Введение

В Российской Федерации 7,4% случаев заболеваемости в 2022 г. было вызвано патологией костно-мышечной системы и соединительной ткани, включая дорсалгии (ДА; код М54 по международной классификации болезней 10-го пересмотра, МКБ-10) [1]. ДА широко распространены — около 28,4% взрослого населения России страдают периодическими болями в спине и около 84% отмечали хотя бы однократное проявление этой патологии [2]. Потребность в проведении эффективного восстановительного лечения в период обострения ДА возникает практически у каждого пациента [3, 4]. Заболевания костно-мышечной системы, включая ДА, в большом количестве случаев являются также коморбидной патологией для других основных заболеваний. Проявления ДА как коморбидной патологии существенно влияют на функциональное состояние пациентов, становясь актуальными целями лечения [5—7].

Физиотерапевтические лечебные факторы (ФЛФ) играют важную роль в комплексном восстановительном лечении пациентов с ДА. В действующих российских клинических рекомендациях, стандартах и методических рекомендациях представлены сведения о применении ФЛФ у пациентов с ДА [4—8], но в них недостаточно полно представлены современные методы. В последние годы в физиотерапии ДА стали шире использоваться такие новые методы, как ударно-волновая терапия (УВТ), высокоинтенсивная лазерная терапия (ВИЛТ) и фармакопунктура (ФП) [9—15].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) является общепризнанным инструментом объективизации оценок эффективности восстановительного лечения [16, 17], однако эффективность применения УВТ, ВИЛТ и ФП у пациентов с ДА еще недостаточно полно отражена в данных литературы.

Цель исследования — анализ лечебных возможностей современных методов физиотерапии в составе восстановительного лечения при ДА.

Материал и методы

Клиническое исследование было проведено в клиниках ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова» (Ялта) и ООО «Здоровье» (Ялта) в течение 2019—2023 гг. Контингент включал 104 включенных и завершивших исследование пациента с ДА (M54 — Дорсалгия. Боль в нижней части спины. Хроническая вертеброгенная люмбалгия, люмбоишиалгия), среди которых были 34,6% мужчин и 65,4% женщин (средний возраст 53,1±1,2 года). Фаза обострения ДА имела место у 51% пациентов, фаза нестойкой ремиссии — у 49%, длительность заболевания составила в среднем 6,0±0,6 года.

Критериями включения в исследования являлись: 1) фаза обострения или неполной ремиссии ДА; 2) информированное согласие на диагностические и лечебные манипуляции; 3) применение лечебных процедур УВТ, ВИЛТ или ФП; 4) набор контингента методом сплошной выборки из числа поступивших в клиники. Критерием невключения служило отсутствие информированного согласия на диагностические и лечебные манипуляции. Критерием исключения из исследования было решение участника о прерывании процесса диагностики и/или лечения (в контингенте 104 исследованных пациентов таких случаев не было).

Исследование физиотерапевтического восстановительного лечения ДА было выполнено на современном методическом и методологическом уровне с соблюдением «Этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека» и в соответствии с «Правилами клинической практики в Российской Федерации (заключение №2 от 18.06.2024, комиссия по вопросам этики при ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова»). Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследованиях

Обследование было проведено в соответствии с клиническими протоколами и стандартами [4—8] и включало: антропометрию (рост, масса тела); магнитно-резонансную томографию (МРТ); клиническое неврологическое обследование; функциональное обследование — измерение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); психофизиологическое обследование (тест L. Rider). Все исследования выполняли до начала и по окончании лечения (МРТ повторно не проводили).

Комплексное восстановительное лечение осуществляли в соответствии с клиническими протоколами и стандартами с комплексным применением фармакологических и физиотерапевтических воздействий [4—8, 12, 13]. Фармакотерапия включала паравертебральную блокаду (дипроспаном или дексаметазоном однократно при резко выраженном болевом синдроме), нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы B, миорелаксанты центрального действия, вазоактивные препараты, антихолинэстеразные средства, хондропротекторы, ингибиторы протонового насоса, противовоспалительные препараты наружного применения и габапентины (при нейропатической боли).

ВИЛТ выполняли на аппарате HIRO 3.0 в соответствии с инструкцией. Воздействие проводили на пояснично-крестцовую область, паравертебрально, по программе «Боль в нижней части спины», в непрерывном режиме в начальной и конечной фазах, между ними — в импульсном режиме обрабатывали триггерные точки. Процедуры проводились ежедневно или через день. Курс составлял от 3 до 10 процедур, в зависимости от темпов купирования боли в спине. В исследованном контингенте ВИЛТ применяли у 71 (68,3%) пациента, курс составил в среднем 7,7±0,3 процедуры.

УВТ выполняли на аппарате BTL-6000 SWT в соответствии с инструкцией. Воздействие проводили с аппликационной головкой диаметром 15 мм путем непрерывной подачи импульсов, в лабильном (динамическом) режиме. Эту методику применяли у пациентов при болевом синдроме интенсивностью не более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). УВТ проводили через 2—4 сут, на курс — 5—7 процедур. В исследованном контингенте ВИЛТ применяли у 63 (60,6%) пациентов, курс составил в среднем 6,5±0,2 процедуры.

ФП осуществляли в асептических условиях, инъекционными иглами 27G 0,4×18 мм, или 25G 0,5×25 мм, или 30G 0,3×13 мм, паравертебрально, на уровне пораженных сегментов позвоночника (уровень поражения определялся клинически и с помощью МРТ) и в триггерные точки, всего в 6—7 точек, по 0,3—0,5 мл в каждую точку. ФП проводили препаратами «Плексатрон» по 0,3—0,5 мл в одну точку, курс ФП с препаратом «Плексатрон» состоял из 10 процедур, выполнялся 1 или 2 раза в неделю. Применяли также препараты «Траумель-С» и «Дискус композитум», по 0,3—0,5 мл в одну точку, препараты чередовали, курс ФП с «Траумель-С» и «Дискус композитум» состоял из 10 процедур, ежедневно или через сутки. В исследованном контингенте ФП применяли у 72 (68,3%) пациентов, курс составил в среднем 8,3±0,3 процедуры.

Средняя продолжительность курсов физиотерапевтического лечения составила 28,5±2,1 сут.

Оценка эффективности лечения проводили с использованием трех видов критериев: 1) традиционных оценок врачом (ухудшение, без изменений, улучшение и значительное улучшение); 2) самооценки пациентом с использованием ВАШ; 3) по динамике 15 доменов МКФ с использованием методики, разработанной в Академическом НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова [18].

В ходе анализа эффективности лечения оценивали значения доменов МКФ до и после курса лечения и их динамику в результате лечения (динамика=значение показателя в начале лечения — значение показателя в конце лечения). Распределение значений контролированных параметров до и после лечения было близко к нормальному. Группы пациентов с применением разных физиотерапевтических воздействий были сопоставимы по исходным значениям морфологических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров оценки состояния пациентов в начале курса лечения, а также по комплексу проведенной фармакотерапии.

Математический анализ полученных данных проводили с применением стандартных компьютерных программ многофакторной вариационной статистики Statistica 8.0, включая оценку статистически значимого (при p<0,05) различия средних значений, коэффициенты корреляции (r) и уравнения регрессии.

Результаты и обсуждение

Проведенное лечение обеспечило улучшение состояния пациентов, включая купирование болевого симптома и реабилитацию ряда функций. По оценкам врачей, улучшение или существенное улучшение состояния отмечалось у 99,1% пациентов, средняя оценка составила 1,70±0,48 балла. По данным оценки самими пациентами (по ВАШ), средний процент достижения желаемого эффекта восстановительного лечения составил 78,0±2,3%.

В ходе проведения исследования нежелательные явления отсутствовали.

По данным обследования была выявлена положительная динамика состояния пациентов в результате лечения. В табл. 1 представлены исходные и конечные значения и динамика основных показателей функционального состояния пациентов при применении ВИЛТ (у 71 пациента), УВТ (у 63 пациентов) и ФП (у 72 пациентов).

Таблица 1. Исходные и конечные значения и динамика значений доменов МКФ пациентов при применении исследованных методов физиотерапевтического лечения

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»; динамика — разница в значении домена к концу курса лечения; УВТ — ударно-волновая терапия; ВИЛТ — высокоинтенсивная лазерная терапия; ФП — фармакопунктура; * — статистически значимая (p<0,05) динамика; ** — оценка врачом эффекта лечения в баллах: значительное улучшение +2; улучшение +1; без изменений 0; ухудшение −1; *** — оценка пациентом эффекта восстановительного лечения (% от полного восстановления функции ВАШ); ^# — статистически значимая (p<0,05) динамика при применении соответствующих методов (по сравнению с другими).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, эффективность примененных методов была различна. ВИЛТ оказал наибольший положительный эффект улучшения функционального состояния по 4 доменам МКФ; УВТ — по 3 доменам МКФ, по оценкам эффекта лечения врачом и пациентом; ФП — по 5 доменам МКФ. Таким образом, в зависимости от исходного состояния пациента (от величин значений доменов МКФ в начале лечения), физиотерапевт может отдать предпочтение тому или иному методу физиотерапии.

В процессе физиотерапевтического лечения пациентам назначали первоначально один из методов физиотерапии, а в дальнейшем, при недостаточной выраженности или скорости положительной динамики состояния, лечение дополняли другими физиотерапевтическими воздействиями. В результате назначения индивидуально показанного дополнительного физиотерапевтического лечения во всем контингенте пациентов с ДА сложились определенные комбинации примененных методов лечения. Сочетание УВТ+ВИЛТ применяли у 24 пациентов, УВТ+ФП — у 27, ВИЛТ+ФП — у 35, УВТ+ВИЛТ+ФП — у 9. Влияние комплексов физиотерапевтических методов представлено в табл. 2.

Таблица 2. Исходные значения и динамика значений доменов МКФ пациентов в процессе комплексного физиотерапевтического восстановительного лечения

Примечание. МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; Н — в начале лечения, т.е. исходное значение домена; К — в конце лечения; Д — динамика состояния (разница между значением домена в начале и концу курса лечения); УВТ — ударно-волновая терапия; ВИЛТ — высокоинтенсивная лазерная терапия; ФП — фармакопунктура; * — статистически значимая (p<0,05) динамика; ** — статистически значимые (p<0,05) различия значений в группах с соответствующими номерами (различия значений в начале лечения или различия значений динамики); *** — оценка врачом эффекта лечения в баллах: значительное улучшение +2; улучшение +1; без изменений 0; ухудшение −1; ^# — оценка пациентом эффекта восстановительного лечения (% от полного восстановления функции по ВАШ).

Все 4 комплекса обеспечивали хороший эффект восстановительного лечения, прежде всего в отношении домена МКФ — b28013 «Боль в спине», который является главным критерием, используемым для оценки эффективности лечения пациентов с ДА [19, 20]. В настоящем исследовании динамика домена b28013 «Боль в спине» также существенно влияла на общую оценку эффективности лечения, о чем свидетельствуют статистически значимые (p<0,05) коэффициенты корреляции r значений динамики домена b28013 «Боль в спине» с оценкой врачом эффекта лечения (+0,544) и с оценкой эффекта лечения самим пациентом (+0,567).

Ведущий критерий эффективности лечения — динамика домена b28013 «Боль в спине» — при применении каждого из 4 комплексов являлся положительным и статистически значимо не различался между комплексами. При этом все 4 комплекса различались по количеству примененных физиопроцедур. Комплекс УВТ+ВИЛТ состоял в среднем из 6,2±0,3 процедуры УВТ и 5,3±0,5 процедуры ВИЛТ. Комплекс УВТ+ФП состоял в среднем из 6,7±0,4 процедуры УВТ и 6,9±0,5 процедуры ФП. Комплекс ВИЛТ+ФП состоял в среднем из 9,9±0,3 процедуры ВИЛТ и 10,1±0,3 процедуры ФП. Комплекс УВТ+ВИЛТ+ФП состоял в среднем из 6,7±0,8 процедуры УВТ, 5,9±0,9 процедуры ВИЛТ и 6,6±0,8 процедуры ФП.

С целью выявления влияния отдельных физиотерапевтических факторов на динамику функционального состояния пациентов (как при монотерапии, так и в комплексе) был проведен регрессионный анализ, результаты которого представлены в табл. 3.

Таблица 3. Статистически значимые (p<0,05) уравнения регрессии для динамики домена b28013 «Боль в спине» от числа физиопроцедур на курс лечения

Примечание. Y — динамика домена b28013 «Боль в спине» (баллы); а — константа (баллы); b_1,2,3,4 — коэффициенты для X_1,2,3,4 (баллы); X₁ — значение домена b28013 в начале курса лечения (баллы); X_2,3,4 — число процедур физиотерапии УВТ, ВИЛТ или ФП; УВТ — ударно-волновая терапия; ВИЛТ — высокоинтенсивная лазерная терапия; ФП —фармакопунктура; F — значимость.

При расчете эффектов физиотерапии при применении отдельных факторов (см. уравнения №№2, 3 и 4 в табл. 3), были получены результаты, статистически не отличающиеся от расчетов по уравнению №1. Результат расчета по уравнению №1 составил 1,951±0,045 балла (отличается от фактического значения динамики домена b28013 «Боль в спине» на −0,028±0,085 балла, различие статистически не достоверно). Таким образом, представленные уравнения могут использоваться для реабилитационного прогноза физиотерапевтического восстановительного лечения при ДА.

Учитывая достаточную робастность уравнения №1, для дальнейшего анализа лечения использовали результаты расчетов по указанному уравнению. Данные расчетов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение результатов и эффективности физиотерапевтического лечения в отношении динамики домена b 28013 «Боль в спине»

Примечание. Домен b28013 — «Боль в спине»; УВТ — ударно-волновая терапия; ВИЛТ — высоко интенсивная лазерная терапия; ФП — фармакопунктура.

При монотерапии в отношении динамики домена b28013 «Боль в спине» наиболее эффективным является применение УВТ, на втором месте — ВИЛТ и на третьем — ФП. Эти соотношения справедливы для всех длительностей курса физиотерапии. При комбинированном применении физиотерапевтических факторов, наибольший эффект лечения в отношении динамики домена b28013 «Боль в спине» обеспечивает комбинация УВТ+ВИЛТ, на втором месте — УВТ+ВИЛТ+ФП и на третьем — комбинация УВТ+ФП, на четвертом месте — комбинация ВИЛТ+ФП. Эти соотношения справедливы для всех длительностей курса физиотерапии.

В отношении длительности курса физиотерапии необходимо отметить, что теоретически, по данным моделирования с использованием уравнения №1, наибольший эффект от применения УВТ и ВИЛТ обеспечивает максимально длительный курс из 10 процедур. В то же время практика лечения показала, что меньшие по длительности курсы обеспечивают вполне достаточный эффект, в том числе уменьшение к концу лечения значений домена b28013 «Боль в спине» до 0—1 баллов. Успешные курсы УВТ характеризуются следующим: курс из 5—7 процедур получили 78% пациентов; курс из 10 процедур получили 16%. Успешные курсы ВИЛТ характеризуются следующим: курс из 3 процедур получили 17% пациентов; курс из 5—7 процедур получили 29%; курс из 10 процедур получили 52%. Успешные курсы ФП характеризуются следующим: курс из 5—6 процедур получили 35% пациентов; курс из 10 процедур получили 57%.

Получены данные о снижающейся по мере удлинения курса лечения эффективности физиотерапевтических воздействий, что согласуется с общей закономерностью влияния большинства физиотерапевтических воздействий, если курсовые дозы не слишком велики и не вызывают дезадаптацию. Учитывая это, можно сформулировать рекомендации по длительности курсов лечения, достаточных в отношении положительной динамики домена b28013 «Боль в спине». Назначение курса физиотерапевтического восстановительного лечения при ДА рекомендуется проводить не одномоментно на весь курс (сразу на 10 процедур), а первоначально назначить несколько процедур и в дальнейшем продлевать курс только при недостаточности достигнутого эффекта.

Для УВТ рекомендуется: на первом этапе лечения курс из 5—7 процедур; при недостаточном эффекте, достигнутом на первом этапе, курс увеличивается еще до 10 процедур. Для ВИЛТ рекомендуется: вводный курс из 3 процедур; при недостаточном эффекте, достигнутом на вводном этапе, курс увеличивается на втором этапе еще на 2—3 процедуры; при недостаточном эффекте, достигнутом на втором этапе, курс увеличивается до 10 процедур. Для ФП рекомендуется: на первом этапе лечения курс из 5—6 процедур; при недостаточном эффекте, достигнутом на первом этапе, курс увеличивается до 10 процедур.

Заключение

Динамика домена b28013 «Боль в спине» существенно влияет на общую оценку эффективности физиотерапевтического восстановительного лечения, о чем свидетельствуют статистически значимые коэффициенты корреляции динамики домена с оценкой врачом эффекта лечения (+0,544) и с оценкой эффекта реабилитации самим пациентом (+0,567). Поэтому в качестве главного критерия успешности курса физиотерапии можно принять положительную динамику домена b28013 «Боль в спине».

Установлены достоверные реабилитационные прогнозы для положительной динамики домена МКФ b28013 «Боль в спине» у пациентов с ДА в форме уравнений регрессии влияния физиотерапевтических воздействий УВТ, ВИЛТ и ФП или их комбинированного применения.

Установлены сравнительные характеристики курсов УВТ, ВИЛТ и ФП и их 4 комбинаций (УВТ+ВИЛТ, УВТ+ВИЛТ+ФП, УВТ+ФП и ВИЛТ+ФП), обеспечивающие положительный реабилитационный прогноз для динамики домена МКФ b28013 «Боль в спине» у пациентов с ДА.

При применении отдельных физиотерапевтических факторов наиболее эффективным в отношении динамики домена b28013 «Боль в спине» является УВТ, на втором месте — ВИЛТ и на третьем — ФП.

При комбинированном применении физиотерапевтических факторов наибольший эффект лечения в отношении динамики домена b28013 «Боль в спине» обеспечивает комбинация УВТ+ВИЛТ, на втором месте — УВТ+ВИЛТ+ФП и на третьем — комбинация УВТ+ФП, на четвертом месте — комбинация ВИЛТ+ФП.

Назначение курса физиотерапевтического восстановительного лечения при ДА рекомендуется проводить не одномоментно (сразу на 10 процедур), а первоначально назначить несколько процедур и в дальнейшем при необходимости продлевать курс для достижения достаточного эффекта.

Перспективным направлением дальнейших исследований является изучение медико-экономической эффективности физиотерапевтического лечения при ДА.

Участие авторов: концепция и дизайн, редактирование текста — Мизин В.И.; сбор и обработка материала — Недопекина О.А., Мизин В.И.; написание текста — Недопекина О.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.