Новые пути решения проблемы рестенозирования при хирургическом лечении врожденной атрезии хоан у детей

Врожденная атрезия хоан (ВАХ) представляет собой врожденную аномалию развития с односторонним или двусторонним образованием костной или перепончатой перегородки между носом и глоткой с полным закрытием или резким сужением одной или обеих половин носа. Лечение ВАХ только хирургическое. Однако в настоящее время нет единого мнения о способах хирургического вмешательства, предполагающих подход к области атрезии и гарантирующих отсутствие рецидива заболевания [1—3]. В послеоперационном периоде просвет сформированных хоан может суживаться или полностью облитерироваться за счет рестенозирования. Приводимые в литературе сведения о частоте рецидивов ВАХ противоречивы: от 16 до 23,8%, по данным разных авторов [4—6]. После хоанотомии, произведенной по срочным показаниям в период новорожденности, отмечена наибольшая частота рестенозирования хоан — 25—52% [4—6]. В некоторых случаях целесообразность использования протектора после проведения оперативного вмешательства подвергается сомнению [7, 8]. Недостаточно данных о причинах, влияющих на рестенозирование, возникающее после успешно проведенного оперативного вмешательства.

Несмотря на успехи в оптимизации хирургических методов лечения ВАХ, отдельные авторы отмечают большое количество неудовлетворительных функциональных результатов после хоанотомий, которые связаны с рубцово-спаечными изменениями в послеоперационной области. Любое хирургическое вмешательство сопровождается отеком тканей, образованием раневой поверхности различной площади, а также повышенной транссудацией. Это создает условия для образования рубцовой ткани и затрудняется процесс заживления.

В зарубежной литературе немало данных о местном использовании цитостатиков для профилактики рубцово-спаечных процессов после хоанотомии [7, 8]. Известно, что данные препараты несовершенны и имеют свои недостатки, и, таким образом, вопрос предупреждения спаечных процессов после операций по поводу ВАХ остается открытым.

Поиск новых медикаментозных средств, способных предотвратить образование рубцово-грануляционной ткани и спаек как механически, так и на патогенетическом уровне, — перспективное направление в решении данной проблемы. Одним из таких препаратов является гель натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (ГНСК), предназначенный для применения при операциях на органах и тканях, где имеется риск возникновения послеоперационных спаечных процессов, сопровождающихся повреждением или высушиванием покровов органов и тканей. Препарат успешно применяют для профилактики спаечной болезни в абдоминальной хирургии, но о его применении в оториноларингологии есть лишь единичные работы [9, 10], для профилактики рестенозирования при хирургическом лечении ВАХ ГНСК не применялся.

Применение препарата возможно в сочетании с общепринятой лекарственной, инфузионной и антибактериальной терапией. При попадании в организм гель всасывается в ткани и полностью выводится из организма, не оказывая общетоксического, аллергизирующего и местнораздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется и разрешен в клинической практике [9].

Гель создает временный искусственный барьер между поврежденными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение. В исследованиях in vitro и in vivo доказано, что ГНСК после контакта с поврежденными тканями активно связывает ионы кальция, которые необходимы для процесса образования фибрина, который, в свою очередь, является основой для соединительно-тканных сращений [10].

Цель исследования: оценить перспективы использования ГНСК для профилактики рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде при ВАХ.

С 2002 г. по настоящее время в на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ФГАОУ «ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (ОСП РДКБ) под наблюдением и на хирургическом лечении находилось 144 ребенка в возрасте от 2 мес до 16 лет с диагнозом врожденной атрезии хоан: 93 (64,6%) девочки и 51 (35,4%) мальчик. Дети поступали из разных регионов России. Большинство пациентов — 113 (78,5%) — это дети в возрасте до 3 лет. Всем пациентам проведено хирургическое вмешательство. В период с 2002 до 2008 год были прооперированы 67 детей эндоназальным методом под контролем пальца, введенного в носоглотку, без эндоскопического контроля, из них 19 — неоднократно в связи с рестенозированием.

В период с 2008 г. у 94 детей (77 — впервые поступивших в клинику и 17 — в связи с рестенозированием после традиционной хоанотомии) были проведены трансназальные эндоскопические хоанотомии (у 59 детей — односторонняя хоанотомия и у 35 — двусторонняя) с трансназальной и эпифарингеальной визуализацией с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента. 120 детям после операции в нос вводили протекторы — термопластические трубки, из них 61 ребенку — предложенные нами протекторы с расширенной дистальной зоной. 15 детям в возрасте старше 4 лет были проведены эндоскопические хоанотомии без использования протекторов в послеоперационном периоде.

Кроме оптимизации подхода и методики хирургической коррекции ВАХ и использования протектора с расширенной дистальной зоной, в качестве предупреждения рестенозирования нами был использован ГНСК у пациентов с ВАХ: у первично оперированных пациентов, после периода ношения протектора (17 детей); у первично оперированных пациентов без использования протектора, на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде (15 детей); у детей, оперированных повторно в связи с рестенозированием, также на завершающем этапе операции и в раннем послеоперационном периоде (12 детей). В финале операции пациентам с рестенозированием и детям после хоанотомии без введения протектора проводили однократную обработку ГНСК соответствующей половины носа при помощи зонда. Детям с рестенозированием после завершенного дилатационного этапа и удаления стента вводили в полость носа тампон с ГНСК. Через 1 сут тампоны извлекали, проводили однократную обработку гелем соответствующей половины носа при помощи зонда.

При эндоскопии полости носа и области хоан у всех 44 пациентов через сутки и 7 дней после обработки слизистой оболочки ГНСК признаков воспаления и рестенозирования не обнаружено. Также при отдаленном катамнестическом наблюдении (от 1 года до 5 лет) при эндоскопии выявлены состоятельные хоанальные отверстия (рис. 1).

Использование протектора с расширенной дистальной зоной препятствовало самопроизвольному его выпадению из полости носа и способствовало оптимальному сроку его ношения. Этот факт также способствует снижению процента рестенозирования в этой группе детей, т.к. непродолжительное ношение протектора в связи с его выпадением является одной из наиболее частых причин рецидива. Применение на завершающем этапе операции и в послеоперационном периоде ГНСК также способствует формированию стойкого просвета хоанального отверстия и адекватному восстановлению носового дыхания у детей с ВАХ. Мы планируем продолжить наше исследование, расширив использование ГНСК после реконструктивных вмешательств по поводу ВАХ.

Одним из способов решения проблемы рестенозирования после хирургического вмешательства у детей с ВАХ наряду с использованием эндоскопической техники при проведении хоанотомии, а при стентировании — протектора с расширенной дистальной зоной может являться применение в интра- и постоперационном периоде геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Котова Е.Н. — е-mail: enkotova@yandex.ru

Вязьменов Э.О. — е-mail: hnodoctor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0034-3571-1654

Богомильский М.Р. — е-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Автор, ответственный за переписку: Вязьменов Э.О. — е-mail: hnodoctor@gmail.com