Обоснование применения высокоинтенсивной лазерной терапии для лечения пациентов с гонартрозом

В современной клинической практике важным аспектом оценки терапевтической эффективности различных физиотерапевтических методов является анализ состояния микроциркуляции в области воздействия до и после курсового лечения [1, 2]. Объективная регистрация микроциркуляторных нарушений позволяет как определить прогноз течения тех или иных заболеваний, так и производить дифференцированный подбор методов лечения. Это особенно важно при патологии опорно-двигательного аппарата воспалительного и дистрофического генеза, в частности при гонартрозе (ГА), распространенность которого, несмотря на применение современных медикаментозных средств, продолжает неуклонно расти. В патогенезе ГА очень важное значение придается различным нарушениям на уровне микроциркуляции [3, 4].

В последние годы за рубежом были проведены исследования по применению с лечебной целью высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ). Предложенные разработчиками параметры лазерного излучения превышают традиционно используемые в нашей стране. Полученные авторами результаты позволяют им сделать выводы о выраженном обезболивающем и противовоспалительном действии ВЛИ при целом ряде заболеваний [5, 6]. При этом авторы ссылаются в основном на клинические эффекты, практически не исследуя механизмы действия данного нового метода лазерной терапии. Все вышеизложенное обусловливает актуальность и большую научно-практическую ценность исследований, направленных на всестороннее изучение механизмов действия ВЛИ, что позволит объективно судить об эффективности и безопасности этого нового физиотерапевтического метода.

В связи с этим, целью настоящей работы явилась оценка влияния ВЛИ на состояние микроциркуляции у пациентов с ГА.

Были обследованы 40 пациентов с ГА I—II стадии в возрасте от 40 до 75 лет, у 31 из них был выявлен олиго-, а у 9 — полиостеоартроз.

Все пациенты были рандомизированно распределены методом случайных чисел на 2 группы.

1-я группа (20 больных) получала высокоинтенсивные лазерные воздействия от аппарата BTL-6000 HIL, длина волны 1064 нм, импульсный режим, частота 25 Гц, ППЭ 10 Дж/см², на область проекции суставных щелей и подколенной ямки по 4 мин на поле, через день, на курс 10 процедур.

2-я группа (20 больных) получала плацебо-процедуры.

В обеих группах проводилось медикаментозное лечение.

Состояние капиллярного кровотока оценивали по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которая осуществлялась с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-М. Исследования проводили на коже передней поверхности коленного сустава в положении лежа на спине при температуре помещения не менее 20 °C.

В ходе исследования регистрировали и рассчитывали следующие показатели ЛДФ-сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции и его среднеквадратичное отклонение (σ).

Анализ амплитуды и частоты ритмических составляющих флаксмоций (колебания потока эритроцитов, измеряемых ЛДФ) производился на основе использования математического аппарата вейвлет-преобразования.

При использовании вейвлет-анализа рассчитывались и анализировались амплитуда и частота ритмических составляющих, таких как:

— I группа — ритмы, обусловленные секреторной активностью эндотелия (Э);

— II группа — нейрогенные колебания, возникающие в результате симпатических адренергических влияний на гладкие мышцы в артериолах и метартериолах (Н);

— III группа — миогенные ритмы, обусловленные собственной внутренней активностью миоцитов по пейсмекерному механизму (М);

— IV группа — дыхательные ритмы (Д);

— V группа — кардиальные ритмы ©.

Проводилось нормирование показателей амплитуды (А) каждого ритма по уровню ЛДФ-сигнала (М): А ритма/М∙100%, и к величине его максимального разброса (σ): А ритма/3σ∙100%.

До лечения у большинства пациентов с ГА были выявлены характерные клинические проявления остеоартроза, основными из которых были боль при движении, в покое и стартовая. Объективно установлены увеличение окружности больного сустава по сравнению с симметричным здоровым, пальпаторная болезненность, грубый хруст при движениях, в разной степени выраженное ограничение движений, изменение походки. Все пациенты принимали небольшие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.

По данным ЛДФ, были выявлены нарушения микроциркуляции, которые позволили разделить всех больных по классификации, предложенной В.И. Маколкиным на две группы:

— А-группа (91%) — пациенты с гиперемически-застойным типом;

— Б-группа (9%) — пациенты с нормоциркуляторным типом микроциркуляции.

У больных А-группы было установлено увеличение амплитуды миогенных и нейрогенных осцилляций на 18% (p<0,05) и на 16% (p<0,05) соответственно. Эти данные подтвердились низким миогенным и нейрогенным тонусом артериол. Выявлено снижение амплитуды эндотелиальных осцилляций на 12% (p<0,05) и наличие застойных явлений в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла.

Различную степень нарушения микроциркуляции характеризуют амплитудно-частотные спектры (частотные гистограммы).

До лечения на гистограмме большинства пациентов выявлено преобладание пульсовых и дыхательных ритмических составляющих в общем уровне вазомоций. Это предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока, что сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции. Вышеуказанные изменения коррелируют с увеличением показателя, характеризующего вклад пульсовых и дыхательных колебаний (Aс/3σ∙100% и Aд/3σ∙100% соответственно) (см. таблицу, рис. 1).

У больных Б-группы показатели ЛДФ были в пределах нормальных значений.

Курсовое применение высокоинтенсивной лазерной терапии (ВЛТ) у пациентов с ГА привело к достоверным изменениям показателей микроциркуляторной перфузии. В частности, у больных, получавших ВЛИ, было установлено устранение эндотелиальной дисфункции — показатель Aэ/3σ∙100% изменился с 12,39±0,31 до 14,59±0,43% (р<0,01). Выявлено снижение вклада нейрогенных — с 19,74±0,79 до 16,9±0,6% (р<0,01) и миогенных — с 17,74±0,55 до 14,29±0,6% (р<0,01) колебаний в общий уровень флаксмоций, что привело к улучшению капиллярного кровотока и венулярного оттока. У пациентов группы контроля достоверных изменений показателей ЛДФ выявлено не было (см. таблицу).

На частотной гистограмме у больных с гиперемически-застойным типом микроциркуляции после проведенного курса терапии установлено уменьшение вклада пульсовых и дыхательных колебаний в общий уровень флаксмоций (рис. 2).

Данные, полученные с помощью ЛДФ, коррелировали с положительной клинической динамикой. У подавляющего большинства пациентов 1-й группы (17 человек) выявлено быстрое купирование болевого синдрома, причем у 50% из них уменьшение болевого синдрома отмечено на 2—3-й процедуре. Регресс болевого синдрома сопровождался уменьшением отечности суставов и улучшением локомоторной функции. Значимое клиническое улучшение позволило пациентам полностью отказаться от медикаментозной терапии.

В контрольной группе лишь у 9 пациентов выявлено уменьшение болевого синдрома, достоверных различий по группе до и после лечения не было выявлено.

Таким образом, курсовое применение ВЛТ у пациентов с ГА оказывало выраженное корригирующее действие на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены нормализацией миогенного и нейрогенного тонуса артериол, усилением осцилляций эндотелиального диапазона. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока явилась адекватная модуляция микроциркуляторного русла, направленная на устранение застойных явлений в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла.

Можно предположить, что выявленное нами улучшение клинической симптоматики у пациентов с ГА, получавших лечение ВЛИ, базируется на коррекции исходно нарушенных процессов микроциркуляции. В то же время необходимо проведение дальнейших клинических исследований у пациентов с болевыми синдромами для выяснения механизмов раннего обезболивающего действия ВЛИ в сравнительном аспекте с низкоинтенсивной лазерной терапией.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: Т.К.

Сбор и обработка материала: Д. К, Т.Л.

Статистическая обработка данных: Н.Г.

Написание текста: Д.К.