Самая распространенная форма рака среди женщин - это рак молочной железы (более 20% от всех видов онкологических заболеваний у женщин) [1].

Основным осложнением радикального противоопухолевого лечения первичного рака молочной железы является отек верхней конечности на стороне операции.

Из консервативной терапии отеков различной этиологии наиболее эффективной и физиологичной считается пневматическая компрессия. Она бывает двух видов: односекционной и многосекционной.

При односекционной пневмокомпрессии («однокамерное сжатие») осуществляется сдавление одновременно всей конечности, при многосекционной (6-12-секционная) пневмокомпрессии - сдавление конечности последовательно в проксимальном направлении. Проведение многосекционной компрессии возможно в двух режимах: «нарастающая волна» и «сдвоенная бегущая волна». Режим «нарастающая волна» характеризуется последовательным сдавлением конечности от пальцев к плечевому суставу и выдержкой давления на всю конечность в течение определенного установленного времени. При режиме «сдвоенная бегущая волна» воздух последовательно заполняет 1-ю и 2-ю секции манжетного рукава (счет идет от кисти), а при заполнении 3-й секции происходит сброс давления воздуха в 1-й секции, при заполнении 4-й секции сбрасывается давление воздуха во 2-й секции и т.д. до 6-12-й секции. Выдержки давления на всю конечность не происходит, паузы нет.

Существующие методики проведения пневматической компрессии отличаются величиной подаваемого в манжетные рукава давления воздуха (от 20 до 120-180 мм рт.ст.), продолжительностью одной процедуры (от 15 мин до 6 ч) и всего курса лечения (от 3 дней до 2-3 нед).

Задачей данного исследования являлось определение на основании объективных данных наиболее эффективных вида, режима и методики пневматической компрессии при реабилитации больных раком молочной железы.

Под наблюдением находились 192 больных первичным раком молочной железы I-IIIБ стадии III клинической группы, имеющих отек верхней конечности на стороне операции I-IV степени. Перед началом восстановительного лечения больные были полностью обследованы для исключения рецидива или метастазов злокачественного новообразования (которые тоже могут быть причиной отека верхней конечности).

Объемные измерения тканей и органов при компрессионных воздействиях используются в медицинской практике для диагностики и терапии [2].

Регистрация изменений объемов тела или его частей, т.е. плетизмография (plethysmos (греч.) - увеличение) может осуществляться в нескольких вариантах [3].

Для определения выраженности отека и величины избыточного объема отечной конечности у наблюдаемых больных автором использовалась водная плетизмография.

Верхнюю конечность помещают в резервуар, наполненный водой с антисептическим раствором (Т=37 °С). О величине объема верхней конечности судят по объему жидкости, вытесненной из резервуара через специальный кран в водомерный сосуд. Описанным методом определяют объем отечной и здоровой верхних конечностей. Разность между объемами отечной и здоровой конечностей является избыточным объемом отечной конечности (в см³). Однако абсолютные показатели объема зависят от степени отека, конституции больного, общего состояния и т.п. Учитывая, что абсолютные показатели трудносравнимы, используется относительный показатель - процент уменьшения избыточного объема отечной верхней конечности. Данный показатель вычисляется по формуле:

Избыточный объем Voedema–Vhealthy принимается за 100%.

В случаях двустороннего лимфатического отека верхних конечностей результаты лечения оценивают по отношению к объему каждой конечности.

Один из биоэлектрических вариантов [4] измерения суммарного объема внеклеточной (отечной) жидкости на определенном сегменте конечности основан на зависимости величины полного (омического и емкостного) электрического сопротивления тканей (импеданса) от структуры биологических тканей. При этом методе электроды, через которые пропускают электрический ток, накладываются перпендикулярно осям обеих конечностей в строго симметричных участках [5].

Выраженность увеличения объема отечной конечности вычисляется по формуле:

Для неинвазивной оценки состояния и степени нарушений регионарного кровотока используется метод регистрации изменений импеданса, связанных с пульсовыми колебаниями кровенаполнения сосудов исследуемых участков тела, т.е. реография (импедансная плетизмография - ИПГ, реоплетизмография, электроплетизмография) [8]. Он основан на известном факте, что не только количество и состав, но и направление и скорость движения электролита определяют электрическое сопротивление (электрический импеданс) любой части тела. Следовательно, при пульсовых колебаниях кровенаполнения во время сердечного цикла электрическое сопротивление отдельных участков тела претерпевает изменения, которые отражаются на графической кривой - реограмме [9]. Запись реограмм производят с помощью специальных устройств - реографов. В зависимости от количества электродов, реализующих один информационный сигнал, различают двухэлектродные (биполярные) и четырехэлектродные (тетраполярные) реографы.

По результатам «сегментарной» реографии можно судить о гемодинамике данного участка, а также о деятельности сердечно-сосудистой системы в связи с измерением объема крови, выбрасываемой левым желудочком сердца в артериальную систему за одну систолу (ударный объем крови) [10, 11]. Реографический метод исследования тканевых кровотоков используется для контроля эффективности оперативного лечения постмастэктомического отека [12], патологии опорно-двигательного аппарата [13, 14], в вертеброхирургии [15], флебологии [16-18], спортивной медицине [19] и др.

У наблюдаемых 192 больных на основании клинических проявлений и величины избыточного объема конечности (в %) лимфатический отек подразделялся по предложенной Т.И. Грушиной [20] классификации на 4 степени тяжести.

I степень - отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает объем здоровой конечности не более чем на 25%.

II степень - отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25-50% объем здоровой конечности.

III степень - отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности.

IV степень - наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности.

Локализация отека (кисть, предплечье или плечо) не является классификационным признаком.

Метод тетраполярной сегментарной импедансографии применялся у 55 больных: для определения изменений объема отечной верхней конечности - ИПГ и сегментарного кровотока отечной и здоровой верхних конечностей - импеданспульсография (ИПульсГ). Для исследования использовался двухканальный реоплетизмограф РПГ2-02.

Расчет изменения объема отечной конечности при ИПГ производился по следующей формуле:

Расчет показателей кровотока при ИПульсГ производился по следующим формулам:

1. Пульсовой кровоток=150 · (L/Z)² ·(dz/dt)max · &Dgr;tсист., где L - расстояние между внутренними краями датчиков, см; Z - базовый импеданс сегмента, Ом; (dz/ dt)max - максимальная скорость изменения импеданса во время прохождения пульсовой волны через сегмент, Ом/с; &Dgr;tсист. - время положительного (от центра к периферии) тока крови во время прохождения волны, с.

Пульсовой кровоток - объем крови, протекающий через сегмент за время пробегания волны, мл (для 1 удара сердца).

2. МОКсегм =Пульсовой кровоток · ЧСС, где МОКсегм. - минутный объем крови сегмента, мл/мин; ЧСС - частота сердечных сокращений.

3. уд МОКсегм.=МОКсегм. /Vсегм.; где уд МОКсегм. - удельный минутный объем крови сегмента, мл/мин на 1 л ткани; Vсегм. - объем сегмента, л.

Было выявлено, что удельный минутный объем крови сегмента отечной конечности при ИПульсГ был снижен по сравнению со здоровой конечностью на 17,3% при лимфатическом отеке I-II степени и давности его не более 3 лет, на 32,7-43,9% при лимфатическом отеке III-IV степени и давности его более 3-5 лет.

Реабилитация 192 больных раком молочной железы I-IIIБ стадии III клинической группы, имеющих отек верхней конечности на стороне операции I-IV степени, включала пневматическую компрессию двух видов: односекционную и многосекционную. Курс реабилитации состоял из 15 процедур пневматической компрессии, проводимой ежедневно. Назначались 3 курса лечения с промежутками между 1-м и 2-м курсами 3 мес и между 2-м и 3-м курсами 6 мес.

Наблюдение за больными показало, что уменьшение отека верхней конечности при проведении пневматической компрессии наступает не ранее 3-5 процедур, максимальное уменьшение - на 10-12-й процедуре и остается затем без изменений до 15-й процедуры. В течение первых 8-10 дней лечения для 85% больных была характерна полиурия, которая начиналась с 3-5-й процедуры.

Проведение 3 курсов односекционной пневмокомпрессии 40 больным привело к уменьшению объема отечной конечности в среднем для всех степеней отека на 30%.

Многосекционная компрессия 152 больным осуществлялась в двух режимах: «нарастающая волна» и «сдвоенная бегущая волна». В результате ее 3 курсов в среднем для всех степеней отека уменьшение избыточного объема было равно 41,0±4,7%, что выше такового на односекционных аппаратах в среднем на 11% (табл. 1).

Эффективность режима «нарастающей волны» была выше таковой режима «сдвоенная бегущая волна» на 10%.

За время, прошедшее от окончания 1-го до начала 2-го курса лечения многосекционной компрессией, сохранение достигнутого эффекта составляло 44,0±7,3%, а от окончания 2-го и до начала 3-го курса - 12,1±5,8%. У 12,8% больных отмечалось дальнейшее уменьшение отека конечности.

При изучении результатов использования метода ИПГ во время процедур пневматической компрессии было выявлено, что направленность изменений объема, полученных в водном плетизмографе и с расчетом по ИПГ, совпадала (рис. 1).

Динамика изменений амплитуды Z в ответ на надув-сброс давления камер манжетного рукава показала, что наибольшее уменьшение объема начиналось с 20-30-й минуты процедуры любого вида пневмокомпрессии при давлении в манжетном рукаве 60-80 мм рт.ст. и сохранялось до 30-50 мин после снятия давления (последействие). Изменения объема здоровой верхней конечности во время пневмокомпрессии не происходило. Уменьшение объема сегмента конечности в зависимости от величины давления в камерах при режиме «нарастающая волна» показано на рис. 2.

Показатели сегментарного кровотока отечной конечности, зарегистрированные методом ИПГ, были следующие. Увеличение кровотока начиналось с 20-30-й минуты процедуры, нарастало в течение 60 мин процедуры любого вида пневмокомпрессии и сохранялось до 30-50 мин после снятия давления (последействие). При применении «нарастающей волны» и «сдвоенной бегущей волны» сегментарный кровоток был выше, чем при односекционной компрессии (табл. 2).

Наибольшее увеличение кровотока предплечья и плеча наблюдалось при давлении в манжетном рукаве 60-80 мм рт.ст. любого вида пневмокомпрессии. На рис. 3 показана эта зависимость для «нарастающей волны», на рис. 4 - для односекционной компрессии.

В заключение следует отметить, что пневматическая компрессия является эффективным способом консервативной медицинской реабилитации больных раком молочной железы. Назначение больным многосекционной пневмокомпрессии с давлением в манжетном рукаве не выше 60-80 мм рт.ст. в течение 45-60 мин в день на протяжении 15 дней увеличивает ее результативность при лечении отека верхней конечности на стороне операции у больных раком молочной железы I-IIIБ стадии III клинической группы. Количество курсов лечения должно определяться в зависимости от степени отека конечности и полученных результатов, сокращение промежутков между курсами менее 3-6 мес нецелесообразно. Для объективной оценки результатов лечения отека верхней конечности у больных раком молочной железы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях рекомендуется использовать водную и импедансную плетизмографию.