Согласно официальным данным, остеоартроз занимает ведущее место по распространенности среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. В Российской Федерации зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных остеоартрозом. По данным Департамента здравоохранения Москвы, общая заболеваемость остеоартрозом составляет 8863 пациента на 100 тыс. населения [1, 2]. Приобретенные патологические изменения в суставах являются актуальной проблемой в ортопедии, проводимая консервативная терапия с использованием медикаментозных, физиотерапевтических и кинезиотерапевтических методов не всегда эффективна, что является показанием к оперативному лечению данной категории больных.
Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей является эффективным методом лечения тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов [3—5]. Опыт отечественных и зарубежных специалистов достоверно подтверждает, что тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — наиболее перспективная операция, улучшающая качество жизни пациентов, так как избавляет их от болевого синдрома и восстанавливает опороспособность поврежденной конечности. Увеличение амплитуды движения в суставах возвращает больных к активному образу жизни, тем самым улучшая социальную и бытовую реабилитацию [6—14]. Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, а частота повторных операций 0,2—2,0% [15].
Ежегодно в Москве выполняется более 8 тыс. операций по эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей, соотношение эндопротезирования тазобедренного сустава к эндопротезированию коленного сустава составляет 4:1. Для сравнения: в США — 420 тыс. операций, в Германии — 200 тыс. [16].
В настоящее время известно более 100 модификаций эндопротезов тазобедренного и коленного суставов, в зависимости от метода крепления выделяют цементный (фиксируется с помощью костного цемента), бесцементный (кость сустава врастает в поверхность эндопротеза) и гибридный (чашка крепится без костного цемента, а ножка с цементом) эндопротезы. При этом около 80% случаев приходится на бесцементное эндопротезирование, а 20% — на цементное и гибридное эндопротезирование. Бесцементное первичное тотальное эндопротезирование применяется в более молодом возрасте, так как цементное эндопротезирование имеет более короткий период эффективности. Современные комбинации эндопротезов изготавливаются из металла, пластика и керамики. В настоящее время используются малоинвазивные операции по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов. Вопросы хирургической техники, оснащения стационаров, финансирования программ по замене тазобедренного и коленного суставов во многом решены. Однако тотальное эндопротезирование не решает до конца многие проблемы, связанные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, так как у пациентов сохраняется болевой синдром, снижается мышечная сила; несмотря на увеличение амплитуды движения в суставах, часть больных передвигаются со средствами опоры; биомеханика ходьбы остается нарушенной, и показатели статодинамической функции не достигают желаемого результата.
Осуществление реабилитационных мероприятий в полном объеме после эндопротезирования крупных суставов в специализированных центрах является важной и обязательной частью послеоперационного ведения больных [3, 17].
Восстановительное лечение базируется на принципах непрерывности, этапности, преемственности и комплексности. Технология ведения больных предусматривает участие в реабилитационном процессе врачей различных специальностей: невролога, травматолога-ортопеда, терапевта, врача по лечебной физической культуре, физиотерапевта, мануального терапевта, рефлексотерапевта и др. Такой подход позволяет проводить реабилитационные мероприятия с использованием патогенетически обоснованных методов, учитывая реабилитационный потенциал пациента и его дальнейший прогноз на восстановление. Для каждого пациента составляется индивидуальная программа реабилитации.
У больных, перенесших эндопротезирование суставов нижних конечностей, выделяют ранний послеоперационный (до 1,5 мес после операции), промежуточный (от 1,5 до 3,5 мес после операции) и поздний реабилитационный, или адаптационный (от 3,5 до 10 мес после операции), периоды (этапы). На первом и втором этапах проводятся повторные курсы реабилитации в условиях специализированных центров. Третий этап реабилитации включает лечение больных в условиях амбулаторно-поликлинической системы, санаторно-курортного учреждения.
Целями реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, с позиции Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ; 2001) являются:
1) восстановление функции оперированного сустава (на уровне повреждения по МКФ);
2) улучшение возможности передвижения и самообслуживания (на уровне активности по МКФ);
3) повышение социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия по МКФ).
Технология реабилитационных мероприятий включает медикаментозную терапию, двигательный режим, дозированную ходьбу, физические упражнения, соблюдение правильного режима нагрузки на конечности, массаж, физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапию, занятия с эрготерапевтом и психологом.
Риск послеоперационных осложнений составляет от 4,8 до 10% [18]. Осложнения возникают в основном со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта. В этом периоде особую значимость приобретают мероприятия по активизации периферического кровообращения, профилактике послеоперационных кровопотерь. Высокая травматичность оперативного вмешательства сопровождается риском кровопотери, которая составляет после первичного эндопротезирования крупных суставов 2,4% [19]. Нарушение в системе гемостаза в послеоперационном периоде корригируется антифибринолитическими средствами. При тотальном эндопротезировании актуально применение плазменной аргоновой коагуляции, которая значительно уменьшает интраоперационную и постоперационную кровопотерю [20].
В раннем послеоперационном периоде решаются вопросы по профилактике послеоперационных осложнений, предупреждению трофических расстройств, пролежней, уменьшению отека мягких тканей, так как в этом периоде происходит заживление послеоперационной раны и снятие швов [21].
Не менее существенными при эндопротезировании нижних конечностей являются мероприятия по профилактике глубоких венозных тромбозов, летальные исходы при данной патологии составляют до 5% [22]. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и развитие тромбоэмболии легочной артерии — одни из грозных осложнений после оперативного вмешательства в ортопедии, особенно после эндопротезирования.
Развитию тромбоэмболии способствуют гиперкоагуляция, венозный застой, постельный режим более 4 дней, длительная иммобилизация, хирургические вмешательства. Так как большинство больных имеют отягощенный соматический анамнез, используются основные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений: всестороннее обследование, медикаментозная подготовка больного, механические методы. При медикаментозной терапии используются прямые (гепариновые) антикоагулянты и ингибиторы тромбина, непрямые оральные антикоагулянты, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Немедикаментозные методы профилактики включают применение компрессионного трикотажа [22].
В раннем послеоперационном периоде методы кинезиотерапии включают обучение присаживанию (не более 30 мин на небольшой подушке), сидению, передвижению при помощи костылей без нагрузки на оперированную ногу до 100 м по коридору, изометрическую гимнастику лежа на спине, животе, здоровом боку для укрепления отводящих и растяжения приводящих мышц бедра (упражнения выполняются со вспомогательными средствами), ручной массаж ноги, ягодичной области, пассивную механотерапию на аппаратах. Во избежание вывиха головки эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их операционной травмы противопоказаны упражнения, связанные с внутренней ротацией и приведением нижней конечности, на оперированную ногу не назначается полная осевая нагрузка. Таким образом достигается восстановление тонуса мышц, амплитуды движения в суставе, происходит постепенный переход к полной опоре на оперированную конечность в промежуточном периоде восстановления.
При имплантации эндопротеза на костном цементе оперированную конечность можно нагружать с первых дней, а к концу 1-го месяца возможна полная осевая нагрузка. При бесцементной имплантации эндопротеза назначается ходьба с опорой на костыли с 5—7-го дня после операции с постепенным доведением нагрузки к концу 3—4-й недели до 50% массы тела. Полная нагрузка при данном виде эндопротезирования достигается к концу 3-го месяца.
В раннем послеоперационном и промежуточном периодах используется воздействие физических факторов для получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, рассасывающего и репаративно-регенеративного эффектов. Для предупреждения нагноения на область послеоперационного рубца и окружающие кожные покровы воздействуют ультрафиолетовым облучением с помощью аппаратов ОРКШ и БОП-4, курс 8—10 процедур [23]. Для стимулирования заживления, улучшения репаративных процессов, купирования отека тканей и уменьшения болевого синдрома используются аппараты Полюс, Каскад и Градиент в режиме генерирования переменного магнитного поля и пульсирующего магнитного поля с частотой 50 Гц, магнитной индукцией до 40—50 мТл. Для низкочастотной терапии с бегущим и вращающим магнитным полем применяются аппараты Алимп, Алмаг и Полимаг с частотой 10—100 Гц, магнитной индукцией до 30 мТл. Для улучшения микроциркуляции и метаболизма в оперированной конечности применяются импульсная баротерапия и пневмокомпрессия конечностей (аппараты BTL-6000, Боди-Дрейн, Экстремитер) [24].
В промежуточном периоде реабилитации добавляется проведение функциональной многоканальной стимуляции мышц во время ходьбы с воздействием на большие и средние ягодичные мышцы с обеих сторон, четырехглавую и двуглавую мышцы бедра на оперированной конечности.
На втором этапе реабилитации используются аппаратные методы пневмокомпрессии и лимфодренажа, применение приборов Pulsar, BTL-6000, Боди Дрейн, ПМ-1 и др. имеет низкий уровень осложнений, является важным условием в профилактике тромбоэмболических осложнений. Суть метода аппаратной пневмокомпрессии заключается в механическом воздействии на лимфатическую и венозную системы организма с помощью сжатого воздуха, подаваемого в специальные манжеты, которые одеваются на бедра и талию. Данный метод воздействия используется только на здоровую конечность либо на обе конечности в течение 10 мин под давлением 60—120 атм. Таким образом, перемежающая пневматическая компрессия дополняет антикоагулянтную терапию у больных после эндопротезирования суставов нижних конечностей как доступный, безопасный и эффективный способ лечения [25—27].
В промежуточном и позднем восстановительных периодах (с 8—12-й недели после операции) применяется метод стабилотренинга с использованием стабилометрических платформ с биологической обратной связью, что позволяет тренировать равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности, улучшать статолокомоторные функции [28].
В этот период вырабатывается правильный стереотип ходьбы с помощью дополнительных средств опоры (костыли, трость). На занятиях лечебной гимнастикой вводятся дыхательные упражнения; упражнения, направленные на увеличение объема движений; используются изометрическое напряжение мышц, окружающих вовлеченный сустав; маховые движения рук и прямых ног. Рекомендуется выполнять упражнения по переносу массы тела на оперированную ногу в целях восстановления силы ее мышц, упражнения для всех суставов ног с преодолением веса конечности, тренировать четырехглавую мышцу бедра [29].
Таким образом, общий период восстановления составляет от 1,5 до 12 мес при эндопротезировании тазобедренного сустава и до 6 мес при эндопротезировании коленного сустава.
Основной задачей позднего реабилитационного периода является восстановление функции опоры. Двигательный режим расширяется, включаются передвижения с дополнительными средствами (трость), упражнения по переносу массы тела на оперированную конечность. Совместно с эрготерапевтами проводятся занятия по обучению навыкам самообслуживания, адаптации к повседневной жизнедеятельности.
В этом реабилитационном периоде физиотерапевтические методы включают в себя низкочастотную магнитную терапию с помощью аппаратов Алимп, Алмаг и Полимаг с частотой 10—100 Гц, магнитной индукцией до 30 мТл. Широко используется сочетанное применение лазерного излучения и переменного магнитного поля (аппараты Мустанг, Матрикс, Полюс-101, ЭЛБИ, Градиент), что позволяет оказывать выраженный вазоактивный эффект, в результате которого усиливаются кровообращение в ишемизированных тканях, обменные и трофические процессы в зоне воздействия. При использовании метода электронейростимуляции (аппараты Амплипульс, Ионосон, ФМНС, Duo-400) воздействие осуществляется на рецепторный аппарат, чувствительные афферентные проводники электрическими токами низкой частоты, различной амплитуды и длительности воздействия, что способствует обезболивающему и противовоспалительному эффектам, кроме того, мобилизуются резервные функциональные элементы тканей, восстанавливаются нарушенные функции. Под влиянием дарсонвализации (аппарат Искра-1) отмечается противовоспалительное, противоотечное и спазмолитическое действия, происходит стимуляция процессов регенерации поврежденных тканей. Через 6—8 нед назначаются четырехкамерные лечебные ванны, сухие углекислые ванны (Реабокс). Широко применяются криотерапия с помощью аппарата Криотур-600 для воздействия на прилежащие к области сустава мышцы, озокерито-, грязелечение, бальнеотерапия, подводный душ-массаж, плавание [30].
Во всех периодах восстановительного лечения используется корпоральная, аурикулярная рефлексотерапия. При болевом синдроме применяется седативное воздействие. При разработке локомоторных функций показаны поверхностное иглоукалывание, прижигание локальных болезненных точек, точечный массаж.
Психологическое сопровождение пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей заключается в поддержании комплаенса и устойчивой мотивации к выздоровлению. Широко применяются психокоррекционные методы, такие как психотерапия, в том числе когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, техника релаксации и управления дыханием, работа с мыслями, а также оценка выраженности по шкалам. Для психокоррекции болевого синдрома используются рациональная психотерапия, осознанная медитация и экзистенциальные техники (смысл боли). Сочетание данных методов позволяет в полном объеме проводить коррекцию высших психических функций, тревоги и депрессии, социальных навыков, что дает возможность достигнуть максимальной адаптации пациентов в быту.
Для анализа эффективности реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов, применяется визуальная аналоговая шкала, оценивается сила мышц нижних конечностей (6-балльная система), определяется выраженность функции пораженного сустава и мобильность (6-минутный тест ходьбы, МКФ), для определения баланса используется стабилометрия.
Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», восстановительное лечение пациентов после эндопротезирования суставов осуществляется в три этапа:
1-й этап включает два периода:
— предоперационный период — за 2 нед до оперативного вмешательства;
— послеоперационный период, состоящий из одного этапа медицинской реабилитации в травматологическом отделении; выписка из стационара осуществляется на 5—8-й день;
2-й этап осуществляется в ранний и поздний реабилитационные периоды в стационарных условиях реабилитационных центров;
3-й этап осуществляется в ранний и поздний реабилитационные периоды в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных условиях (см. таблицу). 
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Рудь Инесса Михайловна, врач-терапевт [Inna M. Rud´, MD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3999-8210; eLibrary SPIN: 4493-1609;
e-mail: rudinessa@mail.ru
Мельникова Екатерина Александровна, д.м.н. [Ekaterina A. Melnikova, MD, PhD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7498-1871; eLibrary SPIN: 8558-0908;
e-mail: melkaterina3@yandex.ru
Рассулова Марина Анатольевна, д.м.н., профессор [Marina A. Rassulova, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9566-9799;
eLibrary SPIN: 9763-9952
Разумов Александр Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН [Alexander N. Razumov, MD, PhD, Professor, Аcademician]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia];
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8549-0106; eLibrary SPIN: 8793-5173
Гореликов Андрей Евгеньевич, врач-ортопед-травматолог [Andrey E. Gorelikov, MD]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 107120 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9269-3726; eLibrary SPIN: 6793-6987