Современный подход к восстановлению постурального баланса у пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения

Статолокомоторные нарушения, наиболее часто встречающиеся в виде осложнений после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), значительно увеличивают риск падения в статике и при ходьбе, что определяет необходимость раннего применения реабилитационных мероприятий и социальной адаптации пациентов. Сохранение постурального баланса (ПБ) является обязательным условием для удержания вертикальной позы (ВП) и перемещения в пространстве [1—3]. В литературе [4—7] приводится описание большого количества методик, используемых для восстановления ПБ у пациентов после ОНМК: традиционных комплексов лечебной гимнастики (ЛГ), онтогенетически ориентированной кинезиотерапии, занятий с использованием электромеханических роботизированных механотренажеров (Gait Trainer 1, Haptic Walker, LokoHelp) и механических экзоскелетов (Lokomat, Auto Ambu-lator, ALEX). В последние годы в реабилитации статолокомоторных нарушений активно применяются методики на основе использования стабилометрической платформы и виртуальной реальности, направленные на тренировку статического равновесия [8—11].

Внедрение современного оборудования в реабилитационную практику позволяет проводить тренировки по восстановлению равновесия не только в статическом режиме, но и во время ходьбы путем инициации неожиданного постурального возмущения за счет дестабилизирующего воздействия с изменяемой амплитудой при различных режимах ходьбы. Перспективным направлением в плане тренировки ПБ и профилактики падений у пациентов после ОНМК является применение системы для восстановления статического и динамического равновесия с биологической обратной связью, позволяющей сочетать тренировки в статике и во время ходьбы.

Цель исследования — оценить эффективность применения системы для восстановления статического и динамического равновесия в комплексной реабилитации пациентов с последствиями онмк.

Проведено экспериментальное проспективное рандомизированное контролируемое моноцентровое клиническое исследование в целях оценки эффективности применения системы для восстановления статического и динамического равновесия в комплексной реабилитации пациентов с последствиями ОНМК.

В исследование включали пациентов с синдромом центрального гемипареза (легкая и умеренная степень выраженности) после ОНМК (длительность не более 1 года) в бассейне средней мозговой артерии, имеющих нарушение ПБ.

Критериями исключения из исследования были

— вес пациента более 135 кг;

— контрактуры суставов нижних конечностей;

— состояние после эндопротезирования крупных суставов;

— неконсолидированные переломы позвоночника и конечностей, нестабильный остеосинтез;

— открытые повреждения кожи в области нижних конечностей и туловища;

— заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем в стадии декомпенсации;

— тяжелые сосудистые заболевания нижних конечностей (тромбофлебит, флеботромбоз);

— выраженный остеопороз;

— терминальная стадия хронической почечной или печеночной недостаточности;

— тяжелые когнитивные нарушения, неконтактное или агрессивное поведение, психоорганический синдром;

— необходимость соблюдения постельного режима.

Исследование проводили на базе ГБУ «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой» (Москва).

Исследование длилось 3 мес (март — май 2017 г.). Продолжительность периода наблюдения за всеми пациентами, включенными в исследование, соответствовала времени их пребывания в реабилитационном центре (21 календарный день). Контроль эффективности предлагаемой методики осуществляли при поступлении (до начала курса реабилитационных мероприятий) и перед выпиской (после окончания курса реабилитации) из стационара.

Реабилитационная программа в обеих группах была идентичной и включала симптоматическую медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение (магнито-, парафинотерапия, массаж пораженных конечностей и рефлекторных зон), лечебную физкультуру (координаторная ЛГ, циклическая механотерапия для верхних и нижних конечностей). Дополнительно пациентам основной группы были назначены занятия с использованием системы для восстановления статического и динамического равновесия Balance tutor, продолжительность одной процедуры 20 мин, на курс 18 процедур.

Тренировочные занятия с использованием данной системы для пациентов основной группы осуществлялись в динамическом режиме: «триггерные занятия» в программе «компенсаторная реакция» с акцентом компенсаторного шага на пораженную конечность. Распределение нагрузки на нижние конечности и контроль их положения в пространстве осуществляли с помощью съемных датчиков движения с обратной связью, фиксированных в области нижней трети голени. Во время тренировки от пациента требовалось удерживать равновесие при ходьбе по беговой дорожке в прямом и боковом (приставным шагом) направлениях.

Рабочие параметры системы (амплитуда отклонения платформы, скорость движения беговой дорожки, время тренировки) постепенно увеличивались от первой процедуры к последней.

Основными индикаторами эффективности предлагаемой методики являлись показатели статического и динамического равновесия, оцениваемые с помощью стабилометрического исследования и функционального тестирования.

В исследование были включены 56 человек, среди них мужчин было 30, женщин — 26. Все пациенты методом рандомизации были распределены на две сопоставимые группы: основную и сравнения.

Для контроля эффективности реабилитации проводили компьютерную стабилометрию (КС) с помощью специализированного комплекса МБН Стабило (Россия), состоящего из стабилометрической платформы и двухмониторного компьютера с разделением задач, возможностью оценки динамики изменения скорости перемещения центра давления (ЦД), площади статокинезиограммы в положениях «глаза открыты» (ГО) и «глаза закрыты» (ГЗ) и коэффициента Ромберга, кроме того, применяли функциональное тестирование для оценки статического и динамического равновесия, функции ходьбы, риска падения с использованием шкалы равновесия Берга (Berg Balance Skale — BBS), динамического индекса походки (Dynamic Gait Index — DGI), шкалы Тинетти.

Все пациенты перед включением в исследование были подробно проинформированы о его целях и сущности, эффективности и безопасности, пользе и степени риска при участии в нем, методах диагностики и лечения, а также своих правах и обязанностях. От всех пациентов было получено добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол № 163 от 20.03.17).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statisticа v. 10.0 («StatSoft», США) и Excel 2007 («Microsoft», США). В качестве критериев достоверности отклонения показателей использовали критерии Фридмана, Манна — Уитни, Тьюки. Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методом случайной выборки на основе использования таблицы четных и нечетных чисел пациенты с ОНМК при отсутствии противопоказаний распределялись по группам и имели одинаковую возможность войти в одну из них. Численность пациентов основной группы составила 30 человек, группы сравнения — 26. По половому признаку пациенты были представлены следующим образом: в основной группе — 16 (53,3%) мужчин и 14 (46,7%) женщин, в группе сравнения — 14 (53,8%) мужчин и 12 (46,2%) женщин. Средний возраст пациентов основной группы составил 58,0±5,3 года, группы сравнения — 56,0±4,8 года. В исследуемых группах число пациентов, перенесших ишемический (в основной группе — 23,6%, в группе сравнения — 23,1%) и гемо-ррагический (в основной группе — 76,4%, в группе сравнения — 76,9%) инсульт, было идентичным. Длительность заболевания в основной группе составила 5,2±0,4 мес, в группе сравнения — 6,4±0,2 мес.

Анализ результатов КС при первичной регистрации показателей в обеих группах определил наиболее выраженные отклонения от нормальных значений в положении ГО таких стабилометрических параметров, как площадь статокинезиограм-мы (117,37±32,28 мм² в основной группе и 125,46±35,87 мм² в группе сравнения) и скорость перемещения ЦД (17,61±1,89 мм/с в основной группе и 18,97±1,99 мм/с в группе сравнения). В обеих группах отклонение значений стабилометрических показателей от нормы значительно возрастало при выключении зрительного контроля в положении ГЗ (площадь статокинезиограммы: 256,61±26,5 мм² в основной группе и 289,86±44,71 мм² в группе сравнения; скорость перемещения ЦД: 28,25±2,66 мм/с и 30,61±5,08 мм/с соответственно). Высокие значения коэффициента Ромберга (218,05±16,74% в основной группе и 231,04±22,31% в группе сравнения) свидетельствовали о недостаточном контроле со стороны проприоцептивной системы, в связи с чем больший удельный вес в поддержании баланса тела приходился на зрительную систему.

Состояние функции равновесия и способность пациента к самостоятельному передвижению (без поддержки и дополнительной опоры) оценивали с помощью шкалы BBS. В основной группе до курса реабилитации данный показатель составлял 37,0±0,4 балла, в группе сравнения — 36,8±0,5 балла. В основной группе до курса реабилитации 25 (83,3%) пациентов находились в группе «ходьба с поддержкой», в группе сравнения — 21 (80,7%) и только по 5 человек в основной группе (16,7%) и группе сравнения (19,3%) передвигались самостоятельно.

Посредством индекса DGI осуществляли оценку функции ходьбы и риск падения при ней. До реабилитационного курса все пациенты, включенные в исследование, относились к группе с высоким риском падения при ходьбе (средний балл в основной группе составил 14,9±0,23, в группе сравнения — 14±0,39).

Функциональная шкала Тинетти позволила оценить успешность выполнения статических и динамических двигательных заданий и степень имеющихся нарушений равновесия. До начала реабилитационных мероприятий показатели походки и устойчивости в основной группе составляли 11,6±0,21 и 15,8±0,27 балла соответственно, в группе сравнения — 11,4±0,2 и 15,5±0,25 балла соответственно, что свидетельствовало об умеренной степени выраженности нарушений в обеих группах.

После курса реабилитации отмечен положительный вектор в изменении стабилометрических показателей. Уменьшение площади статокинезиограммы в положении ГО наблюдалось в обеих группах, но с более выраженной динамикой в основной группе: 90,3±22,79 мм² против 113,49±49 мм² в группе сравнения (р=0,0576, критерий Манна—Уитни). Достоверные изменения площади статокинезиограммы отмечены в положении ГЗ с более значимым результатом в основной группе: 180,45± 23,93 мм² против 257,58±48,99 мм² в группе сравнения (р=0,0063, критерий Манна—Уитни), что является очевидным показателем возрастания роли проприоцептивной системы в удержании ВП и неко-торого улучшения функции зрительно-моторной связи. указанные выше данные подтверждаются уменьшением значений коэффициента Ромберга (199,83±22,66% в основной группе и 218,05±16,74% в группе сравнения; р=0,0746, критерий Манна—Уитни). Статистически значимое уменьшение скорости перемещения ЦД зафиксировано в основной группе в положении ГО: 13,09±1,08 мм/с против 17,65±1,47мм/с в группе сравнения (р=0,0276, критерий Манна—Уитни) и в положении ГЗ: 19,29± 2,18 мм/с в основной группе и 28,11±4,6мм/с в группе сравнения (р=0,0041, критерий Манна—Уитни), что свидетельствует об улучшении статического равновесия и увеличении устойчивости пациентов, преимущественно в основной группе.

После курса реабилитации значение по шкале BBS в основной группе составляло 44,63±0,5 балла, что статистически значимо отличалось от показателя до начала курса (р=0,0248, коэффициент Тьюки); в группе сравнения — 40,7±0,5 балла (р=0,0768, коэффициент Тьюки). После коррекции статолокомоторных функций только 2 (6,6%) пациентам основной группы была необходима поддержка при ходьбе, 23 (76,6%) пациента перешли из группы «ходьба с поддержкой» в группу самостоятельного передвижения, в то время как в группе сравнения 12 (46,2%) пациентам требовалась поддержка при ходьбе (р=0,0184, критерий Манна—Уитни).

В основной группе после реабилитации риск падения при ходьбе по индексу DGI оценивался как низкий и составлял 21,09±0,25 балла, что имело статистически значимое отличие от исходного результата (р=0,0001, критерий Тьюки). В группе сравнения также была отмечена положительная динамика, однако без статистически значимой разницы: после курса реабилитации показатель индекса DGI составлял 17,5±0,42 балла (р=0,0731, критерий Тьюки). Только у 4 (13,3%) больных основной группы перед выпиской из реабилитационного центра сохранялся высокий риск падения при ходьбе, остальные 26 (86,7%) пациентов перешли из группы с высоким риском падения при ходьбе в группу с низким риском. В группе сравнения только 12 (46,2%) пациентов после реабилитации имели низкий риск падения при ходьбе (р=0,0135, критерий Манна—Уитни), что значительно отличалось от результатов, полученных в основной группе.

Функциональная шкала Тинетти к окончанию курса реабилитации позволила выявить положительную тенденцию в обеих группах с более выраженной динамикой в основной группе: показатели походки — 14,9±0,23 балла (р=0,0579, критерий Тьюки), устойчивости — 21,3±0,35 балла (р=0,0291, критерий Тьюки), что соответствовало легкой степени выраженности нарушений по оцениваемым критериям. У пациентов группы сравнения показатели походки и устойчивости улучшились, но остались в пределах значений, соответствующих умеренным нарушениям: 12,0±0,25 балла (р=0,0934, критерий Тьюки) и 17,5±0,29 балла (р=0,0713, критерий Тьюки) соответственно.

Нежелательные явления в процессе выполнения исследования не наблюдались.

На основании проведенного исследования с применением системы для восстановления статического и динамического равновесия у пациентов с нарушением ПБ после ОНМК в восстановительном периоде следует полагать, что использование предлагаемой методики способствует снижению риска падения и улучшению показателей статического и динамического равновесия.

Анализ данных КС позволил выявить уменьшение показателей площади статокинезиограммы и скорости перемещения ЦД, преимущественно в основной группе, как в положении ГО, так и в положении ГЗ, а также значений коэффициента Ромберга, что подтверждает улучшение статического равновесия и устойчивости пациентов с увеличением роли проприоцептивнной системы в удержании ВП.

Согласно данным функциональных шкал в основной группе число пациентов с низким риском падения при ходьбе (индекс DGI) и способных к самостоятельному передвижению (шкала BBS) увеличилось практически в 2 раза относительно группы сравнения. У пациентов основной группы отмечено увеличение показателей устойчивости и походки (шкала Тинетти) после реабилитации до значений, соответствующих легкой степени выраженности нарушений, в то время как в группе сравнения данные показатели не превысили числовые значения, соответствующие умеренным нарушениям.

Выборочная совокупность является репрезентативной по половому признаку, возрасту, заболеванию, локализации сосудистых нарушений, длительности патологии (отклонение не превышает 5%). Репрезентативность выборки определялась тремя факторами: объемом выборки, независимостью и случайностью отбора пациентов для исследования. В работе использован метод независимой последовательной рандомизации с использованием таблицы четных и нечетных чисел. Для исключения системных ошибок использовали прием маскирования от больного информации о том, кому из пациентов какой метод лечения применялся (слепое исследование).

Объем выборок 30 (основная группа) и 26 (группа сравнения) человек является достаточным для соблюдения репрезентативности.

Авторами исследования впервые предложено включение системы для восстановления статического и динамического равновесия в комплексную программу реабилитации пациентов с последствиями ОНМК. Применение системы позволяет также профилактировать риски падения. Полученные в ходе исследования результаты доказывают эффективность и целесообразность использования данной системы в комплексной реабилитации пациентов после ОНМК. В связи с тем, что система для восстановления статичесокго и динамического равновесия является новой для нашей страны и была введена в эксплуатацию только в 2016 г. и исследование выполнено впервые, как в России, так и за рубежом, это не позволяет провести сравнительный анализ предлагаемой методики.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с проведением настоящего исследования и публикацией статьи, о которых следует сообщить.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, редактирование — С.А. Воловец, Е.Ю. Сергеенко, Б.А. Поляев, Л.Ю. Даринская, А.Н. Лобов; сбор и обработка материала — Л.Ю. Даринская, Ю.А. Яшинина, М.А. Исаева; статистическая обработка — И.В. Житарева, Т.И. Панова; написание текста — Е.Ю. Сергеенко, Ю.А. Яшинина, Л.Ю. Даринская.

Благодарности. Авторы выражают благодарность Даринскому Кириллу Николаевичу за техническую помощь и осуществление переводов в написании статьи.

Сведения об авторах

*Даринская Любовь Юрьевна [Lyubov Yu. Darinskaya]; адрес: Россия, 125362, Москва, ул. Лодочная, 15, корп. 2 [adress: 15 build. 2 Lodochnaya str., 125362 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7018-3418; eLibrаrySPIN: 8484-3448; e-mail:bespoyasnaya85@mail.ru

ВоловецСветланаАльбертовна, д.м.н., профессор [Svetlana A. Volovets, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4341-2465; eLibrаry SPIN: 2698-1409; e-mail:savolovets@cmir.info

Сергеенко Елена Юрьевна, д.м.н., профессор [Elena Yu. Sergeenko, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7882-1317; eLibrаrySPIN: 4196-6732; e-mail:elenarsmu@mail.ru

ПоляевБорисАлександрович, д.м.н., профессор [Boris A. Polyaev, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5773-3588; e-mail:rasmirbi@gmail.com

ЯшининаЮлияАлександровна [Yuliya A. Yashinina]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0480-9531; eLibrаry SPIN: 1455-6115; e-mail:yashinina@cmir.info

ИсаеваМадленаАнатольевна [Madlena A. Isaeva]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0858-9203; e-mail:maisaeva@cmir.info

ЖитареваИринаВикторовна, к.м.н. [Irina V. Zhitareva, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1782-2919; e-mail:irina.zhitareva@mail.ru

ЛобовАндрейНиколаевич, д.м.н., профессор [Andrey N. Lobov, MD, PhD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2401-4525; e-mail:rasmirbi@gmail.com

ПановаТатьянаИвановна, к.м.н. [Tatyana I. Panova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3660-0740; e-mail:belykhol@gmail.com