Введение

В научной литературе представлено много работ об изучении параметров наружного носа [1—9]. Значительная часть из них имеет прикладное значение в пластической и эстетической хирургии. Подробно описаны параметры грушевидной апертуры (ГА) черепа [10—15]. При этом морфологическая характеристика ГА представляет ценность не только в теории медицинских исследований, но и в практической оториноларингологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, так как ширина ГА является частью области внутреннего носового клапана и влияет на функцию носового дыхания [16—19]. Однако недостаточно исследований, в которых определялась бы взаимосвязь размеров наружного носа и функционально значимых параметров ГА.

В настоящее время известны параметры наружного носа и ширина ГА, но до сих пор не проведены исследования, направленные на изучение анатомо-физиологических взаимосвязей и корреляции между антропометрическими параметрами наружного носа и грушевидного отверстия.

Цель исследования — определить взаимосвязь между размерами и формой наружного носа и шириной грушевидной апертуры.

Материал и методы

Настоящее исследование одобрено комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ВО «РязГМУ» Минздрава России (протокол №5 от 05.12.2022).

Обследованы 106 человек (45 мужчин и 61 женщина в возрасте от 18 до 65 лет) среднеевропейского типа европеоидной расы. Исследуемые лица отобраны из пациентов ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко» (г. Рязань) за период с 2022 по 2024 г., имеющих компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, включающую кости лицевого скелета и параназальную область, которые поступили для проведения эстетической риносептопластики или хирургии околоносовых пазух. Все обследуемые пациенты не имели симптомов назальной обструкции, а КТ выполнена в качестве предоперационного обследования перед риносептопластикой или по причине сопутствующего заболевания околоносовых пазух (хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит с наличием или без инородного тела, кисты околоносовых пазух и т.д.). Критериями исключения являлись наличие жалоб на затруднение носового дыхания, деформации наружного носа и носовой перегородки, травма или ринологическая операция в анамнезе.

Ширину ГА определяли на коронарных срезах КТ как максимальное расстояние между контралатеральными костными краями. При оценке наружного носа установлены: ширина носа в области корня, ширина носа в области средней трети (точки измерения выявлены в средней трети пальпаторно по краю грушевидной апертуры), ширина носа в области крыльев (определяется в нижней трети, это расстояние между наиболее латеральными точками крыльев, как правило, это максимальная ширина носа), длина носа (расстояние от точки назион (самая вогнутая точка на спинке носа в области корня) до самой выступающей точки кончика носа в сагиттальной плоскости), проекция носа (расстояние от складки крыла носа до самой выступающей точки кончика), наличие горбинки наружного носа.

Рассчитан носовой индекс (НИ) как отношение ширины носа (максимальной ширины между крыльями) к его длине, выраженное в процентах [20]. Для НИ принята следующая рубрикация: гиперлепториния — 40—55 (очень длинный узкий нос), лепториния — 55—70 (узкий высокий нос), мезориния — 70—85 (средний нос), платириния — 85—99,9 (короткий широкий нос), гиперплатириния — выше 100,0 (укороченный уплощенный нос) [20, 21].

Наличие или отсутствие горбинки наружного носа в совокупности с предыдущими параметрами дополняет картину о размерах и форме носа. Контур спинки носа определяется в профиль относительно прямой линии, проведенной через наиболее выступающую точку на кончике носа и самую глубокую точку переносицы. Данная линия совпадает с длиной носа. При этом спинка носа с горбинкой характеризуется наличием закругленного выступа в сагиттальной плоскости, границы которого меньше длины самой спинки [22]. На основе данного признака пациенты разделены на три подгруппы: «–» — прямая или естественно (без травмы и операции) вогнутая спинка носа (в профильной проекции при фотографировании приближена к прямой линии или немного вогнута); «+/–» — дугообразно выпуклая спинка носа (профиль имеет нерезкую дугообразную выпуклую форму на всем протяжении спинки носа); «+» — спинка носа с выраженной горбинкой (профиль отличается наличием закругленного выступа, границы которого при этом меньше длины спинки носа) [22].

Указанные параметры наружного носа, за исключением носового индекса и горбинки, измерены в миллиметрах (мм) с помощью электронного цифрового штангенциркуля (кронциркуля). Для фиксации результата всем пациентам выполнено фотографирование в стандартных проекциях, применяемых в ринопластике и отображающих измеренные параметры наружного носа [23]. Это фронтальная и профильная (боковая под углом 90°) проекции с расстояния 1 м до пациента. Ширина ГА измерена в мм на коронарных срезах КТ с использованием программ Galileos Viewer или Radiant Dicom Viewer, в которых выбранные параметры указываются автоматически в заданных границах.

Измерения описанных выше параметров проведены у пациентов трех групп: мужчин (n=45), женщин (n=61) и всех исследуемых (n=106). Чтобы ответить на вопрос о возможной взаимосвязи размеров и формы наружного носа и ширины ГА, мы последовательно использовали методы корреляционного анализа между указанными величинами наружного носа и шириной ГА.

Статистическая обработка данных проиедена с помощью программы Wolfram Mathematica 11.3 (Wolfram Research, Inc., США). Статистическую значимость различий при сравнении двух групп количественных признаков, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Взаимосвязь между параметрами наружного носа и шириной ГА определяли с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и, в случае отличного от нормального распределения, рангового метода Спирмена. Количественные признаки проверялись на нормальность распределения по W-критерию Шапиро—Уилка. Статистическая значимость коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена проверена с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Корреляционная связь по своему направлению может быть положительной (прямой) и отрицательной (обратной). При прямой корреляции более высоким значениям одного признака соответствуют более высокие значения другого, а более низким значениям одного, соответственно, низкие значения другого. При отрицательной корреляции соотношения обратные. При этом при положительной корреляции коэффициент корреляции (КК) имеет положительный знак, а при отрицательной — отрицательный знак (минус перед числовым значением) [23]. О степени, или силе, корреляционной связи можно судить по величине КК. Сила связи определяется по абсолютному значению и не зависит от ее направленности: 1 — это максимально возможное абсолютное значение КК, а 0 — минимальное. По силе корреляционная связь классифицируется следующим образом: сильная (тесная) — при значении КК ≥0,70; средняя — при 0,50≤КК<0,7; умеренная — при 0,30≤КК<0,5; слабая — при 0,20≤КК<0,3; очень слабая — при КК<0,2 [24].

Результаты

Ширина ГА составила у мужчин 23,0±1,50 мм, у женщин — 22,74±1,48 мм, у всех исследуемых, вне зависимости от пола, — 22,85±1,49 мм.

Наличие горбинки отмечено у 23 (51%) мужчин, у 14 из них явно выраженная горбинка — «+», у 9 — «+/–». Горбинка отмечена у 34 (56%) женщин, у 18 из них — «+», у 16 — «+/–», При определении у всех исследуемых горбинка отмечена у 57 (53%), из них у 32 — «+», у 25 — «+/–».

Результаты измерений указанных параметров наружного носа представлены в табл. 1. Во всех измерениях, за исключением верхней ширины и НИ, значения у мужчин статистически значимо превосходили женские параметры (p<0,01, критерий Стьюдента).

Таблица 1. Результаты измерений параметров наружного носа

Результаты корреляционного анализа с указанием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена между исследуемыми параметрами наружного носа и шириной ГА представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа с указанием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена между исследуемыми параметрами наружного носа и шириной грушевидной апертуры

Примечание. * — p<0,01; ** — p>0,01.

Обсуждение

В настоящее время известны параметры ширины и формы ГА, ее вариативность между расами и полами. Так, рассматривая различия между параметрами ГА у народов Китая, Индии и европеоидов балкано-кавказского типа, M. Abdelkader и соавт. (2005) определили, что максимальная ширина ГА была наибольшей у индийского населения, а наименьшей у китайской группы [25]. В исследованиях F.A. Ofodile (1994) и T.M.S. De-Araujo и соавт. (2018) обнаружено, что ширина ГА статистически значимо больше у чернокожего населения в сравнении с европеоидами [13, 26]. У представителей экваториальной расы ГА имеет более округлую форму, что приводит к большей ширине [13]. Согласно данным КТ, ширина ГА у мужчин превосходит женскую [27, 28]. Д.В. Лежнев и соавт. (2018) на основе исследований 3D-реконструкций мультиспиральной КТ определили различные варианты форм ГА у доступных для исследования рас населения [29]. Знание этих показателей важно при эстетической реконструкции носа, а наличие изменений ГА может быть предиктором функциональных результатов хирургических вмешательств на перегородке носа, носовых раковинах и ГА.

Мнения авторов относительно взаимного влияния строения наружного носа и ширины ГА различны. Так, R. Shetty (1977) предполагал, что узкая ГА характерна для длинного узкого и высокого (с горбинкой) наружного носа, что чаще встречается как раз у европеоидного населения [30]. Примерно такой же позиции придерживался и L. Rozner (1964), отмечая узость апертуры у высоких узких носов [31]. Однако C.J. Woodhead (1995) и J.E. Gilde и соавт. (2015), напротив, в своих работах не обнаружили взаимосвязи размеров и формы наружного носа и ширины ГА [32, 33]. Указанные мнения основаны только на личных наблюдениях и опыте авторов, без научно обоснованных результатов. Эти противоречивые данные послужили основанием для проведения настоящего исследования, направленного на сопоставление ширины грушевидной апертуры с размерами наружного носа и выявление корреляционной зависимости между ними.

Анализируя полученные результаты (см. табл. 2), можно выявить следующие закономерности.

— Наличие горбинки во всех исследуемых группах имеет статистически значимую отрицательную корреляцию с размером ширины ГА. Несмотря на слабую или умеренную силу корреляции, полученные результаты согласуются с мнением R. Shetty (1977), что носам с горбинкой соответствует более узкая ГА [30].

— Все три показателя ширины наружного носа у мужчин не имеют взаимосвязи с ГА. Однако при исследовании у женщин все значения ширины имеют статистически значимую корреляционную связь с шириной ГА умеренной силы. Получена также статистически значимая взаимосвязь, но более слабой силы при исследовании всех носов, вне зависимости от пола. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что показатели ширины наружного носа и ГА имеют более явную связь при небольших размерах наружного носа (менее 17,46±2,06 мм, 25,07±2,68 мм и 34,33±3,40 мм для верхней, средней и нижней ширины соответственно). Это отражено в обследовании женщин и участников общей группы, и, напротив, в более крупных мужских носах статистически значимой взаимосвязи нет.

— Длина и проекция носа в нашем исследовании ни в одной из групп не имеют статистически значимой корреляционной связи с шириной ГА.

— Величина НИ во всех исследуемых группах прямо коррелирует с шириной ГА. Для среднеевропейского типа европеоидной расы в нашем исследовании по результатам определения НИ более характерен лепторинический (узкий высокий) или мезоринический (средний) нос. Таким образом, с учетом методики определения НИ более узким и длинным носам чаще соответствует более широкая ГА.

Выводы

Результаты проведенного исследования позволяют выделить критерии наружного носа, по которым можно заподозрить узкую грушевидную апертуру. Такими критериями являются наличие горбинки, ширина наружного носа менее 17,46±2,06 мм, 25,07±2,68 мм и 34,33±3,40 мм для верхней, средней и нижней ширины соответственно, низкие значения носового индекса. Учитывая, что носовой индекс — это отношение максимальной ширины к длине, то можно сделать вывод, что чем больше ширина и меньше длина, тем шире грушевидная апертура и, напротив, узким и длинным носам соответствует более узкая грушевидная апертура.

Несмотря на то что исследованные коэффициенты корреляции имеют небольшое значение, что соответствует умеренной или слабой корреляционной силе, полученные результаты могут способствовать выявлению узости грушевидной апертуры по форме и указанным параметрам наружного носа, что необходимо учитывать при планировании функциональных ринологических операций. Выявление сужения грушевидной апертуры поможет скорректировать лечение в пользу проведения сочетанного хирургического вмешательства, включающего не только септопластику, риносептопластику и редукционную хирургию нижних носовых раковин, но и операции для устранения сужения грушевидной апертуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.