Агранович Н.В.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Анопченко А.С.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Пилипович Л.А.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Алботова Л.В.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Мацукатова В.С.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Динамика профиля биохимических маркеров артериальной гипертензии у пожилых пациентов при воздействии физической нагрузки

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(1): 4-10

Просмотров : 36

Загрузок : 1

Как цитировать

Агранович Н. В., Анопченко А. С., Пилипович Л. А., Алботова Л. В., Мацукатова В. С. Динамика профиля биохимических маркеров артериальной гипертензии у пожилых пациентов при воздействии физической нагрузки. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(1):4-10. https://doi.org/10.17116/kurort2019960114

Авторы:

Агранович Н.В.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Все авторы (5)

Обоснование

Социально-демографические изменения, происходящие в современном обществе, обосновывают необходимые меры экономического и социального плана, в том числе и в системе социального и медицинского обслуживания людей пожилого возраста.

По поручению Президента Российской Федерации разработана и утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», в которой поставлены первостепенные задачи страны в отношении пожилых людей. К числу основных задач активной демографической политики государства отнесены сокращение уровня смертности граждан, сохранение и укрепление здоровья населения и главное — увеличение продолжительности активной жизни, что особенно важно в контексте старения населения [1].

Увеличение продолжительности жизни влечет за собой рост числа заболеваний, характерных для населения пожилого возраста. Одним из них является артериальная гипертензия (АГ). Распространенность А.Г. увеличивается с возрастом и отмечается примерно у 60% пожилых людей. Повышение артериального давления (АД) у лиц этой возрастной группы существенно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, сердечная и почечная недостаточность, а также смерти от них.

Сердечно-сосудистые патологии и их осложнения являются главными причинами заболеваемости, инвалидизации и смертности населения всех развитых стран. Тенденция к увеличению абсолютного числа пожилых лиц, страдающих АГ (и их доли в возрастной структуре населения), будет сохраняться в ближайшей перспективе. Согласно статистическим прогнозам, к 2020—2025 гг. смертность от кардиологической патологии станет ведущей во всех странах земного шара. Лечение А.Г. связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется ⅓ средств, выделяемых на здравоохранение [2]. Это ставит перед здраво-охранением первоочередные задачи — разработка новых методов предупреждения и лечение этих заболеваний [3, 4].

Определенные успехи в этом направлении в последние годы уже достигнуты. В значительной мере они связаны с достижениями в лабораторной диагностике. Открытие новых биохимических маркеров воспаления (С-реактивный белок, тропонины, гомоцистеин (ГЦ), фактор некроза опухоли-α, интерлейкины и др.) и определение их роли в патогенезе развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний создали возможность их быстрого внедрения в клиническую практику [5—9].

Современный стандарт лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Врачи всего мира констатируют, что немедикаментозные методы лечения заболеваний прочно занимают лидирующие позиции в современной терапии. Так, высокий уровень физической активности у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ассоциирован с меньшей частотой госпитализации и смерти. Физические упражнения являются лучшим средством профилактики ожирения, ИБС, АГ, заболеваний желудочно-кишечного тракта и др. [10—14]. Поэтому в настоящее время особое внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения АГ, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение физических тренировок, являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [15]. У пациентов с мягкой АГ они могут привести к нормализации АД, а у больных с более тяжелой формой позволяют уменьшить количество принимаемых антигипертензивных препаратов и их дозировку [16].

Характер и интенсивность двигательной активности должны определяться 2 основными факторами — возрастом и состоянием здоровья.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) и JNC7, пожилым пациентам, страдающим АГ, показана не только антигипертензивная терапия, которая должна проводиться на основе общих принципов лечения больных с данной патологией. Обязательный компонент лечения пожилых пациентов с АГ — активная нелекарственная терапия, в первую очередь увеличение физической нагрузки. Осуществление в течение 35—40 мин в день динамических физических тренировок не только оказывает антигипертензивное действие, но и имеет ряд других положительных эффектов, в частности метаболических [17—19].

Так, повышение уровня ГЦ в плазме крови имеет большое прогностическое значение при сердечно-сосудистой патологии [20]. Первые сообщения о наличии выраженных атеросклеротических повреждений у пациентов с гомоцистеинурией и возможной патогенетической связи между гипергомоцистеинемией и атерогенезом появились в 1969 г. В дальнейшем несколько эпидемиологических исследований подтвердили начальную гипотезу, показав, что умеренная гипергомоцистеинемия связана с повышенным риском развития АГ.

Доказано, что гиподинамия оказывает отрицательное влияние на уровень одного из маркеров системного воспаления, влияющего на развитие АГ, — Г.Ц. При недостатке физической нагрузки, сидячем образе жизни уровень ГЦ в крови значительно превышает норму. Однако влияние самой физической нагрузки на уровень ГЦ неоднозначно. Так, показано, что после марафона в организме у бегунов (за исключением профессиональных спортсменов) отмечается резкое повышение содержания Г.Ц. Но вместе с тем регулярные умеренные физические нагрузки (зарядка, прогулки) приводят к значительному его снижению [21, 22]. В одном из международных исследований было отмечено снижение уровня ГЦ на 12% только за счет регулярных физических упражнений у длительно занимающихся добровольцев [21, 23, 24].

Физическая нагрузка является модифицируемым фактором, поэтому ее влияние на биохимические показатели может и должно быть предметом дальнейших исследований.

Цель исследования — изучить влияние физической нагрузки на биохимические маркеры АГ у пожилых пациентов.

Методы

Дизайн исследования

В проспективном одноцентровом контролируемом нерандомизированном исследовании под наб-людением в течение 12 мес находились 148 пациентов, проходивших обследование и/или лечение в медицинских учреждениях Ставрополя. Все пациенты проходили обследование согласно промежуточным контрольным точкам.

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование:

— возраст 60—74 года;

— наличие АГ I—II степени;

— подписанное информированное согласие на включение в исследование.

Критерии невключения пациентов в исследование:

— наличие в анамнезе осложнений АГ (мозговой инсульт, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);

— тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости;

— симптоматические АГ;

— наличие других соматических заболеваний тяжелой степени.

Условия проведения

Исследование проводилось в медицинских учреждениях Ставрополя — в Городской клинической поликлинике № 1, Клинической консультативно-диагностической поликлинике, гериатрическом отделении Городской клинической больницы № 3. Перед началом исследования пациенты прошли обследование в медицинских организациях по месту жительства, результат которого явился допуском к исследованию. Всем больным был разрешен прием препаратов, необходимых для лечения АГ в течение всего исследования.

Продолжительность исследования

В течение января 2016 г. проходил набор пациентов в группы исследования. Продолжительность сравнительного исследования групп составила 12 мес (с февраля 2016 г. по февраль 2017 г.). В течение этого периода промежуточными контрольными точками явились 3, 6 и 12 мес от начала исследования.

Описание медицинского вмешательства

На протяжении 12 мес пациенты, включенные в 1-ю группу, занимались лечебной гимнастикой (ЛГ) с инструктором по лечебной физической культуре в течение 60 мин 3 раза в неделю амбулаторно по разработанной методике. Применяемая методика ЛГ опубликована в учебном пособии, изданном с грифом УМО, «Лечебная физкультура в продлении активного долголетия пожилых пациентов с различной соматической патологией» (Ставрополь, 2015 г.) [25].

Через 1 мес от начала занятий при хорошем самочувствии пациента нагрузка постепенно возрастала за счет увеличения количества повторений упражнений.

Лабораторные исследования крови (общий анализ крови (ОАК), липидограмма) пациентам проводили в клинических лабораториях медицинских учреждений Ставрополя — Городской клинической поликлиники № 1, Консультативно-диагностической поликлиники, Городской клинической больницы № 3 — утром натощак после относительного отдыха в течение суток. Для исследования ОАК липидограммы 5 мл крови забирали из локтевой вены в сухую вакуумную пробирку без реагента. Забор крови осуществляли согласно промежуточным контрольным точкам (3, 6 и 12 мес). Исследование Г.Ц. проводили в клинической лаборатории «Гемотест». Для исследования у пациента забирали кровь в холодную вакуумную пробирку без реагента (из холодильника).

Основной исход исследования

В нашем исследовании выполняли измерение уровней следующих показателей: гемоглобин (г/л); эритроциты (1012/л); тромбоциты (109/л); общий холестерин (ммоль/л); липопротеины низкой и высокой плотности (ммоль/л); триглицериды (ммоль/л); фибриноген (г/л); ГЦ (мкмоль/л).

Методы регистрации исходов

Результаты лабораторных исследований крови фиксировались следующим образом: ОАК — на гематологическом автоматическом анализаторе NIHON KHONDEN Co (Япония), модель МЕК-7222К; биохимические исследования (липидограмма, ГЦ) — на биохимическом автоматическом анализаторе HIROSE El. Systems (Япония), модель Sapphire 400.

Анализ в подгруппах

Для проведения исследования все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и набору сопутствующих заболеваний. Первую (основную) группу составили пациенты, занимающиеся ЛГ, во 2-ю группу (группа сравнения) вошли больные, получающие только медикаментозное лечение.

Статистический анализ

Минимальный объем выборки, обеспечивающий ее достаточную репрезентативность по доле в генеральной совокупности, определяли по формуле:

t2w (1–w)

P_n=---------------------- ,

где: P_n — минимальный объем репрезентативной выборки; Δ — предельно допустимая ошибка репрезентативности выборки; t — кратность ошибки репрезентативности выборки; w (1–w) — степень вариации распределения.

Рассчитанный объем репрезентативной выборки для проведения обследования пациентов пожилого возраста с АГ I—II степени общей численностью 3000 человек с предельной ошибкой в 3% при вероятности безошибочного прогноза 95% составляет:

t2w (1–w) 1,962×0,5 (1–0,5)

P_n=---------------- ×N_i= ----------------------------- × 3000=152 человека.

Δ2 52

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Для количественных переменных определяли среднее арифметическое (М) и его стандартную ошибку (m). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с применением теста Колмогорова—Смирнова. Сравнение двух не связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для проверки различий между связанными выборками использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми для всех видов анализа считали различия при р<0,05.

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (выписка из протокола № 52 от 16.12.15).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Всего в исследовании приняли участие 148 человек. Среди них 30,4% составили мужчины и 69,6% — женщины. Пациенты были разделены на две группы. 1-ю (основную) группу составили 72 (48,6%) пациента, которым дополнительно к медикаментозной терапии были назначены регулярные занятия Л.Г. Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию, были отнесены ко 2-й группе (группа сравнения) — 76 (51,4%) человек.

По результатам комплексного исследования выявлено, что среди обследуемых пациентов 74% имели II степень АГ и 26% — I степень.

Основные результаты исследования

Выявлено, что включение физических нагрузок в стандартную медикаментозную терапию пациентов пожилого возраста с АГ способствует значительному улучшению показателей красной крови и биохимических показателей эндотелиальной дисфункции, а также улучшению показателей липидного обмена (табл. 1)

Таблица 1. Динамика биохимических показателей крови в группе пациентов с АГ, регулярно занимающихся ЛГ (М±m) Table 1. Dynamics of the blood biochemical indices in the group of the elderly patients with AH I-II regularly doing therapeutic physical exercises (М±m) Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями до начала занятий регулярными физическими упражнениями. Note. * — p<0.05 when compared with the analogous indices before the onset of regular physical exercises.
по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозную терапию и не выполнявших физические нагрузки (табл. 2).
Таблица 2. Динамика биохимических показателей в группе пациентов с АГ, не занимающихся ЛГ (М±m) Table 2. Dynamics of the blood biochemical indices in the group of the elderly patients with AH I—II treated in the absence regular therapeutic physical exercises (М±m)

Также было отмечено, что наиболее клинически значимые положительные изменения происходили спустя 6 мес регулярных физических занятий. Большинство пациентов также отметили повышение физической работоспособности в этот период.

Исследования показали, что уровень маркера эндотелиальной дисфункции (ГЦ) достоверно снижался в группе больных АГ, регулярно выполнявших физические нагрузки (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей ГЦ (мкмоль/л) и общего холестерина (ммоль/л) в обеих группах пациентов с АГ (М±m) Table 3. Dynamics of the homocysteine level (mcmol/l) and total cholesterol (mmol/l) in the two groups of the patients (М±m) Примечание. Нормальные показатели ГЦ — 5,0—15,0 мкмоль/л; * — р в сравнении с показателями до начала занятий регулярными физическими упражнениями. Note. Normal homocysteine levels — 5.0—15.0 mcmol/l; * — р in comparison with analogous indices before the onset of regular physical exercises.

Кроме того, отмечено, что повышенные показатели липидного обмена также снижались одновременно с уровнем ГЦ (p<0,05). В группе сравнения существенных изменений ни в уровне ГЦ, ни в показателях липидного обмена отмечено не было. Повышенный уровень ГЦ усиливает тромбообразование и приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов. Таким образом, умеренная гипергомоцистеинемия связана с повышенным риском развития А.Г. Это обосновывает выводы о том, что гипергомоцистеинемия может быть более информативным показателем развития болезней сердечно-сосудистой системы, в том числе и АГ, чем холестерин [26].

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений отмечено не было.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Проведенное исследование по изучению биомаркеров АГ у пожилых пациентов показало отрицательное влияние гиподинамии на уровень Г.Ц. При недостатке физической нагрузки, сидячем образе жизни уровень ГЦ в крови значительно превышает норму и ассоциирован с высоким риском А.Г. Регулярные умеренные физические нагрузки (ЛГ, прогулки) приводят к значительному его снижению, а также к нормализации липидного обмена и показателей красной крови.

Обсуждение основного результата исследования

Большинство системных биомаркеров не являются специфическими для АГ, и оценка их значения представляет определенные трудности. Но вместе с тем полученные нами данные согласуются с результатом метаанализа 49 рандомизированных контролируемых исследований, в которых показано, что увеличение уровня липопротеинов высокой плотности, снижение уровня общего холестерина, уровня триглицеридов связаны с регулярной аэробной нагрузкой у мужчин среднего возраста, оказывая значимый антиатерогенный эффект. Анализ результатов показал, что уровень ГЦ у пациентов с АГ в начале исследования был повышен в обеих группах. Данный факт подтверждает современную гипотезу о ведущей роли эндотелиальной дисфункции в развитии атеросклероза и А.Г. Маркерами, отражающими эндотелийзависимую дисрегуляцию, являются вазоактивные вещества системного воспаления, в том числе и Г.Ц. Высокий уровень ГЦ формирует цитотоксический эффект, повреждает стенки сосудов, делая их поверхность рыхлой. На поврежденную поверхность осаждаются холестерин и кальций, образуя атеросклеротическую бляшку, что приводит к увеличению риска атеросклеротического поражения сосудов. Это позволяет определить роль ГЦ как независимого фактора риска развития атеросклероза и А.Г. Однако регулярные умеренные физические нагрузки (ЛГ, прогулки) приводят к значительному снижению уровня ГЦ, что убедительно показано в одном из международных исследований, в котором отмечено его уменьшение на 12% только за счет регулярных физических упражнений [21]. Поэтому включение ГЦ и других биомаркеров системного воспаления в протоколы обследования пожилых больных является весьма актуальным. Результаты этих исследований будут способствовать улучшению ранней диагностики АГ у пожилых пациентов с коморбидной патологией, повышению эффективности лечения заболеваний.

Это предполагает в первую очередь скрининг на гомоцистеинемию всем лицам с высоким риском развития кардиальной патологии: пациенты с диагностированной окклюзией коронарных сосудов, тромбозом, АГ, почечной недостаточностью, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, неблагоприятным семейным анамнезом.

Ограничения исследования

На снижение объективности и достоверности результатов исследования может оказать влияние отказ пациента от дальнейшего участия в нем. В нашем исследовании 2 пациента из 1-й группы отказались от участия в нем через 4 мес в связи с обострением сопутствующей патологии (заболевание опорно-двигательного аппарата) и 2 пациента — через 7 мес в связи с отсутствием желания продолжать участвовать в исследовании.

Заключение

Таким образом, одним из достоверно эффективных немедикаментозных методов контроля АГ может стать нормализация уровня ГЦ путем выполнения регулярной физической нагрузки пожилыми пациентами. Это обстоятельство обосновывает включение в комплексную терапию АГ у пожилых пациентов регулярных индивидуально подобранных занятий физической культурой.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Научная работа, подготовка и публикация статьи осуществлены на личные средства членов авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и пуб-ликацией настоящей статьи, о которых следует сообщить.

Участие авторов: концепция и дизайн исследо-вания, написание и редактирование текста — Н.В. Агранович, А.С. Анопченко; сбор и обработ-ка материала — А.С. Анопченко, Л.В. Алботова, Л.А. Пилипович, В.С. Мацукатова; статистическая обработка данных — А.С. Анопченко. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Анопченко Алена Сергеевна [Alena S. Anopchenko, MD]; адрес: Россия, 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310 [address: 310 Mira str., 355017 Stavropol, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9308-6784; eLibrary SPIN: 7921-4921; e-mail: a.anopchenko@mail.ru

Агранович Надежда Владимировна, д.м.н., проф. [Nadezhda V. Agranovich, MD, PhD, professor]; https://orcid.org/0000-0002-3717-7091; eLibrary SPIN: 8751-8613; e-mail: nagranovich@mail.ru

Пилипович Людмила Алексеевна [Lyudmila A. Pilipovich, MD]; https://orcid.org/0000-0002-6517-7427; eLibrary SPIN: 5508-4410; e-mail: rakitina.l@list.ru

Алботова Лаура Владимировна [Laura V. Albotova, MD]; https://orcid.org/0000-0003-1121-6774; eLibrary SPIN: 5448-3188; e-mail: laurka-2015@mail.ru

Мацукатова Виктория Спиридоновна [Victoria S. Matsukatova, MD]; https://orcid.org/0000-0001-5988-7097; eLibrary SPIN: 4169-9218; e-mail: vika-asteri@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail