При выборе алгоритма реабилитационных мероприятий учитываются локализация инсульта, мозговой резерв, нейропластичность, а также клинические характеристики (двигательные, постуральные, речевые и когнитивные нарушения) и др. [1—3]. Мониторинг состояния пациентов является неотъемлемой составляющей и важным условием постинсультной реабилитации [4—6]. Для комплексного восстановления движений необходим учет всех аспектов двигательных расстройств (степени снижения силы мышц и спастичности), контроль вертикальной устойчивости, а также их динамики в течение восстановительного периода [4, 5, 7]. Например, оптимальные результаты применения вестибулярной, дыхательной гимнастики и тренинга с биологической обратной связью (БОС) получены при использовании инструментального контроля вертикальной устойчивости на основе стабилометрии [4]. Для оценки вероятности восстановления мышечной силы целесообразно проведение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), а результаты регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов имеют значение для оценки перспектив восстановления мобильности больного [7]. Эмоциональные расстройства, связанные с нарушением мозгового кровообращения, вызывают существенную дезадаптацию больных, что приводит к замедлению темпов восстановления функциональной активности [3].

Цель исследования — оценить клинико-функциональное и психологическое состояние пациентов с инсультом в раннем (РВП) и позднем (ПВП) восстановительных периодах.

Обследование пациентов по установленному протоколу проводили в РВП (от 21 сут до 6 мес) и ПВП (от 6 до 12 мес) инсульта.

Критерии включения: наличие диагноза ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I 63). Критерии исключения: наличие выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению и глотанию, речевому контакту, контролю тазовых расстройств, трофических нарушений; грубое нарушение болевой и температурной чувствительности, нарушение целости кожных покровов в месте воздействия; заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью крово-обращения выше IIа стадии и тяжелыми нарушениями ритма, аневризма сердца, аорты, сосудов головного мозга; плохо корригируемая артериальная гипертензия; сахарный диабет декомпенсированный, средней и тяжелой степени, с трофическими нарушениями, ретинопатией, нефропатией.

Исследование проводилось в 2015—2017 гг., больные наблюдались в течение 1 года после перенесенного инсульта.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее оценку неврологического статуса по общепринятым шкалам и тестам, участники также заполняли анкеты, им проводилось функциональное обследование и психологическое тестирование.

Уровень здоровья пациентов оценивался как интегральный показатель (индекс здоровья — ИЗ), представляющий сумму баллов изучаемых признаков, ранжированных по 4-балльной системе. Сумма баллов от 18 до 30 свидетельствует о легкой степени тяжести последствий инсульта, от 31 до 42 баллов — о средней степени тяжести, 43 балла и выше — о тяжелой степени нарушений.

Оценивали степени нарушений (ранги) клинико-неврологических, функциональных, психологических показателей, их взаимосвязи.

Обследованы 106 пациентов, сформировано две группы больных: 63 человека вошли в группу РВП и 43 — в группу ПВП. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести неврологического дефицита.

Оценку неврологических нарушений проводили по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) с использованием кистевой динамометрии, теста для руки Френчай (Frenchay arm test), шкалы спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of muscle spasticity). Активность повседневной жизни оценивали с использованием индекса Бартела (Barthel ADL index), нарушения жизнедеятельности и социальной активности — с помощью шкалы «Реабилитационный профиль активностей» — РПА); Rehabilitation Activities Profile scale). Для оценки когнитивных функций использовали методики «Память на образы» и «10 слов», таблицы

Участники исследования подписывали добровольное информированное согласие. Клинические исследования на тему «Разработка системы комплексной этапной медицинской реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения» (в рамках выполнения государственного задания: код 47.003.16.800, шифр «Нейрореабилитация») соответствуют нормам биомедицинской этики (протокол локального этического комитета ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» № 4 от 17 февраля 2015 г.).

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics, v.18.0.0 (30.07.2009) (SPSS Inc., США, обладатель лицензии — ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства»). Межгрупповое сравнение осуществляли с помощью U-теста по методу Манна—Уитни. Для оценки согласованности изменений переменных вычисляли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Данные представлены как среднее и его стандартное отклонение (М±SD) и медиана (межквартильный размах).

Обследованы 106 пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I 63) в РВП и ПВП. Средний возраст больных в РВП составил 60,35±8,57 года, в ПВП — 61,93±7,38 года. Женщин в РВП было 54%, в ПВП — 52%. У всех больных как в РВП, так и в ПВП инсульта регистрировали парез конечностей, по степени его выраженности распределение пациентов было следующим: в РВП легкий парез у 38% пациентов, умеренно выраженный у 58%, грубый у 4%; в ПВП у 74, 22 и 4% больных соответственно. При этом в равной степени парез в руке и ноге отмечался в 23% случаев в РВП и в 50% — в ПВП, более выраженный в руке — у 71 и 47% больных соответственно, более выраженный в ноге у 6 и 3% пациентов соответственно. Степень пареза как в руке, так и в ноге была значимо более тяжелой у больных в РВП (табл. 1). При оценке жизнедеятельности и социальной активности (шкала РПА) получены аналогичные результаты: более выраженные затруднения испытывают больные в РВП (см. табл. 1). Нарушения чувствительности выявлены у 83% обследованных в РВП и у 76% в ПВП. Речевые нарушения выявлены у 42% в РВП и у 35% пациентов в ПВП.

В РВП легкие нарушения здоровья выявлены у 5% пациентов, ИЗ средней степени тяжести определен у 83%, тяжелой степени — у 12% больных. В ПВП в 21% случаев значения интегрального ИЗ свидетельствовали о легкой степени тяжести нарушения здоровья, в 75% случаев определена средняя степень тяжести и в 4% — тяжелая степень. Выявлены статистически значимые различия средних значений интегрального ИЗ в РВП (36,67±4,07) и ПВП (33,18± 3,43) (р=0,001).

Доля больных с умеренной зависимостью от окружающих в повседневной жизни (61—90 баллов по индексу Бартела) в РВП составила 70%, в ПВП — 49%; с легкой зависимостью от окружающих (91—100 баллов по индексу Бартела) в РВП — 30%, в ПВП — 51%. В целом средние значения индекса Бартела в РВП соответствовали умеренной зависимости от окружающих, а в ПВП — легкой зависимости (см. табл. 1).

При анализе частоты встречаемости и степени нарушений в когнитивной сфере выявлено, что как в РВП, так и в ПВП максимально страдало внимание (в РВП тяжелые нарушения отмечены у 90% больных, в ПВП — у 73%, у остальных выявлены умеренные нарушения). Слуховая память значимо не страдала (у 57—58% больных выявлены легкие нарушения). В РВП у 47% больных выявлена легкая или умеренная депрессия (шкала HADS), у 71% — легкие нарушения мотиваций к выздоровлению (методика «Восстановление локуса контроля»). В ПВП депрессия выявлена у 58% больных, в том числе у 5% тяжелой степени. В ПВП показатель депрессии положительно коррелирует с показателями по шкалам NIHSS (r=0,332; p=0,029) и РПА (r=0,331; p=0,030). В ПВП нарушения мотиваций к выздоровлению выявлены у 61% больных, в том числе у 5% умеренной степени. Как в РВП, так и в ПВП показатель мотивации к выздоровлению отрицательно коррелирует с показателями осознанной тревоги (в РВП r= –0,264; p=0,029; в ПВП r= –0,366; p=0,013) и депрессии (в РВП r= –0,252; p=0,037; в ПВП r= –0,441; p=0,002) по госпитальной шкале HADS.

В РВП у 57% больных определяется осознаваемая тревога (шкала HADS), у 44% больных — неосознаваемая (тест Люшера). Неосознаваемая тревога в РВП положительно коррелирует с показателями осознаваемой тревоги (r=0,332; p=0,005) и депрессии (r=0,363; p=0,002), в ПВП — с показателями распределения (r=0,315; p=0,042) и переключаемости (r=0,325; p=0,036) внимания. В РВП осознаваемая тревога также коррелирует с когнитивными показателями: положительные — с объемом внимания (r=0,272; p=0,024) и отрицательные — с показателями слуховой памяти (кратковременной r= –0,439; p=0,000 и долговременной r= –0,311; p=0,009), в ПВП — с показателем кратковременной слуховой памяти (r= –0,357; p=0,016). Осознаваемая тревога как в РВП, так и в ПВП положительно коррелирует с показателем депрессии (в РВП r=0,509; p=0,000; в ПВП r=0,464; p=0,001) и отрицательно — с мотивацией к выздоровлению (в РВП r= –0,264; p=0,029; в ПВП r= –0,366; p=0,013).

Получена отрицательная корреляция между показателем депрессии и силой мышц в руке (в РВП r= –0,404; р=0,018; в ПВП r= –0,541; р=0,000). В РВП выявлена положительная корреляционная связь между локусом контроля и тестом Френчай (r=0,259; р=0,033). В РВП зрительная память отрицательно коррелирует с распределением (r= –0,480; р=0,015) и объемом (r= –0,660; р=0,000) внимания. В ПВП получены положительные корреляции между способностью к зрительному запоминанию и индексом Бартела (r=0,486; р=0,041) и отрицательные — с NIHSS (r= –0,507; р=0,032) и РПА (r= –0,621; р=0,006).

В РВП и ПВП обнаружены различия между средними значениями показателей объема и распределения внимания, показателями осознаваемой тревоги, депрессии и локуса контроля (табл. 2).

При ЭЭГ в РВП выявлено вытеснение высокочастотных колебаний (диапазонов α и β) более медленными (диапазонов θ и δ). В РВП нами выявлено большое количество корреляционных связей между показателями ЭЭГ и клинико-психологическими: положительная корреляционная связь показателя распределения внимания с коэффициентом частотной асимметрии (r=0,581; р=0,009), показателя объема внимания с показателем мощности спектра в диапазоне α в теменной области (r=0,504; р=0,023), отрицательная корреляционная связь зрительной памяти с коэффициентом частотной асимметрии (r= –0,452; р=0,046).

В ПВП выявлены положительные корреляционные связи между абсолютными значениями мощности колебаний в диапазонах α (r=0,678; р=0,022) и особенно β (r=0,747; р=0,008) по всей поверхности головного мозга со способностью к запоминанию зрительных образов. Уровень колебаний в диапазоне δ в лобных, теменных и центральных областях положительно коррелирует с уровнем осознаваемой тревоги (r=0,657; р=0,028) и уровнем депрессии (r=0,642; р=0,033).

Ответы на магнитную стимуляцию моторной зоны коры с мышц верхних конечностей выявлены у всех пациентов, нижних — на стороне пареза в 75% случаев, при этом у всех обследованных феномен фасилитации был положительным.

В РВП между здоровой и паретичной сторонами были получены значимые различия по всем показателям (табл. 3),

В ПВП при исследовании нижних конечностей отмечалась небольшая разница между здоровой и больной стороной (табл. 4),

Стабилографическое исследование в РВП выявило нарушения стабилизации вертикального положения, динамических показателей равновесия, его зависимость от зрительного анализатора (табл. 5).

В РВП ишемического инсульта в большинстве случаев выявлены умеренные и тяжелые нарушения здоровья, о чем свидетельствуют значения интегрального ИЗ и ранговых показателей тяжести двигательных нарушений, статических и динамических показателей равновесия, расстройств в когнитивной и эмоционально-волевой сферах. В ПВП во всех сферах преобладали нарушения легкой степени тяжести кроме эмоционально-волевой сферы — появляются пациенты, демонстрирующие тяжелую депрессию и умеренные нарушения мотивации к выздоровлению.

При оценке клинических данных в РВП выявлено преобладание двигательных расстройств средней степени тяжести (58% случаев), в ПВП — легкой степени (74% больных). Аналогичные результаты получены и при анализе степени зависимости от окружающих в повседневной жизни по индексу Бартела: в РВП преобладала умеренная зависимость (70% случаев), в ПВП — легкая (51% больных).

Оценка когнитивных функций в сравнительном аспекте показала, что как в РВП, так и ПВП максимально страдает внимание (более 70% случаев). При этом в РВП все пациенты демонстрировали либо тяжелые, либо умеренные нарушения. По результатам тестирования слуховая память значимо не страдала. При оценке эмоционально-волевой сферы выявлено, что в РВП не было больных, страдающих тяжелой депрессией, умеренными или тяжелыми нарушениями мотивации к выздоровлению. В РВП 57% больных испытывали в той или иной степени осознаваемую тревогу и чуть меньше половины (43%) — не-осознаваемую тревогу. Неосознаваемая тревога в РВП взаимосвязана с осознаваемой тревогой (p=0,005) и депрессией (p=0,002), в ПВП — с показателями внимания. В ПВП значимо регрессируют тяжелые нарушения внимания. Так, уменьшается число лиц с тяжелыми нарушениями внимания, у ряда больных регистрируются легкие нарушения (4,4%), но появляются пациенты с тяжелой депрессией (5%) и умеренными нарушениями мотивации к выздоровлению (5%). В ПВП на уровень депрессивных расстройств оказывают влияние степень неврологического дефицита и ограничений жизнедеятельности.

Осознаваемая тревога как в РВП, так и в ПВП положительно коррелирует с показателем депрессии и отрицательно — с мотивацией к выздоровлению. В РВП осознаваемая тревога дает больше корреляций с когнитивными показателями: положительные — с объемом внимания (p=0,024) и отрицательные — с показателями кратковременной (p=0,000) и долговременной (p=0,009) слуховой памяти. В ПВП из когнитивных показателей осознаваемая тревога взаимосвязана лишь с показателем кратковременной слуховой памяти.

Когнитивные нарушения вызывают у пациентов разные переживания. В РВП это тревога, поскольку пациенты еще не привыкли к своему состоянию, не знают, что ожидать, на ее уровень оказывают влияние наличие и выраженность депрессии и когнитивных нарушений; в ПВП в большей степени — депрессия, поскольку пациенты, поняв стойкость своих проблем со здоровьем, начинают испытывать чувство безысходности. Это подтверждается взаимосвязями показателя депрессии в ПВП с тяжестью неврологического статуса (p=0,029) и показателем функциональной активности в различных сферах жизнедеятельности (p=0,030), иными словами сниженное настроение пациентов связано с наличием определенных нарушений. В РВП такой связи не наблюдается, возможно, потому что пациенты еще не в полной мере осознают тяжесть имеющихся нарушений, надеются на возможные изменения и улучшение своего состояния.

Как в РВП, так и в ПВП на показатель мотивации к выздоровлению негативно влияет наличие осознаваемой тревоги (в РВП p=0,029; в ПВП p=0,013) и депрессии (в РВП p=0,037; в ПВП p=0,002), это позволяет предположить, что связь между настроением пациентов и их стремлением выздороветь довольно стойкая и сохраняется в течение длительного времени. У пациентов наблюдаются значимые улучшения внимания в ПВП по сравнению с РВП (показатели ранга внимания статистически значимо снижаются), а также фиксируется снижение показателей ранга по когнитивной сфере и ранга осознаваемой тревоги.

Больные при нарушении функции кисти более склонны к депрессивным состояниям: как в РВП, так и в ПВП зафиксированы взаимосвязи между показателем депрессии и силой мышц в руке (в РВП р=0,018; в ПВП р=0,000). В РВП мотивирующим моментом было восстановление функции руки. В ПВП отрицательное влияние на мотивацию пациентов оказывал уровень тревоги и депрессии. Важным прогностическим пунктом для больных после инсульта является состояние зрительной памяти. В РВП при ухудшении способности пациента к запоминанию зрительных образов страдает качество внимания (распределение внимания р=0,015; объем внимания р=0,000). В ПВП выявлено, что чем лучше у пациентов восстановилась зрительная память, тем меньше их зависимость от окружающих (р=0,041) и менее выражена тяжесть неврологической симптоматики (р=0,032).

При сравнительной оценке средних значений параметров психологического статуса больных в РВП и ПВП обнаружены значимые различия между показателями объема (p=0,005) и распределения (p=0,041) внимания, осознаваемой тревоги (p=0,010), депрессии (p=0,029) и мотивации к выздоровлению (p=0,014).

У пациентов с ишемическим инсультом при регистрации ЭЭГ появляются не только признаки очаговых изменений в зоне поражения, но и диффузные изменения. Чаще всего они проявляются в виде десинхронизации активности нейронов, распределения основных спектров мощности по всем диапазонам (усиление влияния срединных диэнцефально-мезэнцефальных структур). Данные изменения приводят к снижению когнитивных функций, изменению психоэмоционального фона. В РВП изменения более выраженные, что также подтверждается наличием большого количества корреляционных связей между параметрами ЭЭГ и клинико-психологическими показателями. Например, показатель частотной асимметрии имеет взаимосвязи со способностями к распределению внимания (р=0,009) и запоминанию зрительных образов (р=0,046), а показатель мощности спектра в диапазоне α — с объемом внимания (р=0,023). В ПВП восстановление функции центральной нервной системы приводит к снижению очаговых проявлений, стиранию различий между пораженной и здоровой стороной, нормализации спектра колебаний в основных диапазонах. В этот период сохраняются некоторые взаимосвязи показателей ЭЭГ с когнитивными нарушениями: уровень колебаний в диапазоне δ положительно коррелирует с показателями эмоциональной сферы — осознаваемой тревогой (р=0,028) и депрессией (р=0,033).

Ответы с мышц верхних конечностей на магнитную стимуляцию моторной зоны коры вызывались у всех пациентов (100%) с обеих сторон. Выявлено значительное повреждение моторной коры в проекции нижних конечностей (вызванные моторные ответы на стороне пареза в 25% случаев получить не удалось), но при этом у всех обследованных пациентов феномен фасилитации был положительным, что указывает на возможность восстановления функции мотонейронов. КЛ вызванного моторного ответа парализованной конечности была увеличена по сравнению со здоровой как в РВП, так и в ПВП (коэффициент отклонения от контроля до 10%). Аналогичные данные получены при оценке ВЦМП, тогда как амплитуда коркового вызванного моторного ответа достоверно не различалась. При ТМС-исследовании конечностей у больных в РВП между здоровой и паретичной стороной были получены значимые различия по всем параметрам, выявлены многочисленные взаимосвязи между временными показателями магнитостимуляции и клиническими данными. Например, между КЛ и степенью пареза (p=0,001) и силой мышц (p=0,00) в ноге, степенью спастичности в паретичной ноге (p=0,000), функциональной активностью пациентов (p=0,044), ВЦМП и степенью пареза в паретичных конечностях (в ноге p=0,010 и в руке p=0,039), силой мышц (p=0,001) и степенью спастичности (p=0,000) в ноге, а также тяжестью неврологических расстройств в целом (p=0,001) и функциональной активностью пациентов (p=0,043). В ПВП не выявлено значимых различий по временным параметрам ТМС, зафиксированы немногочисленные взаимосвязи показателей ТМС с клиническими признаками: КЛ со степенью пареза в ноге (p=0,016), ВЦМП с силой мышц паретичной ноги (p=0,040).

Стабилографическое исследование в РВП выявило нарушения стабилизации вертикального положения (происходило выключение механизма регуляции баланса основной стойки мышечно-связочного аппарата разгибателей голеностопного сустава, сгибателей тазобедренного сустава), ухудшение динамических показателей равновесия, перенапряжение систем, отвечающих за контроль вертикальной стойки, стойкую зависимость равновесия от зрительного анализатора. При проведении теста на изометрическое сокращение мышц ног число больных с показателями в пределах возрастной нормы к ПВП выросло в 5 раз. Также значимо (более чем в 2 раза) увеличилось число больных, которые смогли пройти тест на устойчивость. Стабилографические параметры выполнения теста Ромберга свидетельствовали, что статические и динамические показатели равновесия в РВП существенно отличались от таковых в ПВП. Так, качество функции равновесия в ПВП увеличивалось в среднем на 40% по сравнению с РВП. В ПВП уходило перенапряжение систем, отвечающих за контроль вертикальной стойки, включался механизм регуляции баланса основной стойки, снижалась зависимость равновесия от зрительного анализатора.

При анализе интегрального показателя (ИЗ) выявлено, что в РВП наблюдаются умеренные и тяжелые нарушения здоровья (ИЗ средней степени тяжести определен у 83%, тяжелой степени — у 12% боль-ных). В ПВП удельный вес больных с легкими нарушениями вырос (с 5 до 21%), значимо снизился удельный вес с тяжелыми нарушениями здоровья (с 12 до 4%). Различия средних значений интег-рального ИЗ в РВП и ПВП статистически значимы (р=0,001).

РВП инсульта наряду с тяжестью неврологической симптоматики характеризуется затруднениями жизнедеятельности, грубыми нарушениями внимания, отсутствием больных с выраженными нарушениями мотивации к выздоровлению, вытеснением высокочастотных колебаний ЭЭГ более медленными, нарушениями стабилизации вертикальной стойки и динамических показателей равновесия, его зависимостью от зрительного анализатора, положительным феноменом фасилитации при ТМС, наличием большого количества корреляционных связей между клинико-психологическими и функциональными показателями. В ПВП инсульта у пациентов наряду с регрессом неврологической симптоматики наблюдаются значимое улучшение внимания, позитивное влияние восстановления зрительной памяти на степень зависимости от окружающих, повышение качества функции равновесия, но появляются признаки тяжелой депрессии, умеренных нарушений мотивации к выздоровлению.

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Ф. Мирютова, В.А. Воробьев; сбор и обработка материала, анализ полученных данных — И.М. Самойлова, Н.Н. Минченко, С.В. Алайцева, О.В. Достовалова; написание текста — Н.Ф. Мирютова; редактирование — А.А. Зайцев, Н.Ф. Мирютова. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку текста, прочли и одобрили финальную версию текста.

Сведения об авторах

*Мирютова Наталья Федоровна, д.м.н., профессор (Natalia F. Miryutova, MD, PhD, Professor); адрес: Россия, 634050, Северск, ул. Мира, 4 (address: 4 Mira str., 636035 Seversk, Russia); https://orcid.org/0000-0002-4046-4008; eLibrary SPIN: 6823-9574; e-mail: mirut@sibmail.com

Воробьев Виктор Александрович, к.м.н. (Victor A. Vorobyov, MD, PhD), https://orcid.org/0000-0003-3815-1034; eLibrary SPIN: 8425-7505; e-mail: kb81@med.tomsk.ru

Самойлова Инна Маратовна, к.м.н. (Inna M. Samoilova, MD, PhD); https://orcid.org/0000-0001-9517-1459; eLibrary SPIN: 7296-7670; e-mail: in.samoylowa@yandex.ru

Зайцев Алексей Александрович, к.м.н. (Alexei A. Zaitsev, MD, PhD); https://orcid.org/0000-0003-2601-1739; eLibrary SPIN: 6306-3645; e-mail: niikf@med.tomsk.ru

Алайцева Светлана Владимировна, к.м.н. (Svetlana V. Alaitseva, MD, PhD); https://orcid.org/0000-0003-0399-8059; eLibrary SPIN: 3559-0562; e-mail: ala@sibmail.com

Достовалова Ольга Владимировна, к.м.н. (Olga V. Dostovalova, MD, PhD); https://orcid.org/0000-0002-8280-8876; eLibrary SPIN: 8962-9955; e-mail: dosov@sibmail.com

Минченко Наталья Николаевна (Natalia N. Minchenko); https://orcid.org/0000-0003-3840-4134; eLibrary SPIN: 3832-3330; e-mail: natalapa@sibmail.com