Введение

В настоящее время хроническая назальная обструкция по причине широкого распространения остается одной из ведущих проблем современной оториноларингологии. Затруднение носового дыхания может негативно влиять не только на такие локальные проявления, как частота и тяжесть заложенности носа, выделения из носа, гипосмия и чиханье, но и на качество жизни, включая физическое или эмоциональное состояние, вызывать снижение продуктивности и концентрации внимания [1—3].

Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин (ННР) и дисфункция внутреннего носового клапана (ВНК) являются наиболее частыми причинами хронической назальной обструкции, а септопластика и редукционная хирургия ННР входят в число наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологии [4—8]. При этом выявление анатомических факторов, способствующих возникновению заложенности, имеет решающее значение для выбора соответствующей стратегии лечения. Что касается хирургической коррекции дисфункции клапана носа, то на сегодня нет единой тактики для ее купирования.

К сожалению, хирургическое вмешательство для устранения хронической назальной обструкции зачастую не приводит к желаемому результату — сохраняется заложенность носа или происходит ее рецидив с течением времени [9]. При этом эффективность септопластики и редукционной хирургии ННР, по некоторым данным, составляет от 43 до 85% [10—12]. Важным обстоятельством при неудачах в хирургическом лечении назальной обструкции является возможная недостаточность наружного носового клапана или ВНК. Наружный носовой клапан представлен ноздрей и сформирован за счет структур области преддверия носа, а именно колумеллой с каудальным отделом перегородки носа и ножками (медиальной и латеральной) крыльного хряща [13].

Область ВНК является первичным регулятором объема воздуха, определяющим сопротивление воздуху, который проходит через полость носа, и включает в себя перегородку носа, каудальный край верхнего латерального хряща, передний конец ННР, а также костный край грушевидной апертуры (ГА) с ее рыхлой фиброзно-жировой тканью и дно полости носа [14]. Таким образом, одной из причин дисфункции ВНК за счет статического компонента может служить сужение ГА, способное нивелировать успех функциональных ринохирургических операций. Расширение ГА может быть оправдано в отдельных случаях или у пациентов с неудачной септопластикой или редукционной хирургией ННР в анамнезе [15].

Цель работы — демонстрация клинического случая хирургического лечения хронической назальной обструкции с выполнением расширения ГА у пациента с неудачными операциями в анамнезе.

Описание клинического случая

Пациент К., 59 лет, поступил в ГБУ РО «ОКБ имени Н.А. Семашко» (Рязань) для планового хирургического лечения с жалобами на двустороннее затруднение носового дыхания, постоянное ежедневное использование интраназальных сосудосуживающих препаратов. Указанные жалобы беспокоят на протяжении более 20 лет, появились, предположительно, после травмы (закрытый перелом костей носа без смещения).

Анамнез. В анамнезе 3 эпизода хирургического лечения хронической назальной обструкции в других клиниках с неудовлетворительным результатом: 15 лет назад септопластика с вазотомией и частичной резекцией ННР, 10 лет назад изолированная редукционная хирургия ННР «холодными» интструментами, 3 года назад амбулаторная лазерная дезинтеграция ННР. После указанных операций пациент отмечал субъективное небольшое улучшение носового дыхания сроком от 1 до 3 мес.

Локальный статус. При наружном осмотре форма носа удовлетворительная, нет признаков повреждения лицевого скелета. При риноэндоскопическом исследовании отмечается узость общих носовых ходов с обеих сторон, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка полости носа обычной окраски, патологического отделяемого нет. Отмечался положительный тест Коттла с обеих сторон (субъективное улучшение носового дыхания при оттягивании крыла носа в латеральном направлении).

Предоперационное обследование. При функциональной оценке с помощью передней активной риноманометрии (ПАРМ) при фиксированном давлении 150 Па суммарный объемный поток (СОП) составил 306,5 см³/с, суммарное сопротивление (ССоп) — 0,42 Па/см³/с. При анализе симптоматики по шкале NOSE, которая применяется для оценки 5 пунктов (заложенность носа, назальная обструкция, затруднение носового дыхания, нарушения сна, нехватка воздуха при носовом дыхании во время физической нагрузки), сумма баллов составила максимальное количество — 100, что говорит о выраженном затруднении носового дыхания и снижении качества жизни.

По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), ширина ГА составила 20,96 мм (рис. 1, а), при средних значениях в популяции, согласно предыдущим исследованиям, 24,13±0,20 мм [16]. На уровне ВНК наблюдалась узость полости носа преимущественно с левой стороны за счет утолщенной костной боковой стенки полости носа и увеличения костной части головки ННР до ее соприкосновения с перегородкой носа (рис. 1, б).

Рис. 1. Коронарные срезы конусно-лучевой компьютерной томографии пациента до операции.

а — ширина грушевидной апертуры; б — сужение полости носа на уровне переднего конца нижних носовых раковин.

Хирургическое лечение. Пациенту произведена комбинированная операция в объеме подслизистой частичной остеоконхотомии головки ННР с обеих сторон и расширения ГА за счет резекции костной ткани боковой стенки полости носа в области ВНК преимущественно с левой стороны, так как первоначально слева отмечался бо́льший избыток костной ткани (см. рис. 1, б). По данным литературы, подобное оперативное вмешательство названо «грушевидной пластикой» или «пластикой грушевидного отверстия» [17]. Скальпелем с лезвием №15 произведен дугообразный разрез протяженностью около 15 мм в проекции края ГА с обеих сторон. Распатором от грушевидного гребня по направлению к ННР поднадкостнично отсепарованы мягкие ткани, при этом скелетизированы край ГА и передняя костная часть нижней раковины (рис. 2, а). Далее с помощью хирургического бора удалена часть кости в области crista conchalis верхней челюсти и головки ННР (рис. 2, б), после чего ранее отсепарованная слизистая оболочка уложена на место и фиксирована двумя полиглактиновыми швами 4/0, а полость носа на 1 сут тампонирована. Таким образом, в результате хирургического лечения произведено расширение ГА в нижнелатеральных отделах за счет резекции кости грушевидного гребня с внутренней стороны в проекции переднего конца ННР в объеме 2 мм слева, 1 мм справа и 1,5 см высотой с обеих сторон. Антибиотикопрофилактика заключалась в однократном внутривенном введении за 30 мин до разреза раствора, содержащего 1000 мг амоксициллина + 200 мг клавулановой кислоты. В послеоперационном периоде применяли стандартный туалет полости носа с использованием промываний физиологическим раствором и аспирации содержимого, пациент выписан на 3-и сутки, швы сняты через 5 сут поле операции.

Рис. 2. Результаты интраоперационной эндоринофотографии.

а — область внутреннего носового клапана, включая грушевидный гребень и головку нижней носовой раковины, подлежащая частичной резекции; б — момент резекции с использованием хирургического бора.

Результат. В результате хирургического вмешательства уже через 2 нед пациент отметил значительное улучшение носового дыхания, которое продолжалось в течение 1 мес и не имело тенденции к ухудшению. При контрольном исследовании через 1 год после операции: по данным ПАРМ СОП составил 676,5 см³/с, ССоп — 0,19 Па/см³/с. По шкале NOSE оценка всех симптомов уменьшилась от 100 до 0 баллов. По данным КЛКТ ширина ГА составила 23,1 мм (рис. 3, а), а также по сравнению с дооперационным обследованием значительно увеличился просвет полости носа в области ВНК (рис. 3, б).

Рис. 3. Коронарные срезы конусно-лучевой компьютерной томографии пациента через 1 год после операции.

а — ширина грушевидной апертуры; б — расширенный просвет полости носа на уровне переднего конца нижних носовых раковин.

Таким образом, через 1 год после операции у пациента купированы симптомы хронической назальной обструкции, что подтверждает получение стойкого положительного функционального результата.

Заключение

Представленный клинический случай наглядно демонстрирует влияние грушевидной апертуры на носовой воздушный поток, что необходимо учитывать при обследовании пациентов перед функциональными ринохирургическими вмешательствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.