротезирование МК механическим протезом St. Jude Medical 25 (методика протез в протез). Использовали стандартизированный анестезиологический протокол: пропофол и фентанил. Время И.К. составило 141 мин, время пережатия аорты — 93 мин, время операции — 300 мин. Пациентка экстубирована на 2-е сутки послеоперационного периода, однако в связи с неудовлетворительным газовым составом крови выполнены реинтубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). После стабилизации состояния выполнена экстубация трахеи, проведена неинвазивная масочная ИВЛ. На 8-е сутки послеоперационного периода пациентка была переведена в отделение кардиохирургии в стабильном состоянии без инотропной поддержки, на самостоятельном дыхании. В отделении были продолжены муко- и бронхолитическая терапия, бронхосанация, групповые занятия дыхательной гимнастикой и лечебной гимнастикой (ЛГ) ежедневно. Однако в динамике отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности (ДН), нарастали явления десатурации (SpO₂ 85% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода), в связи с чем пациентка вновь была переведена в отделение реанимации, выполнена интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Состояние оставалось тяжелым ввиду синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с преобладанием ДН: имели место госпитальная полисегментарная пневмония, сердечная недостаточность, почечная дисфункция. По мере купирования пневмонии на первый план выступила релаксация правого купола диафрагмы. Учитывая нарастание ДН на фоне выраженной бронхообструкции, релаксации правого купола диафрагмы, отсутствия эффекта от бронхосанаций и ингаляции кислорода, 19 сентября пациентке выполнена пликация правого купола диаф-рагмы. В последующем состояние оставалось тяжелым, проводили терапию СПОН (продленная ИВЛ, заместительная почечная терапия, коррекция анемии, коагулопатии, кардиотоническая поддержка), антибиотикотерапию, занятия лечебной физической культурой, небулайзер-терпию муко- и бронхолитиками. 20 сентября выполнена трахеостомия. Проводили стандартную физическую реабилитацию, которая заключалась в вертикализации, активизации в пределах кровати, выполнении простых пассивных и активных движений конечностями, дыхательной гимнастики с элементами ЛГ, перкуторного массажа с частотой до 3 раз в день.

К сожалению, в настоящее время нет утвержденных стандартов, описывающих методику реабилитационных мероприятий, их интенсивность и продолжительность в отделениях интенсивной терапии у пациентов кардиохирургического профиля, что особенно актуально для больных, находящихся на механической вентиляции легких, которая приводит к ослаблению дыхательной мускулатуры [7]. Следует отметить, что исследователи по всему миру демонстрируют крайне низкий процент восстановления подвижности пациентов на фоне механической вентиляции легких в рамках стандартного лечения (8% в Германии и 0% в Австралии и Новой Зеландии) [8, 9].

Учитывая тяжелое состояние пациентки, синдром когнитивных нарушений, реабилитационные мероприятия требовали индивидуального интенсивного подхода. После перевода пациентки на вспомогательный режим ИВЛ с 20-х суток послеоперационного периода индивидуальные реабилитационные мероприятия в виде занятий ЛГ и дыхательной гимнастикой были усилены. Занятия с инструктором проводились ежедневно каждые 2 ч в течение 30 мин. Эффективность оценивали клинически по характеристикам жалоб пациентки, а также объективно приростом продолжительности выдоха и значений кислородной сатурации, временем спонтанного дыхания без поддержки ИВЛ, с помощью показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления и газометрии (нормальные значения для венозной крови: pO₂ 35—40 мм рт.ст., рСО₂ 40—50 мм рт.ст., SpO₂ 70—75%; SpO₂ по данным пульсоксиметрии на уровне 95% и выше).

Во время дыхательных упражнений в положении лежа, направленных на активизацию верхнего, нижнего и диафрагмального дыхания, проводимых в течение 30 мин на фоне механической вентиляции легких, основные показатели сохранялись в пределах нормы. В качестве ведущего ограничивающего фактора выступало нарушение механики дыхания ввиду наличия трахеостомы, дисфункции диафрагмы и дыхательной мускулатуры, а также выраженного астенического синдрома.

В последующем дыхательные упражнения стали проводиться на фоне спонтанного дыхания без поддержки ИВЛ. В течение первых 2 сут во время спонтанного дыхания отмечалось снижение SpO₂ по данным пульсоксиметрии до 92%, при этом дыхательная гимнастика позволяла нормализовать этот показатель. При вертикализации пациентки с механической поддержкой добавляли элементы ЛГ с ограничением сгибания и отведения верхних конечностей до 90°, направленные на мобилизацию верхнего плечевого пояса и вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшение дренажной функции бронхов. В течение первых 3 сут после начала занятий продолжительность выдоха составляла не более 2—3 с, а продолжительность периодов спонтанного дыхания — не более 15 мин. Быстрая десатурация требовала возобновления респираторной поддержки. На 5-й день занятий удалось достичь увеличения продолжительности выдоха до 10 с, продолжительность спонтанного дыхания увеличилась до 5 ч без признаков гипоксемии (pCO₂ 34,1 мм рт.ст., pO₂ 46,1 мм рт.ст., SpO₂ 71,3%). Пациентка была обучена дыхательной гимнастике и ЛГ и выполняла упражнения самостоятельно при отключении от аппарата ИВЛ.

На 7-е сутки после начала интенсивной реабилитации была выполнена деканюляция трахеи, восстановлено дыхание через естественные дыхательные пути, а на 10-е сутки (30-е сутки послеоперационного периода) пациентка переведена в отделение кардиохирургии. Реабилитационные мероприятия в режиме индивидуальных занятий, включающие дыхательную гимнастику и ЛГ, дозированную ходьбу, были продолжены. Пациентка была выписана на амбулаторный этап реабилитации в удовлетворительном состоянии, освоив режим двигательной активности IIIа по Д.М. Аронову, комплекс ЛГ № 2 [10].

Одним из факторов, обусловливающих развитие послеоперационных бронхолегочных осложнений, является травма грудной клетки вследствие стернотомии. Кроме того, риск возрастает при увеличении продолжительности операции более 3—4 ч, что ассоциируется с задержкой экстубации и реинтубацией, а также при повторных вмешательствах ввиду травматизации и спаечного процесса [11].

Имеются неоспоримые доказательства эффективности комплексного подхода к реабилитации респираторной системы, включающей ингаляции муколитиков через компрессионный небулайзер и интенсивную дыхательную гимнастику, с позиции уменьшения ранних послеоперационных осложнений со стороны БЛС, ускорения экстубации и ранней активизации [12—14]. При этом если для пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода, находящихся на палатном и общем режиме, могут быть применены групповые реабилитационные мероприятия с последующим переходом на самостоятельные занятия, то для больных реанимационного профиля требуется персонифицированный подход.

Имеются данные зарубежных авторов, демонстрирующие безопасность и безусловную эффективность ранней мобилизации; при этом проведение инвазивной вентиляции легких не должно быть фактором, ограничивающим проведение физической реабилитации. M. Green и соавт. (2016) в качестве ограничивающих факторов рассматривают тяжелую полиорганную недостаточность и необходимость глубокой седации. При отсутствии этих факторов мероприятия по мобилизации должны проводиться у всех пациентов, при этом для вентилятор-зависимых больных предлагается использовать портативные аппараты вентиляции легких и оксигенаторы [15]. В большинстве работ авторы делают акцент на необходимость мультидисциплинарного подхода с привлечением достаточного числа квалифицированных кадров, работающих в две смены [16]. Таким образом, организация ранней реабилитации пациентов с тяжелой коморбидностью после кардиохирургических вмешательств представляется важной задачей.

Описанный клинический случай демонстрирует важность как можно более раннего начала комплексной реабилитации пациентов после операций на «открытом» сердце, предполагающей индивидуальный интенсивный подход, с позиции профилактики после-операционных осложнений, прежде всего со стороны респираторной системы. Тренировка дыхательной мускулатуры, особенно у вентилятор-зависимых пациентов, способствует более ранней экстубации и является элементом профилактики тромбоэмболических осложнений, что является неотъемлемой частью инвазивного лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках поискового научного исследования при поддержке Федерального агентства научных организаций (ФАНО России).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

*Аргунова Юлия Александровна, к.м.н. [Yulia A. Argunova, MD, PhD]; адрес: 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy blvd., 650002 Kemerovo, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-8079-5397; eLibrary SPIN: 5754-5353; e-mail: argunova-u@mail.ru

Помешкина Светлана Александровна, д.м.н. [Svetlana A. Pomeshkina, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-3333-216X; eLibrary SPIN: 2018-0860; e-mail: swetlana.sap2@mail.ru

Хаес Борис Львович, к.м.н. [Boris L. Haes, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 568629; e-mail: haesbl@kemcardio.ru

Барбараш Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН [Olga L. Barbarash, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-4642-3610; eLibrary SPIN: 5373-7620; e-mail: olb61@mail.ru