Изучение особенностей развития очаговой инфекции ЛОР-органов на фоне сопутствующих и сопряженных соматических заболеваний является одним из приоритетных направлений научных исследований кафедры оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского РНИМУ им. Н.И. Пирогова с начала ее основания и по наши дни. Сотрудниками кафедры проведена большая научная работа по исследованию этиологии и патогенеза хронического тонзиллита и особенностей формирования постстрептококковых заболеваний: ревматической лихорадки, гломерулонефрита, ревмокардита, реактивного артрита и др. [1—3]. Также была изучена и доказана взаимосвязь сочетанного течения полипозного риносинусита, аллергического ринита и бронхиальной астмы [4, 5].

В продолжение сложившейся традиции кафедры по изучению коморбидной патологии нашу научную работу мы посвятили особенностям течения гнойно-воспалительных заболеваний на фоне сахарного диабета (СД) [6, 7].

СД — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, характеризующееся ежегодными «пандемическими» темпами роста заболеваемости, опасное развитием гнойно-септических и сосудистых осложнений, часто приводящих к инвалидизации и даже летальному исходу [8].

Повышенная восприимчивость к инфекциям и гнойно-септической патологии у пациентов с СД в значительной мере обусловлена снижением общей и местной иммунной резистентности в условиях хронической гипергликемии [9], что и определило необходимость настоящего исследования.

Цель работы — изучение клеточных и гуморальных факторов общего и местного иммунитета у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов на фоне СД.

Нами были обследованы 145 больных c гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов и сопутствующим СД, проходивших лечение в отделении оториноларингологии ГКБ № 1, из которых была сформирована основная исследуемая группа. Среди них было 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 58,8±1,4 года). У всех пациентов основной группы был диагностирован СД: 132 (91,0%) пациента страдали СД 2-го типа, 7 (4,8%) пациентов — СД 1-го типа, а у 6 (4,2%) пациентов было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) — состояние предиабета. В зависимости от нозологии пациенты были разделены на три подгруппы (табл. 1).

Помимо этого, мы обследовали 165 человек, которые составили три контрольные группы. Первая контрольная группа была представлена 65 пациентами с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, не страдающих С.Д. Из них 31 (47,7%) мужчина и 34 (52,3%) женщины в возрасте от 21 года до 72 лет (средний возраст 44,6±4,5 года).

Вторая контрольная группа включала 50 пациентов с СД, у которых не было диагностировано воспалительных заболеваний ЛОР-органов (пациенты эндокринологического отделения), среди них было 30 (60%) мужчин и 20 (40%) женщин в возрасте от 21 года до 65 лет (средний возраст 54,3±1,5 года). У 45 (90%) пациентов в анамнезе был СД 2-го типа, у 5 (10%) больных — СД 1-го типа.

В 3-ю контрольную группу мы включили 50 здоровых добровольцев: 31 женщину и 19 мужчин в возрасте от 23 до 54 лет (средний возраст 43,8±1,8 года).

Обследование пациентов включало определение клеточных и гуморальных факторов общего и местного иммунитета. Для оценки общего иммунитета были выбраны стандартные параметры, позволяющие выявлять иммунодефицитные состояния при ряде острых и хронических инфекций: иммуноглобулины сыворотки крови классов M, G, A, общую бактерицидность сыворотки (ОБ сыв), фагоцитарный индекс нейтрофилов (ФИ нф) и моноцитов (ФИ мон), фагоцитарное число нейтрофилов (ФЧ нф) и моноцитов (ФЧ мон), аффинность сыворотки крови [10, 11].

С целью оценки местного иммунитета мы определяли параметры, наиболее отражающие снижение местной резистентности организма: иммуноглобулины классов А, G (IgA, IgG) слюны, секреторный иммуноглобулин, А (sIgA) слюны, общую бактерицидность слюны (ОБ слюны), лизоцим, лактоферрин, аффинность слюны [10, 11].

Для исследования производили взятие в чистые сухие пробирки венозной крови (10 мл) натощак, а также сбор слюны (3—5 мл) натощак после предварительного полоскания рта водой. Полученные пробы крови и слюны доставляли в лабораторию в специальных термоконтейнерах со льдом в течение 40 мин после взятия. Иммунологическое исследование проводили в лаборатории иммунологии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Определение иммуноглобулинов сыворотки и слюны производили методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини на анализаторе Immage 800 в соответствии с инструкциями производителя («Beckman Coulter», США). Бактерицидность слюны и сыворотки, а также ФИ и ФЧ определяли методом проточной цитофлуориметрии c помощью лазерного проточного цитофлуориметра FACSCalibur («Becton Dickinson», США) с аргоновым лазером (длина волны эмиссии 488 нм). Данные анализировали с помощью программного обеспечения CellQuest PRO. Активность лизоцима определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре DU 730 («Beckman Coulter», США). Исследование лактоферрина слюны производили методом ИФА на планшетном хемилюминометре Lucy 1 («БиоХимМак», Австрия). Аффинность антител к общей антигенной детерминанте бактерий в сыворотке также определяли с помощью планшетного хемилюминометра Lucy 1.

При исследовании уровня сывороточного IgA мы наблюдали достоверное повышение этого фактора у больных основной группы (пациенты с ЛОР-патологией и сопутствующим СД) в сравнении со здоровыми добровольцами и пациентами 2-й контрольной группы, включающей больных СД, не страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями уха, горла и носа, а также от здоровых добровольцев.

По показателю IgG в сыворотке крови обследуемые пациенты достоверно не различались.

При определении содержания IgM было зарегистрировано снижение его уровня у больных из 2-й контрольной группы относительно здоровых добровольцев (p=0,006).

Проводя сравнительную характеристику больных разных групп по критерию ОБ сыворотки крови, были отмечены статистически значимое его повышение у больных из основной группы и снижение у пациентов из 2-й контрольной группы (больные СД) (p=0,0009). Кроме того, пациенты основной группы по этому параметру достоверно отличались и от здоровых добровольцев (контрольная группа 3) (p=0,008).

Что касается параметра аффинности антител сыворотки крови к общей антигенной детерминанте, то между пациентами разных групп статистически значимых различий выявлено не было, однако, анализируя значения данного показателя у больных основной группы, мы установили достоверное отличие больных с острым синуситом, у которых среднее значение аффинности антител было наиболее низким, составляя 1110±9,5 у.е. (p=0,004) (табл. 2).

В основной группе (n=145) наиболее высокие значения ФЧ нф и ФЧ мон имели пациенты с паратонзиллитом. Обследуемые из 2-й контрольной группы в 70% случаев имели значение ФЧ нф ниже референтных величин, в то время как низких значений этого параметра у здоровых из 3-й контрольной группы не было отмечено ни в одном случае (p=0,003). При этом максимально низкие ФЧ нф были отмечены у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением С.Д. По параметру ФЧ мон от других больных также достоверно отличались пациенты 2-й контрольной группы: 30% обследованных этой группы имели значения показателя ФЧ мон ниже нормы (p=0,03) (табл. 3).

С целью изучения местного звена иммунитета мы исследовали специфические (IgA, sIgA и IgG) и неспецифические (лизоцим, лактоферрин и ОБ) факторы защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В качестве материала для исследования использовалась слюна, полученная натощак. Нами были учтены все возможные факторы, которые могли бы привести к искажению полученных результатов: курение, заболевания полости рта (кариес, гингивит, пародонтит и др.), использование топических противовоспалительных препаратов. Такие пациенты были исключены из нашего исследования.

У пациентов основной группы среднее значение IgA слюны составило 0,23±0,09 г/л, что практически в 2 раза превышало верхнюю границу нормы для этого показателя. В то время как во 2-й контрольной группе показатель IgA был в 2,3 раза ниже установленных референтных величин, составляя всего 0,03±0,008 г/л (p=0,02) (табл. 4).

Исследования лизоцима показали его достоверное снижение у пациентов основной группы и 2-й контрольной группы — 18,7±3,4%, p=0,03 и 17,5±2,4%, р=0,02 соответственно. Внутри основной группы достоверно отличались по критерию лизоцима слюны пациенты с паратонзиллитом (p=0,04), которые имели наименьшее среднее значение данного параметра — 8,9±0,05%.

В отношении лактоферрина при статистической обработке данных значимого различия между группами нами получено не было. Повышение данного критерия в основной группе и 1-й контрольной группе коррелировало с выраженностью воспалительной реакции, в связи с этим лактоферрин можно рассматривать как белок острой фазы воспаления.

Показатели ОБ слюны у пациентов основной группы соответствовали 22,9±4%, в то время как у пациентов 2-й контрольной группы (больные СД, не страдающие воспалительными заболеваниями ЛОР-органов) они были практически в 2 раза меньше — 11,7±1,4% (p=0,04) (табл. 5).

Анализируя гуморальные факторы общего иммунитета у пациентов с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов (основная группа), можно сделать вывод о том, что эти параметры отражают прежде всего активность и выраженность инфекционного процесса. В то же время обращают на себя внимание низкие значения показателей IgM и ОБ сыв у больных СД (2-я контрольная группа), степень которых коррелировала с тяжестью и длительностью самого диабета. Данное иммунодефицитное состояние обусловлено факторами патогенеза самого СД и, несомненно, создает повышенный риск развития инфекции у данного контингента пациентов.

Характеризуя клеточные факторы иммунитета, можно отметить снижение показателей фагоцитоза у больных СД, что, несомненно, является благоприятным фоном для возникновения и развития гнойного воспаления.

Снижение параметров специфической местной резистентности у больных СД, не имеющих воспалительной патологии ЛОР-органов (2-я контрольная группа), обусловлено вторичным иммунодефицитом на фоне хронической гипергликемии. В противоположность этому у больных основной группы показатели иммуноглобулинов слюны в 1,6—4 раза превышали верхние границы нормы, отражая гиперэргический характер гнойно-воспалительного процесса. Необходимо отметить также исходно низкий уровень неспецифических факторов местной резистентности (лизоцим, ОБС) у пациентов с СД, что характеризует нарушение барьерной функции слизистых оболочек и усугубляется в условиях декомпенсированного течения диабета.

1. У больных СД имеется выраженный вторичный иммунодефицит, который проявляется угнетением как факторов общей иммунной защиты (IgM, ОБ сыв, фагоцитоза), так и снижением показателей местной резистентности слизистых оболочек (IgА, sIgA, лизоцим, ОБ слюны), что является благоприятным фоном для частого возникновения и развития очагового гнойного воспаления ЛОР-органов.

2. Учитывая недостаточность иммунной функции у больных СД, особое внимание при назначении антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов необходимо уделять тщательному соблюдению режима дозирования и кратности введения, отдавая предпочтение препаратам с бактерицидным механизмом действия, позволяющим добиться полной эрадикации возбудителя.

3. В связи с тем, что возникающий иммунодефицит тесно коррелирует со степенью тяжести СД, с целью профилактики возникновения воспалительных заболеваний ЛОР-органов и их осложненного течения, у больных СД рекомендуется тщательный контроль гликемического профиля с необходимой своевременной коррекцией сахароснижающей терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: kryukovai1@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Гуров А.В. — e-mail: alex9999@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-9811-8397

Юшкина М.А. — e-mail: marina@yushkina.pp.ru; https://orcid.org/0000-0002-9823-1047

Огородников Д.С. — е-mail: rudino66@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6086-1898

Автор, ответственный за переписку: Гуров А.В. — e-mail: alex9999@inbox.ru

Крюков А.И., Гуров А.В., Юшкина М.А., Огородников Д.С. Иммунологические нарушения у пациентов с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов в условиях коморбидности с сахарным диабетом. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):22-27.