Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций бронхолитиков у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — чрезвычайно важная медико-социальная проблема медицины, лидирует по числу дней нетрудоспособности, инвалидности, наносит существенный экономический ущерб и является единственным заболеванием, при котором смертность продолжает расти [1—3]. В основе заболевания лежит сужение дыхательных путей в рамках воспалительного ответа на действие повреждающих агентов. Несмотря на проведение стандартной терапии, у значительного числа больных отмечается прогрессирование патологического процесса, развитие осложнений, а вынужденное длительное применение лекарственных препаратов приводит к формированию тахифилаксии, побочных реакций [4—6]. Для повышения клинической эффективности, замедления темпов прогредиентного течения заболевания, удлинения ремиссии, улучшения прогноза целесообразно дополнительное включение в традиционные схемы лечения больных ХОБЛ реабилитационных воздействий [7—9].

Представлялось обоснованным применение общих скипидарных ванн, действие которых опосредуется выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики, обменных процессов, увеличением кислородного обеспечения тканей. В реализации лечебного действия водолечебного метода придается значение и бактерицидному действию фактора, способности улучшать дренажную функцию бронхов [10—12]. Согласно результатам ранее проведенных исследований, наиболее значимое влияние на деградацию нейтрофильного воспаления оказывают скипидарные ванны с желтым раствором [13].

Наряду с противовоспалительными средствами, препаратами первой линии при ХОБЛ являются бронхолитики, преимущественно антихолинергической направленности. Блокируя мускариновые рецепторы, они устраняют эффекты парасимпатикотонии на постсинаптические рецепторы гладкой мускулатуры и слизеобразующие элементы бронхов [14—16].

С учетом приведенных данных нами был разработан и применен лечебно-реабилитационный комплекс, включающий желтые скипидарные ванны и ингаляции м-холиноблокатора (ипратропии бромида — атровента.

Клинические наблюдения проведены у 89 больных ХОБЛ, средний возраст которых составил 54,7±6,8 года. Согласно принятым критериям, у всех больных установлена ХОБЛ легкого (31 человек) и среднетяжелого течения (58); вялотекущий воспалительный процесс выявлен у 34 пациентов, дыхательная недостаточность I и II степени — у 42,4 и 16,1% соответственно.

С целью контроля эффективности лечебно-реабилитационных воздействий назначали специальные методы исследования. Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на анализе клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления (СРБ, фибриногена, церулоплазмина, серомукоида), проводимых по стандартным методикам. При изучении системы иммунитета определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляционный состав тимоцитов и их функциональную активность с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов под влиянием фитогемагглютинина. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M регистрировали методом простой радиальной иммунодиффузии; для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест, основанный на осаждении ЦИК полиэтиленгликолем. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли методом спирометрии с регистрацией кривой поток—объем форсированного выдоха на спироанализаторе Fukuda. Оценку легочной гемодинамики и фазовой структуры систолы правого желудочка проводили с помощью реопульмонографии на электрокардиографе 6-НЕК-3 (Германия) с присоединением реографической приставки 4-РГ-1А. Для определения физической работоспособности назначали велоэргометрию (ВЭМ) на велоэргометре Simens Elema. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0. Различия между средними величинами определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при значении р<0,05.

Скипидарные ванны проводили в ванной установке объемом 200 л, с начальным количеством желтого раствора 20 мл на 200 л пресной воды и увеличением на 5 мл при каждой последующей процедуре, доводя количество раствора до 65—70 мл. Процедуры назначали ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38—39 °С, экспозиции 10—15 мин; на курс 10—12 ванн.

Ингаляции атровента осуществляли с помощью небулайзера PARY BOY («KRAFT»): в камеру небулайзера наливали 2—3 мл физиологического раствора и добавляли 1 мл (250 мкг) стандартизированного раствора ипратропии бромида («Boehringer Ingelheim»). Ингаляции длительностью 8—10 мин назначали 2 раза в день с интервалом 5—6 ч; на курс 30—36 процедур.

При комплексном применении метода сначала проводили ингаляции бронхолитика, а через 30—60 мин — скипидарные ванны.

Основными клиническими проявлениями у больных ХОБЛ были кашель, выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, одышка разной степени выраженности, симптомы интоксикации. Вялотекущий воспалительный процесс в бронхолегочной системе выявлен в 23,6% случаев. У большинства пациентов (до 75,3% — по разным параметрам) наблюдалось уменьшение количественного содержания и функциональной активности клеточных и повышение гуморальных факторов системного иммунитета. Нарушения ФВД у обследованных лиц заключались в развитии бронхиальной обструкции, снижении жизненной емкости легких. Гемодинамические сдвиги в системе малого круга кровообращения (спазм артериолярных сосудов, венозный застой) сопровождались снижением контрактильной способности миокарда правого желудочка и формированием легочной гипертензии (21,3%). Толерантность к физической нагрузке в целом по группе была снижена, а выполнение работы осуществлялось с большими энергозатратами.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (29 человек) получали желтые скипидарные ванны в комплексе с ингаляциями бронхолитика, 2-й группы (30 человек) — монотерапию желтыми скипидарными ваннами, 3-й группы (контрольной) (30 человек) — только лечебную гимнастику (ЛГ) и симптоматические лекарственные средства (отхаркивающие, бронхолитические, антисептические средства), сопоставимые с таковыми у больных основных групп. Необходимо указать, что больным с выраженными признаками воспаления водолечебные процедуры не назначали в связи с потенциальной угрозой провокации обострения.

Курсовое применение скипидарных ванн и ингаляций атровента (1-я группа) сопровождалось снижением исходного лейкоцитоза (с 10,80±0,53 до 7,35±0,49∙10⁹/л; p<0,001), палочкоядерных гранулоцитов (с 7,81±0,74 до 4,61±0,52%; p<0,01), СОЭ (с 19,10±1,31 до 12,37±1,95 мм/ч; p<0,01), церулоплазмина (с 417,3±6,23 до 357,2±5,16 мг/л; p<0,001), СРБ (с 1,48±0,13 до 0,44±0,21 усл. ед.; p<0,002), серомукоида (с 0,241±0,014 до 0,201±0,005 усл. ед.; p<0,02), фибриногена (с 5,47±0,36 до 3,83±0,41 г/л; p<0,02). Полученная динамика наглядно свидетельствует о выраженном противовоспалительном действии лечебного комплекса.

Вместе с тем у больных 1-й группы наблюдалось и улучшение деятельности системного иммунитета. Выявлено увеличение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов с 45,10±0,76 до 48,39±0,80% (p<0,02) и с 781,40±13,6 до 873,67± 28,6∙10⁶/л (p<0,01), преимущественно за счет повышения Т-хелперов — с 15,9±1,32 до 21,6±1,06% (p<0,01) и c 182,4±13,4 до 269,1±19,5∙10⁶/л (p<0,02), уменьшение уровня Т-супрессоров с 24,6±1,12 до 19,2±1,28% (p<0,02) и с 269,80±15,8 до 193,1± 20,6∙10⁶/л (p<0,02) и недифференцированных нулевых клеток (T0) с 73,0±1,56 до 68,1±1,34% (p<0,05) и с 754,1±24,6 до 683,8±16,4∙10⁶/л (p<0,05).

Повышение уровня тимоцитов и улучшение субпопуляционного соотношения клеточных факторов сопровождалось повышением митогенстимулированной ФГА пролиферации лимфоцитов с 27 129,0±2361 до 46 953,0±4992 имп/мин (p<0,02) и индекса стимуляции с 29,3±2,90 до 40,0±2,24 усл. ед. (p<0,01), что демонстрирует адекватную активность на провоцирующий стимул. Вместе с тем уменьшение содержания активированных лимфоцитов с 2481,1±136,7 до 1892,3±160,8 имп/мин (p<0,02) можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки, обусловленной редукцией воспаления.

Снижение напряженной деятельности гуморального звена иммунитета проявилось уменьшением повышенной концентрации В-лимфоцитов с 29,00±1,92 до 20,46±1,38% (p<0,01) и с 570,5±23,2 до 492,4±9,35∙10⁶/л (p<0,01), IgG c 15,29±0,27 до 11,65±0,41 г/л (p<0,01), IgА с 2,75±0,093 до 2,08±0,11 г/л (p<0,002), IgM с 2,69±0,12 до 2,21±0,14 г/л (p<0,02) и ЦИК с 0,148±0,009 до 0,113±0,012 усл. ед. (p<0,05).

После монотерапии желтыми скипидарными ваннами (2-я группа) положительные сдвиги показателей морфологического состава периферической крови, биохимических показателей, количественного содержания и функциональной активности факторов клеточного и гуморального иммунитета были аналогичными как по направленности, так и по степени достоверной значимости с таковыми у больных 1-й группы. Это дает основание полагать, что благоприятные изменения иммунологических тестов и регресс воспаления у больных основных групп были инициированы преимущественно влиянием желтых скипидарных ванн.

В контрольной (3-й) группе после двухнедельного применения симптоматической лекарственной терапии и ЛГ отмечалось уменьшение лейкоцитоза и СОЭ (р<0,05), выявлена тенденция к снижению палочкоядерных нейтрофилов (p>0,05), абсолютного уровня В-лимфоцитов с 641,3±28,7 до 539,0±40,8∙10⁶/л (p>0,05) и иммуноглобулина, А — с 2,76±0,16 до 2,34±0,14 г/л (p>0,05).

Лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали улучшению легочной кардиогемодинамики. После монотерапии желтыми скипидарными ваннами (2-я группа) отмечено увеличение средней скорости медленного изгнания (Vср) с 0,49±0,021 до 0,57±0,018 Ом/с (p<0,01), повышение систолодиастолического коэффициента (Ас/Ад) с 1,43±0,029 до 1,54±0,022 отн. ед. (p<0,01), укорочение фазы медленного изгнания (ФМИ) с 0,136±0,0051 до 0,119±0,0044 отн. ед. (p<0,02), что свидетельствовало об уменьшении спазма мелких и среднего калибра легочных сосудов и венозного застоя в системе малого круга кровообращения.

У больных 1-й группы, получавших комплексный метод, выраженное увеличение Ас/Ад (p<0,002), Vср (p<0,001) наряду с укорочением ФМИ (p<0,01) привело к снижению легочной гипертензии (укорочение периода напряжения (Т) с 0,143±0,0051 до 0,127±0,0047 с (p<0,05) за счет уменьшения продолжительности фазы изометрического сокращения (ИС) c 0,069±0,0043 до 0,056±0,0037 с (p<0,05) — основного фактора формирования хронического легочного сердца. Благоприятные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (укорочение Т, ИС, ФМИ, удлинение фазы быстрого изгнания (ФБИ) с 0,064±0,0018 до 0,069±0,0013 отн. ед. (p<0,05) позволили судить об усилении его сократительной функции. Подтверждением служило повышение ударного выброса правого желудочка (увеличение максимальной скорости быстрого изгнания (Vm) с 2,09±0,062 до 2,31+0,063 Ом/с (p<0,02) и интенсивности пульсового кровенаполнения легких (увеличение реографического индекса — РИ с 1,94±0,056 до 2,18±0,052 Ом; p<0,01).

После лекарственной терапии (3-я группа) наблюдалась тенденция к снижению легочного сосудистого сопротивления — увеличение Vср (p>0,05).

Перестройка деятельности исполнительных систем организма привела к улучшению функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Курсовое применение лечебного комплекса (1-я группа) обусловило отчетливое повышение жизненной емкости легких с 76,2±2,40 до 83,2±1,20% (p<0,02) и бронхиальной проходимости (увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) с 69,2±1,52 до 74,4±1,37% (p<0,02); индекса Тиффно с 67,1±2,48 до 75,3±1,81% (p<0,02) за счет уменьшения обструкции крупных (повышение Vпик c 71,9±2,12 до 79,0±1,78% (p<0,02); V25 с 62,4±1,80 до 69,5±1,61% (p<0,01) средних (увеличение V50 с 49,2±1,46 до 55,9±1,73%; p<0,01) и, что особенно ценно, мелких бронхов (повышение V75 с 42,6±1,58 до 49,7±2,13%; p<0,02). Важно подчеркнуть, что именно заинтересованность периферических бронхов определяет неуклонное прогрессирование заболевания и сложность терапии. Уменьшение исходного эритроцитоза у пациентов этой группы (с 5,19±0,071 до 4,93+0,047∙10¹²/л; p<0,02) явилось, по-видимому, следствием уменьшения гипоксемии и косвенно свидетельствовало об улучшении вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

Динамика спирометрических показателей у пациентов 2-й группы, получавших монофактор — желтые скипидарные ванны, по направленности была сопоставима с таковой в 1-й группе, однако уступала ей по степени выраженности позитивных изменений (p<0,05). У лиц контрольной группы выявлена тенденция к уменьшению констрикции проксимальных дыхательных путей (увеличение V25; p>0,05).

Реабилитационные воздействия способствовали повышению физической работоспособности больных ХОБЛ. Применение комплексного метода (1-я группа) обусловило увеличение аэробной мощности миокарда левого желудочка и сократительной его функции (рост мощности пороговой нагрузки с 90,6±0,58 до 92,1±0,063 Вт (p<0,02) и двойного произведения с 234,7±3,47 до 247,3±3,19 усл. ед. (p<0,01). Следствием явилось повышение миокардиального резерва (увеличение индекса производительности левого желудочка с 0,519±0,008 до 0,547±0,007 усл. ед. (p<0,01). Экономизация энергозатрат, выявленная при выполнении субмаксимальной нагрузки (снижение ДПстанд с 186,1±2,86 до 172,7±2,40 усл. ед.; p<0,001), убедительно свидетельствовала о тренирующем действии лечебного комплекса.

Курсовое применение желтых скипидарных ванн (2-я группа) оказало сравнительно менее выраженное влияние на параметры физической работоспособности пациентов с ХОБЛ (p<0,05). В 3-й (контрольной) группе динамика ВЭМ-показателей была недостоверной (p>0,5).

Наиболее высокая клиническая эффективность зарегистрирована у больных ХОБЛ, получавших комплексный метод, — 93,1%, менее значимая — монотерапию желтыми скипидарными ваннами — 80%. В контрольной группе положительные результаты составили 46,7%.

Результаты проведенных исследований позволяют отдать предпочтение комплексной технологии, которая оказала оптимальное лечебное действие на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ. Мы полагаем, что это связано с выраженным противовоспалительным и иммунокорригирующим действием желтых скипидарных ванн и с отчетливым уменьшением бронхиальной обструкции, обусловленной ингаляциями м-холиноблокатора — ипратропии бромида.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста: Н.А., Е.П.

Сбор и обработка материала: Е.П., О.Н., О.К., Л.С., Н.Д.

Статистическая обработка данных: Е.П.

Редактирование: Н.А.