Обзор основных положений актуализированных клинических рекомендаций «Потеря слуха, вызванная шумом»

Под потерей слуха, вызванной шумом, подразумевают медленно развивающееся хроническое двустороннее нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый санитарно-гигиенический уровень (80 дБА) [1—3].

В течение более 10 лет данное заболевание занимает первое место в структуре профессиональной заболеваемости трудящихся Российской Федерации, составляя практически одну треть всех случаев профессиональных заболеваний, в том числе в 2021 г. 27,5%, в 2022 г. 29,9%, в 2023 г. 25,9% [4]. Такая ситуация определяет актуальность проблемы, имеющей не только медицинские, но и социально-экономические и деонтологические аспекты для общества в целом. Прежде всего это связано с тем, что профессиональная потеря слуха начинает формироваться в молодом, трудоспособном, далеко не пенсионном возрасте — 40 лет и немногим более, при этом стаж работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума, как правило, составляет 15 лет и более. Кроме того, по данным официальной статистики, наибольшие показатели профессиональной тугоухости регистрируются у представителей «дорогостоящих» профессий, например у работников подземных профессий (проходчиков, горнорабочих очистного забоя), водителей различных видов транспорта (пилотов воздушных судов гражданской авиации) и проч.

При потере слуха профессионального характера работник утрачивает свою профессиональную пригодность, выводится из условий воздействия шума и работодатель, вынужденный готовить на его место новые, замещающие кадры, несет значительные экономические потери. Кроме того, регламенты установления профессиональной причины заболевания предусматривают этапы установления предварительно и заключительного диагнозов [5, 6]. Решение о предварительном диагнозе может быть вынесено врачом-оториноларингологом или врачом — сурдологом-оториноларингологом любой медицинской организации, а о заключительном диагнозе — исключительно врачебной комиссией специализированного учреждения профпатологического профиля (имеющего лицензию на право проведения работ по профилям «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности»). В связи с этим решения о причине заболевания органа слуха не всегда могут совпадать и удовлетворять либо пациента, либо работодателя. Разногласия могут заключаться в трактовке причины заболевания, неправильной формулировке диагноза, необъективных и недостаточно обоснованных экспертных решениях, а также в спорных вопросах при определении профнепригодности. Такая ситуация обусловливает развитие затяжных конфликтных ситуаций, вплоть до судебных тяжб, безусловно ухудшающих качество жизни работника и врача.

Для упорядочения организационной работы и повышения качества медицинского обеспечения работников, подвергающихся в процессе производственной деятельности воздействию интенсивного производственного шума, в 2018 г. разработаны и в 2024 г. актуализированы и утверждены Минздравом (МЗ) Российской Федерации (РФ) клинические рекомендации (КР) «Потеря слуха, вызванная шумом» (№609 в Рубрикаторе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации), направленные на практическое применение единых, унифицированных методических подходов всеми специалистами, причастными к диагностике, лечению, реабилитации, профилактике, экспертизе связи заболевания органа слуха с профессией, и определение профпригодности при различной степени тяжести потери слуха от воздействия шума [1, 2]. Основанием для разработки явился Федеральный закон от 25.12.2018 №489ФЗ и Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 №1968 [7, 8].

Цель исследования — осуществить аналитический обзор основных положений актуализированных клинических рекомендаций «Потеря слуха, вызванная шумом» (2024) для повышения информированности медицинских специалистов в вопросах профилактики профессиональных нарушений слуховой функции у работников шумоопасных профессий.

Проанализированы основные положения КР МЗ РФ №609 «Потеря слуха, вызванная шумом» 2018 г. и 2024 г. Выделены и обсуждены основные опорные моменты диагностики, экспертизы, реабилитации и профилактики нарушений слуховой функции, направленные на применение единых подходов всеми специалистами, участвующими в медицинском обеспечении работников шумоопасных профессий.

Разработчиками КР являются Ассоциация врачей и специалистов медицины труда, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов и Национальная медицинская ассоциация сурдологов.

Потеря слуха, вызванная шумом (профессиональная двусторонняя хроническая сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость) — медленно развивающееся хроническое двустороннее нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего предельно допустимый санитарно-гигиенический уровень (ПДУ) (80 дБА), представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости.

Профессиональная потеря слуха развивается медленно, в течение нескольких лет, обычно это 10—14 лет длительного периода работы в условиях непрерывного воздействия интенсивного шума или периодического воздействия производственного шума, превышающего ПДУ. Однако первые, донозологические изменения на аудиограмме могут появиться при стаже 5 лет работы в шумоопасных условиях труда [1, 2, 9, 10].

Структура актуализированных КР (2024) усовершенствована, дополнена новыми разделами по сравнению с редакцией КР (2018) и представлена следующими рубриками:

— Термины и определения (профессиональный риск, оценка профессионального риска, анализ риска, виды исследований слуховой функции).

— Краткая информация о заболевании (клиническая картина).

— Диагностика заболевания (критерии установления диагноза/состояния, показания к методам диагностики).

— Лечение (консервативное, хирургическое, иное).

— Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение.

— Профилактика и диспансерное наблюдение.

— Организация оказания медицинской помощи.

— Дополнительная информация (факторы, влияющие на исход заболевания).

— Критерии оценки качества медицинской помощи.

— Список литературы.

— Приложение А1. Состав рабочей группы.

— Приложение А2. Методология разработки КР.

— Приложение А3. Справочные материалы (нормативная база).

— Приложение Б. Алгоритм действий врача.

— Приложение В. Информация для пациента.

— Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента.

В КР утверждена единая классификация потерь слуха, вызванных шумом, максимально гармонизированная с международной классификацией потерь слуха, поэтому среднеарифметическую величину порога слуха принято рассчитывать на 4 звуковых частотах (500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц) (таблица).

Классификация степеней потери слуха, вызванной шумом¹

Примечание.¹ — согласно национальному стандарту Российской Федерации «Акустика. Нормальное распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека» (ГОСТ ИСО 7029-2011), человек с нормальным слухом (otologically normal person) — это человек с нормальным состоянием здоровья, у которого отсутствуют признаки и симптомы ушных заболеваний, причем слуховые проходы свободны от выделений, и который в течение жизни не подвергался недопустимому воздействию шума. ² — под степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «А» понимается среднее значение порогов слуха на частотах 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц 26—40 дБ при отсутствии у работника экстраауральной патологии; под степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «Б» понимается среднее значение порогов слуха в тех же пределах при наличии сопутствующей гипертонической болезни II степени и более, ишемической болезни сердца, хронической ишемии головного мозга II и более степени. Подгруппы «А» и «Б» для I степени потери слуха, вызванной шумом, применяются с целью дифференцированного назначения лечебно-реабилитационных мероприятий и предупреждения работника со степенью тяжести потери слуха (ПСНТ) I «Б» о повышении риска развития тугоухости при продолжении работы в условиях воздействия шума.

Особенностью данной классификации является наличие стадии «Признаки воздействия шума на орган слуха», что очень важно для легитимности проведения наиболее эффективных реабилитационных воздействий с целью замедления развития патологического процесса и тем самым пролонгирования профессиональной трудоспособности работника. В классификацию также внесена дифференцировка потери слуха I степени тяжести (легкой) на две стадии (I «А» и I «Б»), имеющих равнозначные количественные значения слуховых порогов, но различающихся по наличию или отсутствию соматической патологии помимо нарушения слуха в комплексе нарушения здоровья.

В КР утверждены две нозологические формы нарушения слуха, вызванного шумом, в соответствии с МКБ-10:

— Z57.0 — Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха).

— H83.3 — Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом) — «Двусторонняя хроническая сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость».

Кроме того, представлены рекомендации о порядке обследования работника шумоопасного производства и пациента с нарушением слуховой функции с описанием особенностей жалоб и сбора анамнеза. Представлена подробная характеристика стадий нарушения слуховой функции, вызванного воздействием интенсивного производственного шума (особенности формирования и течения заболевания, клинико-аудиологическая картина), определен круг необходимых диагностических лабораторных и инструментальных обследований. По сравнению с КР (2018) добавлены рекомендации о проведении аудиометрии в расширенном диапазоне частот (9—16 кГц), консультаций врачей-специалистов (рефлексотерапевта, физиотерапевта), расширены рекомендации об осмотре врачами-специалистами пациентов при стационарном обследовании и установлении заключительного диагноза профессиональной тугоухости, обоснованы повторные консультации специалистов (с указанием кодов медицинских услуг (в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н) [11]. Все рекомендации основаны на доказательной базе авторитетных литературных источников [3, 9, 11].

Особенностью второго, актуализированного издания КР является расширенный раздел по медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению работников шумоопасных профессий, в котором предусмотрено:

— краткое индивидуальное профилактическое консультирование в отношении коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний для конкретных мероприятий по снижению или исключению факторов риска дальнейшего нарушения слуха;

— выполнение услуг по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями органа слуха для определения конкретных показаний и разработки индивидуальной программы реабилитации слуха (в том числе работникам, не имеющим профессионально обусловленных патологических изменений в организме и изменений звуковосприятия при аудиологическом исследовании) для профилактики развития хронического стресса от воздействия шума;

— считать критериями эффективности оздоровления работников шумоопасных профессий и больных с потерей слуха от воздействия шума медико-социальные и экономические показатели для определения и корректировки дальнейших программ снижения и профилактики профессионального риска нарушений здоровья у работников шумоопасных производств;

— включать в число основных мер медицинской профилактики профессиональных нарушений слуховой функции медицинский отбор в профессию для определения профессиональной пригодности/непригодности, определяемой в рамках периодических медицинских осмотров (ПМО) [1, 2, 12—14].

Раздел профилактики включает рекомендации о первичной профилактике с подробными описанием применения средств индивидуальной защиты органа слуха [15—17] и о вторичной профилактике с описанием применения индивидуальных программ сохранения слуха. Всем работникам шумоопасных профессий рекомендовано рассматривать ПМО как метод ежегодной диспансеризации с выделением групп диспансерного наблюдения, реабилитации и лечения по результатам осмотра [18, 19].

Все представленные рекомендации имеют высокий уровень убедительности и достоверности доказательств.

Введен новый раздел — «Организация оказания медицинской помощи», включающий порядок оказания медицинской помощи, показания к госпитализации в медицинскую организацию и основание для выписки из стационара. В дополнительной информации уточнены факторы, влияющие на исход заболевания; критерии оценки качества медицинской помощи содержат 38 позиций с отметкой о выполнении/невыполнении конкретной рекомендации.

Актуализированная версия клинических рекомендации «Потеря слуха, вызванная шумом» (2024) необходима для интегрированного взаимодействия специалистов, принимающих участие в диагностической, экспертной и профилактической работе при оценке состояния слуха у работников шумоопасных профессий. Клинические рекомендации направлены на повышение эффективности профилактики развития нарушений слуха у работников шумоопасных профессий и практического применения унифицированных подходов к диагностике, лечению, реабилитации, к решению вопросов экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией и вопросов профпригодности при различной степени тяжести потери слуха, вызванной шумом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.