Порядок разработки и основные разделы программы реабилитации пострадавшего на производстве с профессиональными оториноларингологическими заболеваниями

Охрана здоровья работающего населения и профилактика профессиональных заболеваний становятся особо актуальной проблемой в период нестабильности в обществе, обусловленной сложным социально-экономическим положением страны и постпандемийной ситуацией в связи с COVID-19. Социальная защита пострадавших на производстве в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется с помощью государственных гарантий [1]. Реализация этих гарантий, улучшение качества жизни и социальная адаптация пострадавших на производстве в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний обеспечиваются деятельностью медицинских организаций, осуществляющих профилактику тяжести заболеваний, медицинскую реабилитацию, а также взаимодействие с учреждениями медико-социальной реабилитации. Медицинская реабилитация осуществляется учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) по выявлению граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности вследствие нарушений здоровья (в том числе от профессиональных заболеваний) и нуждающихся в социальной защите [2].

Работа врача по медико-социальной экспертизе с пострадавшими на производстве и получившими профессиональное оториноларингологическое заболевание регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. №789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [3] и ведется по двум направлениям:

— установление степени утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) в процентах и оформление справки и выписки по результатам освидетельствования;

— разработка программы реабилитации пострадавшего (ПРП) на производстве в результате несчастного случая или профессионального заболевания.

Степень УПТ в процентах определяется на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. №789 «Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [3] и Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.09.20 №687н «Об утверждении критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [4].

Степень УПТ в процентах от 10 до 100 (с шагом в 10%) устанавливается в соответствии Приказом Минтруда России от 30.09.20 №687н «Об утверждении критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [4] по критериям Приказа Минтруда России от 27.08.19 №585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» [5].

Сроком, с которого определяется степень УПТ при первичном освидетельствовании пострадавшего на производстве, является дата регистрации направления на МСЭ медицинской организации в бюро МСЭ. Окончанием срока степени УПТ является первое число следующего месяца следующего года от даты установления срока переосвидетельствования степени. Степень УПТ в процентах устанавливается на 6 мес, 1 год, 2 года или бессрочно [3].

Для лиц, пострадавших в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, юридическим документом является акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 или акт о случае профессионального заболевания.

При осуществлении медицинских и реабилитационных мероприятий в отношении пациента, установления клинико-функционального диагноза медицинские организации руководствуются стандартами Минздрава России и Перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения МСЭ [6].

Рекомендации по установлению степени утраты профессиональной трудоспособности при потере слуха. При определении степени УПТ пострадавшему с профессиональным заболеванием — сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухостью руководствуются Приказом Минтруда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.19 №585н [5], определяющим клинико-функциональную характеристику стойких нарушений функций организма человека и количественную оценку нарушенных функций в процентах.

При проведении МСЭ граждан с тугоухостью и глухотой анализируются: нозологическая форма и характер течения заболевания (динамика процесса, характер и частота обострений); характер и степень нарушения функции слухового анализатора; клинический прогноз; сочетания с патологией других систем организма (с патологией органа зрения, нарушениями в нервно-психической сфере, расстройствами речи).

Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений органа слуха и сосцевидного отростка, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, основывается преимущественно на оценке характера и степени выраженности нарушения функции слуха (степени тугоухости) лучше слышащего (единственного) уха (по МКБ-10). Учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма и стадия течения заболевания, время наступления слухового дефекта, степень адаптивности к нему, вид и особенности осложнений, сочетание с нарушением речи и психических функций и т.д. При необходимости углубленного обследования используются данные электрофизиологических и других специальных морфофункциональных методов исследования (аудиометрия, импедансометрия, отоакустическая эмиссия, вызванные слуховые потенциалы), рекомендованных современными руководствами [7—9].

Степень УПТ при профессиональной потере слуха (глухоте), сенсоневральной (нейросенсорной) тугоухости устанавливается в процентах от 10% до 60% исключительно в зависимости от степени потери слуха: при двусторонней тугоухости I—III степени — 10—30%, при двусторонней тугоухости IV степени, глухоте двусторонней — 40—60% [5].

Рекомендации по установлению степени утраты профессиональной трудоспособности при злокачественных новообразованиях верхних дыхательных путей. Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма, в том числе верхних дыхательных путей, при злокачественных новообразованиях при первичном освидетельствовании зависит от:

— клинико-морфологических факторов прогноза, локализации и размера опухоли, анатомической формы роста (эндофитная, экзофитная, смешанная), темпа роста опухоли и распространения опухоли (T);

— наличия и характера поражения лимфатических узлов (N);

— наличия или отсутствия отдаленных метастазов (M);

— гистологического строения, степени дифференцировки и злокачественности опухоли (G);

— стадии опухолевого процесса (клиническая классификация по системе cTNMG до лечения, классификация pTNM — по результатам хирургического вмешательства, cyTNM — по результатам лучевого, химиолучевого, химиотерапевтического, гормонального лечения). Учитываются также вид и объем лечения: радикальное, комбинированное, комплексное и паллиативное (хирургическое, лучевая терапия, химиотерапевтическое, гормональное);

— наличия осложнений проводимого лечения или противопоказаний к специальному лечению.

При повторном освидетельствовании количественная оценка проводится с учетом степени нарушенных функций организма после проведенного лечения. При этом учитываются:

— наличие ремиссии или возникновения рецидивов, метастазов, осложнений;

— продолженный рост опухоли после радикального лечения;

— неэффективность проводимой терапии.

МСЭ проводится относительно новообразований гортани и осуществляется согласно классификации и критериям [5]:

— с незначительными нарушениями функций дыхательной системы, системы крови и иммунной системы; языковых и речевых функций — рак гортани I, II стадии (T1 N0 M0 G1) после радикального удаления опухоли (хордэктомии) — 10—30%;

— с умеренными нарушениями функций дыхательной системы, системы крови и иммунной системы, языковых и речевых функций — рак гортани I, II стадии (T1,2,3 N1 M0) после радикального удаления опухоли (резекции гортани) и/или лучевой терапии по радикальной программе без местных и/или общих осложнений. Трахеостома с нарушением голосообразования — 40—60%;

— с выраженными нарушениями функций системы крови и иммунной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, языковых и речевых функций — рак гортани II, III стадии (T1,2,3,4 N1,2,3 M0) после радикального или паллиативного лечения со стабилизацией; с наличием местных и/или общих осложнений. Трахеостома с нарушением голосообразования —70—80%;

— со значительно выраженными нарушениями функций системы крови и иммунной системы, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и метаболизма, пищеварительной системы — рак гортани IV стадии (T1,2,3,4 N1,2,3 M1) после радикального лечения с рецидивом или генерализации опухолевого процесса, метастазов, с наличием местных и/или общих осложнений. Инкурабельное состояние — 90—100%.

Степень УПТ при профессиональной патологии гортани устанавливается в процентах от 10 до 100 исключительно в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений: системы крови и иммунной системы, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и метаболизма, пищеварительной системы: при незначительных нарушениях — 10—30%, при умеренных нарушениях — 40—60%, при выраженных нарушениях — 70—80%, при значительно выраженных нарушениях — 100%.

При определении степени УПТ разрабатывается ПРП на производстве в результате профессионального заболевания с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность. При установлении степени УПТ дальнейшие действия учреждения МСЭ осуществляются согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. №789 (пп. 3, 20, 21) [3]. Одновременно с установлением степени УПТ определяется нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, при наличии оснований инвалидность; а также определяется нуждаемость в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность; оформляется ПРП в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. В ПРП определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения. Все мероприятия по реабилитации пострадавших на производстве определяются по прямым последствиям страхового случая.

Нормативным документом, определяющим форму и порядок разработки ПРП, является Приказ Минтруда России от 30.12.20 №982н «Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления», устанавливающий правила составления ПРП в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания [10].

ПРП составляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро МСЭ, главными бюро медико-социальной экспертизы МСЭ, а также бюро МСЭ в городах и районах, являющимися филиалами главных бюро. Фонд социального страхования Российской Федерации (страховщик) имеет право участвовать в составлении ПРП с правом совещательного голоса.

В ПРП включаются оптимальные для пострадавшего конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий, направленные на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, обусловленных последствиями несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, на восстановление, компенсацию возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность, а также сроки проведения таких реабилитационных мероприятий.

ПРП составляется в срок до одного месяца со дня принятия решения об определении нуждаемости пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации по прямым последствиям несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

При наличии у пострадавшего двух и более несчастных случаев на производстве и (или) профессиональных заболеваний разрабатывается только одна ПРП с указанием необходимых реабилитационных мероприятий с учетом имеющихся у пострадавшего последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. При необходимости внесения дополнений и изменений в ПРП оформляется новое направление на МСЭ и составляется новая ПРП.

ПРП состоит из титульной части, раздела I «Данные о пострадавшем», раздела II «Заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы об определении нуждаемости пострадавшего в мероприятиях по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая (страховых случаев)», раздела III «Прогнозируемый результат проведения реабилитационных мероприятий».

Формы реабилитации включают мероприятий по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Медицинская реабилитация направлена на восстановление нарушенных функций организма, их предупреждение и коррекцию возможной инвалидности, возвращение пострадавшего к трудовой деятельности и его социальную интеграцию в общество. Рекомендации касаются лекарственных средств, медицинских изделий, специального медицинского ухода и санаторно-курортного обеспечения.

В соответствии с Приказом Минтруда России от 30.12.20 №982н «Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления» [10] в ПРП указываются наименование, виды и формы лекарственных препаратов для медицинского применения, количество (дозировка) и продолжительность приема лекарственных препаратов, кратность курсов лечения и срок, в течение которого рекомендовано применение лекарственных препаратов, но не более одного календарного года. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в приобретении лекарственных препаратов для медицинского применения выносится на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, указанного в направлении на МСЭ.

Медицинские изделия, применяемые в медицинской практике, включают приспособления, перевязочные и шовные средства, стоматологические материалы, изделия из полимерных, резиновых и иных материалов, которые применяют в медицинских целях [11].

В ПРП указывается наименование (без определения марки и модели) медицинских изделий и их количество на период проведения реабилитационных мероприятий, срок, в течение которого рекомендовано обеспечение медицинскими изделиями. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в приобретении медицинских изделий выносится на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, указанного в направлении на МСЭ.

При наличии нуждаемости пострадавшего в постороннем специальном медицинском уходе в ПРП указывается срок, в течение которого рекомендуется проведение реабилитационного мероприятия. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в постороннем специальном медицинском уходе выносится на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, указанного в направлении на МСЭ.

Порядок определения нуждаемости в специальном медицинском уходе определен Письмом Министерства труда и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации [12]: «...нуждаемость в специальном медицинском уходе определяется в случае, если состояние здоровья пострадавшего требует постоянного медицинского наблюдения и специальных медицинских и санитарных процедур в объеме, предусмотренном функциональными обязанностями младшей медицинской сестры по уходу. Специальный медицинский уход не может устанавливаться бессрочно, только на определенный срок по заключению ВК медицинской организации».

В разделе «Санаторно-курортное лечение» ПРП в соответствии с Приказом №982н [10] при наличии нуждаемости пострадавшего в санаторно-курортном лечении указываются профиль, сезон, продолжительность курса лечения, значение рекомендуемого для лечения курорта (местного, федерального значения), срок, в течение которого рекомендовано проведение санаторно-курортного лечения, но не более одного календарного года. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в санаторно-курортном лечении выносится на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации, указанного в направлении на МСЭ. Указание наименования организации, осуществляющей санаторно-курортное лечение, не допускается.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах [13]. При назначении санаторно-курортного лечения как мероприятия по медицинской реабилитации должен учитываться реабилитационный потенциал возможного улучшения нарушенных функций организма в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.20 №788н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых» [14].

Разработка и оформление рекомендаций по социальной реабилитации включают рекомендации по бытовому уходу, по обеспечению протезно-ортопедическими изделиями и транспортными средствами реабилитации (ТСР) [15].

При наличии нуждаемости пострадавшего в постороннем бытовом уходе в ПРП указывается срок, в течение которого рекомендуется проведение реабилитационного мероприятия. Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в постороннем бытовом уходе выносится на основании установления полной или частичной утраты пострадавшим способности или возможности осуществлять самообслуживание, нуждаемости в постоянной посторонней или регулярной частичной помощи других лиц для выполнения бытовых и гигиенических мероприятий. Застрахованному лицу, нуждающемуся в соответствии с ПРП одновременно в постороннем специальном медицинском и постороннем бытовом уходе, производится оплата расходов на оба вида ухода.

В разделе «Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт» указывается вид протезирования (на основании заключения специалистов в данной области), в котором нуждается пострадавший, и перечисляются ТСР (приспособления), необходимые пострадавшему для трудовой деятельности и в быту, определение которого производится по прямым последствиям страхового (страховых) случая (случаев) с учетом степени выраженности нарушения функций и наличия медицинских показаний к их обеспечению.

Медицинские показания к определенному виду ТСР устанавливаются специалистами МСЭ при наличии медицинских показаний, отсутствии противопоказаний и с учетом Национального стандарта «ГОСТ Р 58288-2018. Национальный стандарт Российской Федерации. Вспомогательные средства и технологии для людей с ограничениями жизнедеятельности. Термины и определения» [16].

При наличии нуждаемости пострадавшего в обеспечении ТСР указывается их наименование (без определения марки и модели), количество, срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия. При наличии нуждаемости пострадавшего в изготовлении и ремонте протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов указывается их наименование (без определения марки и модели), срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия, а также номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения пострадавшего таким протезом, протезно-ортопедическим изделием, ортезом.

При внесении в ПРП заключения учреждения МСЭ о нуждаемости пострадавшего в обеспечении слуховым аппаратом определяются вид слухопротезирования (моноуральное, бинауральное), вид слухового аппарата (аналоговый, цифровой, карманный, цифровой для открытого протезирования, цифровой внутриушной, слуховой аппарат костной проводимости) и при необходимости мощность слухового аппарата (слабая, средняя, мощный, сверхмощный).

При рассмотрении вопроса о нуждаемости инвалидов в слухопротезировании (в обеспечении слуховым аппаратом или в кохлеарной слуховой имплантации) рекомендации выдаются врачом — сурдологом-оториноларингологом.

Слухопротезирование проводится после предварительного определения характера и степени тугоухости с применением современных методик и с обоснованной интерпретацией аудиометрических данных. Подбор слухового аппарата осуществляется индивидуально, не только с учетом снижения слуха по частотам, но и с учетом уровня дискомфорта в слуховом аппарате. Различные модификации слуховых аппаратов подбираются в случаях ограничения способности к общению при более выраженной потере слуха (II или III степени) для достаточной компенсации нарушений слуха и полноценной интеграции в общество.

В соответствии с регламентами Приказа Минтруда России от 30.12.20 №982н «Об утверждении формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания и порядка ее составления» [10] если пострадавший нуждается в профессиональном обучении или получении дополнительного профессионального образования, то ПРП должна содержать рекомендации по профессиональной реабилитации с указанием срока, в течение которого рекомендуется проведение реабилитационного мероприятия, а также заключение учреждения МСЭ об условиях, при которых возможно продолжение выполнения профессиональной деятельности пострадавшим. Кроме того, выносится заключение об изменении условий труда для продолжения выполнения профессиональной деятельности пострадавшим, а при необходимости об оснащении (оборудовании) специального рабочего места для трудоустройства пострадавшего, а также заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией. Специалистами бюро МСЭ также указывается заключение о прогнозируемом результате проведения реабилитационных мероприятий в процессе выполнения ПРП [10].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.