Введение

Травма поджелудочной железы — достаточно редкая нозология в практике врача районной больницы. Чаще всего встречается при закрытой травме живота вследствие дорожно-транспортных происшествий, при бытовых повреждениях. Частота встречаемости варьирует от 0,2% до 1,1% среди всех повреждений [1]. Изолированные повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота встречаются крайне редко и часто протекают с развитием различных осложнений (в том числе летальных) [1, 2].

Обычно больной поступает в тяжелом состоянии и времени на детальное обследование нет. У таких пациентов, как правило, имеются явления шока, гемоперитонеума, развивается отек тканей и органов верхнего этажа брюшной полости — поставить верный диагноз при первичном осмотре очень сложно [3]. При ультразвуковом исследовании отчетливо определить повреждение поджелудочной железы удается не всегда. Компьютерную томографию (КТ) в тяжелом состоянии технически выполнить не всегда возможно. Поэтому зачастую диагностировать повреждение поджелудочной железы удается только во время операции [1, 2, 4].

Ввиду редкости данной травмы каждый клинический случай имеет большое значение для выработки тактики лечения таких больных и ознакомления с основными принципами лечения.

Материал и методы

Пациент М., 32 года, поступил по экстренным показаниям 07.01.2024 в 07:38, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой Токсовской КМБ с диагнозом тупой травмы живота с повреждением внутренних органов через 5 ч после травмы.

Со слов пациента, 07.01.2024, около 2—3 часов ночи, был избит неизвестным. В тяжелом состоянии доставлен в стационар.

В приемном покое пациент осмотрен хирургом — предъявлял жалобы на боль в эпигастрии с иррадиацией по всему животу. Пациент был беспокоен, постоянно менял положение тела из-за боли в животе. При осмотре выявлена тахикардия 92 в минуту, одышка 22 в минуту. В левой височной области обнаружена гематома, множественные ушибы и ссадины конечностей, кровоподтеки на передней брюшной стенке, незначительное вздутие живота, определялись симптомы раздражения брюшины по всему животу.

При осмотре терапевтом признаков заболевания, требующего нехирургической помощи, не выявлено.

Пациент отсмотрен неврологом, выставлен диагноз закрытой черепно-мозговой травмы — сотрясение головного мозга от 07.01.2024, даны рекомендации по лечению.

Установлен катетер Фолея — получено 500 мл желтой прозрачной мочи.

Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости: обнаружена свободная жидкость в полости малого таза и в области селезенки. На рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрация в легочной ткани не определялась, костные структуры без достоверных свежих повреждений, состояние после металлоостеосинтеза левой ключицы.

На рентгенограмме органов брюшной полости уровни жидкости, тени конкрементов не выявлены, свободный газ не определялся (признаков повреждения полых органов брюшной полости не было).

Технической возможности выполнить мультиспиральную КТ не было из-за тяжести состояния.

В клиническом и биохимическом анализах крови: гемоглобин 135 г/л, лейкоцитоз 16,14·10⁹/л альфа-амилаза 189,43 Ед/л, аланинаминотрансфераза 19,59 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 33,43 Ед/л, билирубин общий 9,44 мкмоль/л, креатинин 30,03 мкмоль/л, мочевина 4,78 ммоль/л, глюкоза 6,17 ммоль/л.

Учитывая клиническую картину (наличие симптомов раздражения брюшины, болевой синдром), данные ультразвукового исследования (свободная жидкость в брюшной полости), принято решение о выполнении экстренной лапаротомии, пациент транспортирован в операционную.

Произведена верхне-срединная лапаротомия, выявлен гемоперитонеум (1000 мл). Повреждений печени, селезенки, желудка, тонкой, толстой кишок не выявлено. В сальниковой сумке около 200 мл крови со сгустками, обнаружен полный анатомический разрыв на границе головки и тела поджелудочной железы, справа от верхнебрыжеечной вены, что соответствует 4-й степени повреждения по AAST. Для осмотра головки поджелудочной железы двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Продолжающееся кровотечение из мелких сосудов паренхимы поджелудочной железы остановлено прошиванием и перевязкой мелких сосудов. Протоки поджелудочной железы не определялись. Других повреждений не выявлено. Пациенту интраоперационно внутривенно введен октреотид в дозе 0,1 мг. Учитывая размозженные края поджелудочной железы, невозможность дифференцировать вирсунгов проток, от попытки формирования панкреатоеюноанастомоза решено было воздержаться и принято решение закончить операцию наружным дренированием сальниковой сумки. Через прокол в левом подреберье по кратчайшему пути в сальниковую сумку введена ПВХ-трубка диаметром 10 мм. Брюшная полость санирована, окончательно осушена. Установлены дренажи в боковые каналы и малый таз.

Больной переведен в отделение реанимации, где продолжены противошоковая терапия и введение октреотида (0,1 мг 3 раза в сутки), антибактериальная терапия. Выполнялся контроль амилазы крови, кислотно-основного состояния, мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

На 4-е сутки пациент переведен в хирургическое отделение. Октреотид получал в течение 5 сут. К пятому дню по дренажам из брюшной полости отделяемого практически не было. Дренажи из малого таза и боковых каналов удалены на 6-е сутки. По дренажу из сумки малого сальника (у культи дистального участка поджелудочной железы) — более 300 мл панкреатического сока в сутки. Проводились симптоматическая терапия, перевязки. На 15-й день больной выписан на амбулаторное лечение.

18 января 2024 г. выполнено КТ органов брюшной полости с контрастным усилением: КТ-признаки травматического повреждения (разрыва) тела поджелудочной железы, состояние после наружного дренирования сальниковой сумки, боковых карманов брюшной полости от 07.01.2024. Выявлены скопления дренируемой жидкости в подпеченочном и перигастропанкреатическом пространствах, в зоне разрыва железы.

Рис. 1. Компьютерная томограмма от 18.01.2024, 11-е сутки после операции.

1— скопление жидкости под местом разрыва поджелудочной железы; 2 — дренаж; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — воротная вена; 5 — vena cava inferior; 6 — подпеченочно-перигастральное скопление жидкости.

8 апреля 2024 г. пациент поступил повторно с жалобами на боль в эпигастрии, на выпадение дренажа; отделяемое стало мутным и уменьшилось в объеме до 50 мл в сутки. Дренаж удален, по его ходу установлен новый дренаж меньшего диаметра. В течение суток боли купировались, отделяемое стало прозрачным (активность амилазы в отделяемом 36 000 Ед/л). Уровень глюкозы в периферической крови в пределах нормальных значений.

Рис. 2. Компьютерная томограмма от 10.04.2024.

1— зона повреждения поджелудочной железы; 2 — тело-хвост поджелудочной железы; 3 — селезеночная вена; 4 — головка поджелудочной железы.

10 апреля 2024 г. выполнена контрольная КТ органов брюшной полости с контрастным усилением: определялась положительная КТ-динамика в развитии травматических повреждений тела поджелудочной железы в сравнении с исследованием от 18.01.2024 в виде уменьшения зоны разрыва, выраженности воспалительного процесса, существенного сокращения объема дренируемых жидкостных скоплений; признаки формирования дренируемого панкреатогенного свищевого хода в зоне повреждения, наличия небольшого отека клетчатки вокруг чревной артерии и ее ветвей; минимальное скопление жидкости у нижнего полюса селезенки.

Планируется госпитализация в областную больницу для решения вопроса о формировании панкреатоеюноанастомоза.

Обсуждение

Тактика лечения травм поджелудочной железы менялась со временем и зависела от представления о функции поджелудочной железы и технического развития хирургии. До 60—70-х гг. XX века травмы поджелудочной железы лечили в основном консервативно. К 1975 г. в литературе описано уже более 600 случаев оперативного лечения. Применяли дренирование, тампонаду, удаление поврежденных отделов. С накоплением опыта оказалось, что после применения тампонов растет число инфекционных осложнений, и от этой практики отказались [1, 5].

В наши дни объем хирургического вмешательства сильно зависит от степени повреждения ткани железы, от состояния панкреатического протока и удаленности повреждения протока от головки поджелудочной железы [6, 7]. При поверхностных повреждениях достаточно применения дренирования. Формирование швов ткани поджелудочной железы может вызывать ишемические изменения в ткани железы и развитие послеоперационного панкреатита и парапанкреатита [6, 7]. При этом установлено, что чем ближе к головке железы повреждение панкреатического протока, тем выше риск развития экзокринной и эндокринной недостаточности при удалении каудального фрагмента.

В послеоперационном периоде очень часто развивается острый травматический панкреатит [3], что требует применения антисекреторных препаратов (октреотид) [3, 6], поэтому в профилактических целях начать курс антисекреторных препаратов рекомендовано «на столе».

Удаление поврежденной части поджелудочной железы технически достаточно сложно, может сопровождаться повреждением селезеночной артерии и спленэктомией.

Формирование панкреатоеюноанастомоза в условиях травматического шока несет риск развития несостоятельности анастомоза со всеми вытекающими последствиями.

В настоящее время наилучший алгоритм для врача, не часто практикующего операции на поджелудочной железе: применить остановку кровотечения путем прошивания кровоточащих участков атравматической нитью, прошить (аппаратом или ручным швом) проксимальный отдел пересеченной поджелудочной железы, не прошивать панкреатический проток дистального отдела, подвести дренажи к культе и как можно раньше начать введение октреотида [1, 2]. Вопрос о мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру для осмотра головки поджелудочной железы решается индивидуально.

Именно такая тактика применена в нашем случае.

Выводы

Достоверное выявление травмы поджелудочной железы, степени ее повреждения и вовлечения рядом расположенных органов возможно только после выполнения лапаротомии.

Минимально травмирующие мероприятия при травме поджелудочной железы, профилактика послеоперационного панкреатита и планирование реконструктивных мероприятий в отсроченном периоде являются залогом наилучшего течения заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.