Наблюдение двух случаев двусторонних лимфангиоматозных полипов небных миндалин у детей

Новообразования миндалин — нередкая патология. Подавляющее большинство доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений миндалин представлено плоскоклеточными папилломами. Несмотря на то что у лимфатических мальформаций (лимфангиом), как принято считать, наблюдается «излюбленная» локализация в области головы и шеи, они достаточно часто могут поражать места наибольшего развития лимфатических сосудов и локализоваться в таких областях, как язык, дно полости рта, околоушные слюнные железы и вестибулярные отделы гортани, но они редко возникают в области небных миндалин. В частности, считается, что в литературе описано немногим более 30 наблюдений подобной патологии [1]. По данным регистра Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) (США), среди 1389 препаратов удаленных новообразований небных миндалин, собранных за период с 1980 по 1999 г., лимфатические мальформации диагностированы в 26 (1,9%) случаях [2]. При этом авторы отмечают, что в большинстве случаев для этих образований характерны как внешний вид в виде полиповидных масс, выступающих над поверхностью миндалин, так и микроскопическая картина — сочетание пролиферации подслизистых дилатированных лимфатических сосудов со значительным объемом фиброзной соединительной ткани в сочетании с наличием жировой и лимфоидной ткани; именно наличие значительного количества фиброзной соединительной ткани позволяет дифференцировать эти образования от типичных лимфатических мальформаций [3]. В настоящее время для описания подобных новообразований используется термин «лимфангиоматозные полипы небных миндалин» (ЛАПНМ).

По данным литературы, ЛАПНМ чаще выявляют у взрослых, патология с одинаковой частотой встречается у лиц обоих полов, в подавляющем большинстве случаев отмечено одностороннее поражение. В доступной нам литературе удалось найти всего 2 наблюдения двусторонних ЛАПНМ, в обоих случаях — у детей (девочки в возрасте 4 и 12 лет) [4, 5]. В типичных случаях больные жалуются на боль, ощущение инородного тела в горле, дисфагические явления; при фарингоскопии чаще выявляют увеличение одной миндалины с исходящими из нее единичными или множественными полиповидными выростами. Шейные лимфоузлы обычно интактны [1].

В связи с редкостью патологии считаем целесообразным привести 2 собственных наблюдения двусторонних ЛАПНМ у детей.

Мальчик П., 7 лет, родители обратились в клинику 02.08.14 с жалобами на шумное, звучное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, остановки дыхания ребенка во сне. Из анамнеза известно, что в 4 года у ребенка впервые были обнаружены единичные полиповидные разрастания на левой небной миндалине, по поводу чего лечение не проводилось. В возрасте 7 лет с предположительным диагнозом «папилломатоз левой небной миндалины» в стационаре по месту жительства под местной анестезией было проведено удаление образований. Через 1 нед после вмешательства мать заметила рост полиповидных образований уже на обеих небных миндалинах и обратилась на консультацию к оториноларингологу КДЦ Морозовской ДГКБ. При фарингоскопии 21.07.14: миндалины выступают из-за небных дужек примерно на 1 см, зев симметричен, единичные участки нежного фибринозного налета на левой миндалине диаметром до 2—3 мм, множественные сосочковидные выбухания диаметром 1—2 мм с ровными контурами на паренхиме обеих миндалин, без распространения процесса на небные дужки и заднюю стенку глотки. Регионарные лимфоузлы не увеличены, при пальпации подвижны, безболезненны. При фиброназофаринголарингоскопии: структуры полости носа не изменены, в носоглотке лимфоидная ткань до уровня ½ сошника, слизистая оболочка ее розовая, чистая, валлекулы, грушевидные синусы без особенностей, гортань без патологии. Признаков роста аналогичных образований на слизистой оболочке ЛОР-органов, за исключением небных миндалин, нет. В связи с рецидивом образования была рекомендована плановая госпитализация для двухсторонней тонзиллэктомии. Со слов матери ребенка, в течение 10 дней после первого обращения в клинику у больного отмечалось увеличение как самих миндалин, так и образований на них, возникло и прогрессировало храпящее дыхание сначала во сне, а затем появилось шумное дыхание и при бодрствовании; в течение последних 2 сут возникли и прогрессировали эпизоды апноэ во сне вплоть до необходимости сна сидя, в связи с чем родители доставили ребенка в приемное отделение.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый. Дыхание в покое шумное, звучное, при нагрузке — с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Голос громкий. При фарингоскопии: небные миндалины полностью покрыты крупнобугристыми цилиндрической формы образованиями желтовато-розового цвета, без признаков изъязвления, плотно смыкаются. Слизистая оболочка полости рта, небных дужек, неба розовая, чистая; задняя стенка глотки необозрима. Регионарные лимфоузлы диаметром до 1 см, подвижные, при пальпации безболезненные. Учитывая явления дыхательной недостаточности на фоне быстрого роста образований небных миндалин, ребенку по экстренным показаниям была произведена двусторонняя тонзиллэктомия в условиях интубационного наркоза. Удаленные ткани отправлены на гистологическое исследование (рис. 1).

Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. В катамнезе прослежен в течение 4 лет, рецидива ЛАПНМ нет.

Мальчик К., 4 лет, родители обратились в клинику 15.07.18 с жалобами на эпизод появления примеси крови в слюне, кашель, затруднение носового дыхания. По данным анамнеза, в течение недели болел ОРВИ, получал симптоматическое лечение амбулаторно. Накануне госпитализации родители заметили у ребенка выделение крови изо рта, самостоятельно обратились в клинику.

При поступлении состояние средней тяжести. Дыхание в покое свободное. Голос громкий. При фарингоскопии: небные миндалины выступают из-за небных дужек примерно на 1,5 см, полностью покрыты сосочковидными цилиндрической формы образованиями розового цвета, без признаков изъязвления. Слизистая оболочка полости рта, небных дужек, неба розовая, чистая; задняя стенка глотки необозрима. Регионарные лимфоузлы диаметром до 1,5 см, подвижные, при пальпации безболезненные. При фиброназофаринголарингоскопии: структуры полости носа не изменены, в носоглотке лимфоидная ткань на уровне менее ½ сошника, покрыта слизью; валлекулы, грушевидные синусы без особенностей, гортань без патологии. Признаков роста аналогичных образований на слизистой оболочке ЛОР-органов, за исключением небных миндалин, нет. После проведения предоперационной подготовки 19.07.18 была произведена двусторонняя тонзиллэктомия в условиях интубационного наркоза. Удаленные ткани отправлены на гистологическое исследование (рис. 3, 4).

Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. В катамнезе прослежен в течение 5 мес, рецидива ЛАПНМ нет.

В заключение следует отметить, что ЛАПНМ являются редкой изолированной формой лимфатических мальформаций. Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными, в первую очередь — с папилломатозом, и злокачественными новообразованиями миндалин. Окончательный диагноз возможно поставить только при помощи гистологического исследования. При определении хирургической тактики лечения методом выбора является тонзиллэктомия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Булынко С.А. — e-mail: serb88@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5045-7661

Денисова О.А. — e-mail: oper-lor@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9853-4945

Ковалец Е.С. — e-mail: es_kovalets@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6151-7896

Кисляков А.Н. — e-mail: alkislyakov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8735-4909

Полунин М.М. — e-mail: mmpolunin@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-9086-726Х

Солдатский Ю.Л. — e-mail: ysoldatsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0046-9944

Богомильский М.Р. — e-mail: mirabo1934@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3581-1044

Автор, ответственный за переписку: Солдатский Ю.Л. — e-mail: ysoldatsky@mail.ru

Булынко С.А., Денисова О.А., Ковалец Е.С., Кисляков А.Н., Полунин М.М., Солдатский Ю.Л., Богомильский М.Р. Наблюдение двух случаев двусторонних лимфангиоматозных полипов небных миндалин у детей. Вестник оториноларингологии. 2019;84(5):73-75. https://doi.org/10.17116/otorino201984051