Ишемическая болезнь сердца (ИБС), ассоциированная с артериальной гипертензией (АГ), является осложненным патологическим состоянием, где обе нозологии взаимно отягощают друг друга [1, 2]. Разнонаправленные факторы риска развития ИБС усугубляются суммированием патогенетических звеньев АГ, создавая крайне неблагоприятные воздействия на исход заболевания, развитие осложнений коронарного атеросклероза с разрывом бляшки и развитием инфаркта миокарда, усугубление хронического течения заболевания, приводящего к апоптозу, ремоделированию сердца, хронической сердечной недостаточности [3]. АГ также является важным фактором риска развития цереброваскулярной патологии, оказывает значительное негативное действие на мозговое кровообращение, молекулярные и клеточные процессы в ткани головного мозга, способствуя развитию хронической церебральной ишемии, в первую очередь в виде гипертензивной дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [4, 5].

Механизмами кардиогенных нарушений мозгового кровообращения являются недостаточность кровоснабжения головного мозга, обусловленная сердечной недостаточностью, ведущая к ишемии и гипоксии мозга, а также нарушения церебрального кровообращения, вызванные рефлекторными воздействиями с рецепторов миокарда и сосудов, возможная тромбоэмболия, приводящая к инсульту.

В последнее время значительно возрос интерес к применению нелекарственных методов лечения, являющихся составной частью эффективной реабилитации и вторичной профилактики различных заболеваний. Применение немедикаментозных технологий направлено в первую очередь на восстановление функциональных резервов и адаптивных способностей организма, сниженных в результате болезни [6—10].

В основе стабилометрического тренинга с биологически обратной связью (БОС) лежит биоуправление, при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции общего центра масс на плоскость опоры. Метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных «стабилометрических игр» произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движений без потери равновесия [11]. Технической основой является компьютерное моделирование, позволяющее отображать на экране движение предметов. Создается «индивидуальное виртуальное пространство». Пациент может видеть перемещение собственного ЦД на экране монитора, выполняя роль игрового манипулятора (joystick). Одним из наиболее часто применяемых тренингов является программа Мишень. Больной должен, стоя на стабилометрической платформе перед монитором, посредством перемещения корпуса относительно стоп совмещать свой ЦД, демонстрируемый ему на экране в виде курсора, с мишенью и перемещать мишень в определенный участок экрана или удерживать ЦД в центре мишени. В начале тренировки движения бывают избыточные и требуют затраты большого количества энергии. По мере восстановления равновесия, появления двигательного навыка, движения становятся точными и своевременными, что приводит к положительным изменениям характеристик стабилометрии. Упражнения в игровой форме многократно стимулируют действия пациента. Поэтому мультимедийные компьютерные игры стали часто использоваться для проведения различных видов активной реабилитации как метод ЛФК — стабилотренинг с БОС, в которых пациент должен выполнять двигательные задачи, связанные с точностью и временем движения [12].

Цель данной работы — оценка эффективности использования и разработка показаний к применению стабилотренинга с БОС в комплексном лечении и реабилитации больных ИБС, ассоциированной с АГ.

Методы исследования — клиническое обследование, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с исследованием вариабельности ритма сердца, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), тест 6-минутной ходьбы, липидный спектр крови, психологическое обследование по тесту САН («Самочувствие—Активность—Настроение»), тест для оценки уровня тревожности Спилбергера (STAI), оценка ощущения движения и корректной дозировки тренировочных нагрузок по шкале Борга. Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием параметрических и непараметрических методов. Различия считались достоверными при p<0,05.

Под наблюдением находились 40 больных ИБС, стенокардией напряжения II—III ФК в возрасте 55—72 лет, из них женщин — 16, мужчин — 24.

8 больных в анамнезе перенесли инфаркт миокарда, 5 больным было выполнено аортокоронарное шунтирование (более года назад), 10 — ранее проведена ангиопластика со стентированием коронарных артерий. У 75% больных была сопутствующая АГ II стадии, 2—3-й степени, средним и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, из них 65% больных имели клинические проявления ДЭ, обусловленной АГ. У 40% больных диагностирована сопутствующая дорсопатия шейного отдела позвоночника с клиническими проявлениями вертебробазилярной недостаточности.

При поступлении больные предъявляли жалобы на боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся в покое или нитратами, нестабильность АД, головные боли, перебои в работе сердца, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, чувство тревоги, общую слабость и утомляемость. Основными неврологическими проявлениями были головные боли и головокружения, шум в голове, нарушение координации и равновесия, постуральная неустойчивость, шаткость походки, эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, плохой сон.

Методом случайной выборки больные были разделены на 2 группы.

1-ю группу составили 20 пациентов, которым проводилась статокинезитерапия с использованием стабилометрического тренажера Стабилан-01 с БОС, суховоздушные углекислые ванны, магнитолазеротерапия; 20 пациентов 2-й группы (сравнения) получали суховоздушные углекислые ванны и магнитолазеротерапию.

Пациенты обеих групп получали одинаковую стандартную медикаментозную терапию.

Методики лечения: 1. При проведении процедур балансотерапии с помощью статокинезиметра Стабилан-01 использовались реабилитационные мультимедийные игры, при выполнении заданий которых пациент решал двигательные задачи, связанные с точностью движения и временем движения (достижения цели в более короткий срок). В начале и после курса лечения проводилась статическая стабилометрия с использованием позы Ромберга с открытыми и закрытыми глазами с последующим анализом характеристик движения ЦД тела пациента — основного параметра, измеряемого комплексом, который представляет собой координаты проекции общего ЦД на плоскость платформы. С целью оценки вертикальной устойчивости анализировались показатели девиаций ЦД во фронтальном и сагиттальном направлениях, средняя скорость перемещения ЦД, изменение общей площади статокинезиограммы.

Продолжительность процедуры 10 мин. Процедуры балансотерапии проводились ежедневно, на курс 10 процедур.

2. «Сухие» углекислые ванны отпускались в аппарате Реабокс. Концентрация углекислоты составляла 1,2 г/л, скорость потока углекислого газа 12—15 л/мин, температура газовой смеси 36—37 °С, продолжительность процедуры 10—15 мин, на курс 10 процедур.

3. Лазеротерапия проводилась по стабильной методике на область верхушки сердца, среднюю треть грудины, левую подлопаточную область. Длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 мкм, суммарная выходная мощность 30 мВт по 3 мин на точку, на курс 10 процедур.

В результате проведенного лечения у больных ИБС, стенокардией напряжения II—III ФК, ассоциированной с АГ II стадии, 2—3-й степени повышения АД, средним и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений с клиническими проявлениями ДЭ или с сопутствующей вертебробазилярной недостаточностью, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, включение в восстановительный комплекс статокинезитерапии приводило к уменьшению клинических проявлений церебральных синдромов, что проявлялось уменьшением головокружений, возрастанием устойчивости в вертикальной позе, уменьшением шаткости при ходьбе, улучшением координации и равновесия. Констатирован факт уменьшения времени выполнения задания, увеличения количества выполняемых упражнений и их усложнения к концу курса стабилотренинга. У больных 2-й группы, по данным субъективных ощущений, оставались жалобы на головокружение, нарушение координации и равновесия, неустойчивость в вертикальном положении, шаткость походки.

По данным стабилометрии, у больных, получавших статокинезитерапию (1-я группа), установлено достоверное улучшение показателей параметров вертикальной устойчивости, о чем свидетельствует уменьшение длины траектории смещения ЦД с открытыми и закрытыми глазами по фронтальной и сагиттальной плоскостям, достоверное уменьшение общей площади статокинезиограммы (табл. 1).

Присоединение статокинезитерапии к комплексному лечению сопровождалось повышением физической активности по данным теста 6-минутной ходьбы. Проходимое расстояние у больных 1-й группы увеличилось на 18% (с 353,7±9,7 до 420,5±10,5 м; р<0,01), во 2-й группе — на 6% (с 367,4±11,1 до 349± 13,7 м; р>0,05).

Экономизация сердечной деятельности, которая проявилась достоверным урежением ЧСС в покое, более выражена у больных, получавших статокинезитерапию, — на 21% (с 78±1,9 до 62±1,8 уд/мин; р<0,05), во 2-й группе на 7% (с 78,12±1,41 до 71,2±2,1 уд/мин; р<0,05).

По данным психологического обследования, после курса терапии у больных, получавших статокинезитерапию, отмечено снижение реактивной тревоги на 35% (с 50±2 до 37,0±2,1 балла; р<0,05) и личностной тревожности на 20% (с 50±1,8 до 40,5±2,1 балла; р<0,05) по данным теста STAI. Установлено достоверное повышение по шкалам «Самочувствие» на 50% (р<0,05), «Активность» на 45% (р<0,05) и «Настроение» на 30% (р<0,05). Поскольку двигательные задания при проведении стабилотренинга с использованием БОС предлагались в виде игр, то действия пациента стимулировались, создавалась мотивация и заинтересованность к продолжению тренировок, что оказывало положительное влияние на эмоциональное состояние, повышало качество жизни пациентов. В группе сравнения установлено повышение только по шкале «Самочувствие» на 30% (р<0,05), отсутствие достоверной динамики по шкалам «Активность», «Настроение», а также сохранение реактивной тревоги и личностной тревожности, по данным теста STAI.

По данным СМАД, в обеих изучаемых группах больных установлен достоверный практически равноценный гипотензивный эффект, что проявилось уменьшением среднесуточных, дневных и ночных показателей САД и ДАД (табл. 2).

При оценке вариабельности сердечного ритма в обеих группах больных отмечен достоверный симпатолитический эффект. В 1-й группе установлено уменьшение симпатических влияний (LF) на 23% (р<0,05), VLF на 36%, р<0,05 (в группе сравнения на 24 и 38% соответственно; р<0,05), увеличение парасимпатических влияний (HF) на 117% (в группе сравнения на 118%) (см. табл. 2).

В обеих группах больных отмечена тенденция к уменьшению общего числа эпизодов ишемии миокарда и их продолжительности, что свидетельствует об отсутствии специфического антиишемического действия статокинезитерапии (табл. 3).

В результате проведенного курсового лечения не получено достоверной разницы во влиянии на липидный спектр крови у изучаемых групп больных.

В 1-й группе отмечены тенденция к уменьшению уровня общего холестерина на 14,2% с 6,3±0,3 до 5,4±0,2 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности на 21% с 3,3±0,25 до 2,6±0,31 ммоль/л, триглицеридов на 6% с 2,2±0,15 до 2,07±0,13 ммоль/л и тенденция к увеличению уровня липопротеинов высокой плотности на 18% с 0,76±0,07 до 0,9±0,15 ммоль/л (во 2-й группе на 13, 20, 8, 13% соответственно; р<0,1).

У больных ИБС, ассоциированной с АГ, с клиническими проявлениями ДЭ и/или с сопутствующей вертебробазилярной недостаточностью, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, включение в восстановительный комплекс статокинезитерапии вызывало уменьшение клинико-функциональных проявлений заболевания: клинических проявлений церебральных синдромов, что проявлялось уменьшением головокружений, возрастанием постуральной устойчивости в вертикальной позе, уменьшением шаткости при ходьбе, улучшением координации и равновесия. Положительная динамика клинических проявлений подтверждена результатами стабилометрии, что выражалось в снижении показателей отклонения ЦД как во фронтальном, так и в сагиттальном направлении, уменьшении общей площади статокинезиограммы, чего не наблюдалось у больных группы сравнения, что свидетельствует об улучшении координационных способностей пациентов и является следствием повышения концентрации внимания и снижения утомляемости.

Присоединение статокинезитерапии сопровождалось повышением толерантности к физической активности, экономизацией сердечной деятельности, корригирующим влиянием на психологический статус и улучшением качества жизни.

В обеих изучаемых группах больных отмечены равноценные антигипертензивный, антиишемический, симпатолитический эффекты, корригирующее влияние на липидный спектр. Эти данные свидетельствуют, что полученный терапевтический эффект обусловлен лечебным действием суховоздушных углекислых ванн и лазеротерапии и о недостаточности используемой методики статокинезитерапии для оказания лечебного воздействия на патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ИБС.

В поддержании устойчивости или баланса тела в пространстве участвуют опорно-двигательная, нервно-мышечная, вестибулярная, зрительная системы. Тело стоящего человека совершает иногда практически невидимые, иногда хорошо заметные колебательные движения в различных плоскостях. Характеристики колебаний: их амплитуда, частота, направление, а также среднее положение в проекции на плоскость опоры — являются чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание баланса. В процессе поиска двигательной стратегии пациент совершает различные движения, при этом движения избыточны и включают большие группы мышц для ее реализации. К концу курса статокинезитерапии пациент производит более точные и своевременные движения — вырабатывается двигательный навык, что сопровождается улучшением сенсомоторного баланса, улучшением межмышечной координации, задействованностью меньших групп мышц и приводит к метаболической экономизации, сниженной у этой категории больных.

У больных ИБС, ассоциированной с АГ, толерантность к физической нагрузке определяется не только резервами сердечно-сосудистой системы, но и детренированностью скелетных мышц вследствие чрезмерного щадящего режима. Кроме того, отмечается недостаточная перфузия мышц в результате сниженного сердечного выброса или усиления вазопрессорных влияний в условиях нейрогуморального дисбаланса, что приводит к морфологическим и биохимическим изменениям в скелетных мышцах, снижению их силы и ухудшению переносимости нагрузок. На уровне нервной и нейрогуморальной регуляции отмечается избыточное возбуждение корковых, подкорковых и нижележащих двигательных центров и недостаточно координированная их деятельность, а также включение «лишних» мышечных групп при физической нагрузке, что требует дополнительного кислородного обеспечения [13—15].

Действие статокинезитерапии направлено на решение задач сенсомоторной тренировки, концентрации процессов возбуждения и торможения в моторных зонах, улучшения межмышечной координации, создания и восстановления афферентных модулей, улучшения ощущения и восприятия своего тела; дает хороший мышечный стимул и одновременно низкий уровень гемодинамической нагрузки. Курсовое применение стабилотренинга в комплексе с суховоздушными углекислыми ваннами и лазеротерапией вызывало по сравнению с группой сравнения более выраженное повышение физической активности, уменьшение проявлений сердечной недостаточности, экономизацию сердечной деятельности, повышало качество жизни. Вместе с тем нами не было установлено прямого влияния статокинезитерапии на коронарное кровообращение, АД, вариабельность ритма сердца и липидный спектр крови.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что метод статокинезитерапии может быть использован с целью щадящей коррекции клинических проявлений, профилактики развития серьезного в прогностическом отношении кардиоцеребрального синдрома.