Айрапетова Н.С.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва; городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения Москвы

Поликанова Е.Б.

ГАУЗ «Специализированная клиническая больница восстановительного лечения» Департамента здравоохранения Москвы, ул. Талалихина, 26 «А», Москва, Российская Федерация, 109316

Куликова О.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Нитченко О.В.

ФГБУ "РНЦ медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

Сизякова Л.А.

ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Деревнина Н.А.

ФГБУ «РНЦ медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, ул. Новый Арбат, 32, Москва, Российская Федерация, 121099

Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций бронхолитиков у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(4): 13-17

Просмотров : 17

Загрузок :

Как цитировать

Айрапетова Н. С., Поликанова Е. Б., Куликова О. В., Нитченко О. В., Сизякова Л. А., Деревнина Н. А. Комплексное применение желтых скипидарных ванн и ингаляций бронхолитиков у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015;92(4):13-17. https://doi.org/10.17116/kurort2015413-17

Авторы:

Айрапетова Н.С.

ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России, Москва; городская клиническая больница №79 Департамента здравоохранения Москвы

Все авторы (6)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — чрезвычайно важная медико-социальная проблема медицины, лидирует по числу дней нетрудоспособности, инвалидности, наносит существенный экономический ущерб и является единственным заболеванием, при котором смертность продолжает расти [1—3]. В основе заболевания лежит сужение дыхательных путей в рамках воспалительного ответа на действие повреждающих агентов. Несмотря на проведение стандартной терапии, у значительного числа больных отмечается прогрессирование патологического процесса, развитие осложнений, а вынужденное длительное применение лекарственных препаратов приводит к формированию тахифилаксии, побочных реакций [4—6]. Для повышения клинической эффективности, замедления темпов прогредиентного течения заболевания, удлинения ремиссии, улучшения прогноза целесообразно дополнительное включение в традиционные схемы лечения больных ХОБЛ реабилитационных воздействий [7—9].

Представлялось обоснованным применение общих скипидарных ванн, действие которых опосредуется выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики, обменных процессов, увеличением кислородного обеспечения тканей. В реализации лечебного действия водолечебного метода придается значение и бактерицидному действию фактора, способности улучшать дренажную функцию бронхов [10—12]. Согласно результатам ранее проведенных исследований, наиболее значимое влияние на деградацию нейтрофильного воспаления оказывают скипидарные ванны с желтым раствором [13].

Наряду с противовоспалительными средствами, препаратами первой линии при ХОБЛ являются бронхолитики, преимущественно антихолинергической направленности. Блокируя мускариновые рецепторы, они устраняют эффекты парасимпатикотонии на постсинаптические рецепторы гладкой мускулатуры и слизеобразующие элементы бронхов [14—16].

С учетом приведенных данных нами был разработан и применен лечебно-реабилитационный комплекс, включающий желтые скипидарные ванны и ингаляции м-холиноблокатора (ипратропии бромида — атровента.

Материал и методы

Клинические наблюдения проведены у 89 больных ХОБЛ, средний возраст которых составил 54,7±6,8 года. Согласно принятым критериям, у всех больных установлена ХОБЛ легкого (31 человек) и среднетяжелого течения (58); вялотекущий воспалительный процесс выявлен у 34 пациентов, дыхательная недостаточность I и II степени — у 42,4 и 16,1% соответственно.

С целью контроля эффективности лечебно-реабилитационных воздействий назначали специальные методы исследования. Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на анализе клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления (СРБ, фибриногена, церулоплазмина, серомукоида), проводимых по стандартным методикам. При изучении системы иммунитета определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляционный состав тимоцитов и их функциональную активность с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов под влиянием фитогемагглютинина. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M регистрировали методом простой радиальной иммунодиффузии; для выявления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовали тест, основанный на осаждении ЦИК полиэтиленгликолем. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществляли методом спирометрии с регистрацией кривой поток—объем форсированного выдоха на спироанализаторе Fukuda. Оценку легочной гемодинамики и фазовой структуры систолы правого желудочка проводили с помощью реопульмонографии на электрокардиографе 6-НЕК-3 (Германия) с присоединением реографической приставки 4-РГ-1А. Для определения физической работоспособности назначали велоэргометрию (ВЭМ) на велоэргометре Simens Elema. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0. Различия между средними величинами определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при значении р<0,05.

Скипидарные ванны проводили в ванной установке объемом 200 л, с начальным количеством желтого раствора 20 мл на 200 л пресной воды и увеличением на 5 мл при каждой последующей процедуре, доводя количество раствора до 65—70 мл. Процедуры назначали ежедневно (5 раз в неделю) при температуре воды 38—39 °С, экспозиции 10—15 мин; на курс 10—12 ванн.

Ингаляции атровента осуществляли с помощью небулайзера PARY BOY («KRAFT»): в камеру небулайзера наливали 2—3 мл физиологического раствора и добавляли 1 мл (250 мкг) стандартизированного раствора ипратропии бромида («Boehringer Ingelheim»). Ингаляции длительностью 8—10 мин назначали 2 раза в день с интервалом 5—6 ч; на курс 30—36 процедур.

При комплексном применении метода сначала проводили ингаляции бронхолитика, а через 30—60 мин — скипидарные ванны.

Результаты и обсуждение

Основными клиническими проявлениями у больных ХОБЛ были кашель, выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, одышка разной степени выраженности, симптомы интоксикации. Вялотекущий воспалительный процесс в бронхолегочной системе выявлен в 23,6% случаев. У большинства пациентов (до 75,3% — по разным параметрам) наблюдалось уменьшение количественного содержания и функциональной активности клеточных и повышение гуморальных факторов системного иммунитета. Нарушения ФВД у обследованных лиц заключались в развитии бронхиальной обструкции, снижении жизненной емкости легких. Гемодинамические сдвиги в системе малого круга кровообращения (спазм артериолярных сосудов, венозный застой) сопровождались снижением контрактильной способности миокарда правого желудочка и формированием легочной гипертензии (21,3%). Толерантность к физической нагрузке в целом по группе была снижена, а выполнение работы осуществлялось с большими энергозатратами.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы. Больные 1-й группы (29 человек) получали желтые скипидарные ванны в комплексе с ингаляциями бронхолитика, 2-й группы (30 человек) — монотерапию желтыми скипидарными ваннами, 3-й группы (контрольной) (30 человек) — только лечебную гимнастику (ЛГ) и симптоматические лекарственные средства (отхаркивающие, бронхолитические, антисептические средства), сопоставимые с таковыми у больных основных групп. Необходимо указать, что больным с выраженными признаками воспаления водолечебные процедуры не назначали в связи с потенциальной угрозой провокации обострения.

Курсовое применение скипидарных ванн и ингаляций атровента (1-я группа) сопровождалось снижением исходного лейкоцитоза (с 10,80±0,53 до 7,35±0,49∙109/л; p<0,001), палочкоядерных гранулоцитов (с 7,81±0,74 до 4,61±0,52%; p<0,01), СОЭ (с 19,10±1,31 до 12,37±1,95 мм/ч; p<0,01), церулоплазмина (с 417,3±6,23 до 357,2±5,16 мг/л; p<0,001), СРБ (с 1,48±0,13 до 0,44±0,21 усл. ед.; p<0,002), серомукоида (с 0,241±0,014 до 0,201±0,005 усл. ед.; p<0,02), фибриногена (с 5,47±0,36 до 3,83±0,41 г/л; p<0,02). Полученная динамика наглядно свидетельствует о выраженном противовоспалительном действии лечебного комплекса.

Вместе с тем у больных 1-й группы наблюдалось и улучшение деятельности системного иммунитета. Выявлено увеличение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов с 45,10±0,76 до 48,39±0,80% (p<0,02) и с 781,40±13,6 до 873,67± 28,6∙106/л (p<0,01), преимущественно за счет повышения Т-хелперов — с 15,9±1,32 до 21,6±1,06% (p<0,01) и c 182,4±13,4 до 269,1±19,5∙106/л (p<0,02), уменьшение уровня Т-супрессоров с 24,6±1,12 до 19,2±1,28% (p<0,02) и с 269,80±15,8 до 193,1± 20,6∙106/л (p<0,02) и недифференцированных нулевых клеток (T0) с 73,0±1,56 до 68,1±1,34% (p<0,05) и с 754,1±24,6 до 683,8±16,4∙106/л (p<0,05).

Повышение уровня тимоцитов и улучшение субпопуляционного соотношения клеточных факторов сопровождалось повышением митогенстимулированной ФГА пролиферации лимфоцитов с 27 129,0±2361 до 46 953,0±4992 имп/мин (p<0,02) и индекса стимуляции с 29,3±2,90 до 40,0±2,24 усл. ед. (p<0,01), что демонстрирует адекватную активность на провоцирующий стимул. Вместе с тем уменьшение содержания активированных лимфоцитов с 2481,1±136,7 до 1892,3±160,8 имп/мин (p<0,02) можно объяснить уменьшением антигенной нагрузки, обусловленной редукцией воспаления.

Снижение напряженной деятельности гуморального звена иммунитета проявилось уменьшением повышенной концентрации В-лимфоцитов с 29,00±1,92 до 20,46±1,38% (p<0,01) и с 570,5±23,2 до 492,4±9,35∙106/л (p<0,01), IgG c 15,29±0,27 до 11,65±0,41 г/л (p<0,01), IgА с 2,75±0,093 до 2,08±0,11 г/л (p<0,002), IgM с 2,69±0,12 до 2,21±0,14 г/л (p<0,02) и ЦИК с 0,148±0,009 до 0,113±0,012 усл. ед. (p<0,05).

После монотерапии желтыми скипидарными ваннами (2-я группа) положительные сдвиги показателей морфологического состава периферической крови, биохимических показателей, количественного содержания и функциональной активности факторов клеточного и гуморального иммунитета были аналогичными как по направленности, так и по степени достоверной значимости с таковыми у больных 1-й группы. Это дает основание полагать, что благоприятные изменения иммунологических тестов и регресс воспаления у больных основных групп были инициированы преимущественно влиянием желтых скипидарных ванн.

В контрольной (3-й) группе после двухнедельного применения симптоматической лекарственной терапии и ЛГ отмечалось уменьшение лейкоцитоза и СОЭ (р<0,05), выявлена тенденция к снижению палочкоядерных нейтрофилов (p>0,05), абсолютного уровня В-лимфоцитов с 641,3±28,7 до 539,0±40,8∙106/л (p>0,05) и иммуноглобулина, А — с 2,76±0,16 до 2,34±0,14 г/л (p>0,05).

Лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали улучшению легочной кардиогемодинамики. После монотерапии желтыми скипидарными ваннами (2-я группа) отмечено увеличение средней скорости медленного изгнания (Vср) с 0,49±0,021 до 0,57±0,018 Ом/с (p<0,01), повышение систолодиастолического коэффициента (Ас/Ад) с 1,43±0,029 до 1,54±0,022 отн. ед. (p<0,01), укорочение фазы медленного изгнания (ФМИ) с 0,136±0,0051 до 0,119±0,0044 отн. ед. (p<0,02), что свидетельствовало об уменьшении спазма мелких и среднего калибра легочных сосудов и венозного застоя в системе малого круга кровообращения.

У больных 1-й группы, получавших комплексный метод, выраженное увеличение Ас/Ад (p<0,002), Vср (p<0,001) наряду с укорочением ФМИ (p<0,01) привело к снижению легочной гипертензии (укорочение периода напряжения (Т) с 0,143±0,0051 до 0,127±0,0047 с (p<0,05) за счет уменьшения продолжительности фазы изометрического сокращения (ИС) c 0,069±0,0043 до 0,056±0,0037 с (p<0,05) — основного фактора формирования хронического легочного сердца. Благоприятные изменения фазовой структуры систолы правого желудочка (укорочение Т, ИС, ФМИ, удлинение фазы быстрого изгнания (ФБИ) с 0,064±0,0018 до 0,069±0,0013 отн. ед. (p<0,05) позволили судить об усилении его сократительной функции. Подтверждением служило повышение ударного выброса правого желудочка (увеличение максимальной скорости быстрого изгнания (Vm) с 2,09±0,062 до 2,31+0,063 Ом/с (p<0,02) и интенсивности пульсового кровенаполнения легких (увеличение реографического индекса — РИ с 1,94±0,056 до 2,18±0,052 Ом; p<0,01).

После лекарственной терапии (3-я группа) наблюдалась тенденция к снижению легочного сосудистого сопротивления — увеличение Vср (p>0,05).

Перестройка деятельности исполнительных систем организма привела к улучшению функционального состояния аппарата внешнего дыхания. Курсовое применение лечебного комплекса (1-я группа) обусловило отчетливое повышение жизненной емкости легких с 76,2±2,40 до 83,2±1,20% (p<0,02) и бронхиальной проходимости (увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) с 69,2±1,52 до 74,4±1,37% (p<0,02); индекса Тиффно с 67,1±2,48 до 75,3±1,81% (p<0,02) за счет уменьшения обструкции крупных (повышение Vпик c 71,9±2,12 до 79,0±1,78% (p<0,02); V25 с 62,4±1,80 до 69,5±1,61% (p<0,01) средних (увеличение V50 с 49,2±1,46 до 55,9±1,73%; p<0,01) и, что особенно ценно, мелких бронхов (повышение V75 с 42,6±1,58 до 49,7±2,13%; p<0,02). Важно подчеркнуть, что именно заинтересованность периферических бронхов определяет неуклонное прогрессирование заболевания и сложность терапии. Уменьшение исходного эритроцитоза у пациентов этой группы (с 5,19±0,071 до 4,93+0,047∙1012/л; p<0,02) явилось, по-видимому, следствием уменьшения гипоксемии и косвенно свидетельствовало об улучшении вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

Динамика спирометрических показателей у пациентов 2-й группы, получавших монофактор — желтые скипидарные ванны, по направленности была сопоставима с таковой в 1-й группе, однако уступала ей по степени выраженности позитивных изменений (p<0,05). У лиц контрольной группы выявлена тенденция к уменьшению констрикции проксимальных дыхательных путей (увеличение V25; p>0,05).

Реабилитационные воздействия способствовали повышению физической работоспособности больных ХОБЛ. Применение комплексного метода (1-я группа) обусловило увеличение аэробной мощности миокарда левого желудочка и сократительной его функции (рост мощности пороговой нагрузки с 90,6±0,58 до 92,1±0,063 Вт (p<0,02) и двойного произведения с 234,7±3,47 до 247,3±3,19 усл. ед. (p<0,01). Следствием явилось повышение миокардиального резерва (увеличение индекса производительности левого желудочка с 0,519±0,008 до 0,547±0,007 усл. ед. (p<0,01). Экономизация энергозатрат, выявленная при выполнении субмаксимальной нагрузки (снижение ДПстанд с 186,1±2,86 до 172,7±2,40 усл. ед.; p<0,001), убедительно свидетельствовала о тренирующем действии лечебного комплекса.

Курсовое применение желтых скипидарных ванн (2-я группа) оказало сравнительно менее выраженное влияние на параметры физической работоспособности пациентов с ХОБЛ (p<0,05). В 3-й (контрольной) группе динамика ВЭМ-показателей была недостоверной (p>0,5).

Наиболее высокая клиническая эффективность зарегистрирована у больных ХОБЛ, получавших комплексный метод, — 93,1%, менее значимая — монотерапию желтыми скипидарными ваннами — 80%. В контрольной группе положительные результаты составили 46,7%.

Результаты проведенных исследований позволяют отдать предпочтение комплексной технологии, которая оказала оптимальное лечебное действие на клинико-функциональное состояние больных ХОБЛ. Мы полагаем, что это связано с выраженным противовоспалительным и иммунокорригирующим действием желтых скипидарных ванн и с отчетливым уменьшением бронхиальной обструкции, обусловленной ингаляциями м-холиноблокатора — ипратропии бромида.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста: Н.А., Е.П.

Сбор и обработка материала: Е.П., О.Н., О.К., Л.С., Н.Д.

Статистическая обработка данных: Е.П.

Редактирование: Н.А.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail