Комбинированное эндоскопическое лечение больного с большой папилломой ротогортаноглотки

В структуре доброкачественных новообразований гортани и ротогортаноглотки единичная папиллома и рецидивирующий папилломатоз составляют от 20 до 57,5% [1, 2].

Основной причиной возникновения папиллом является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) — онкогенным ДНК-содержащим вирусом, стимулирующим пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний. К группе ВПЧ, поражающих слизистую оболочку дыхательных путей, относятся 2, 6, 11, 18, 31 и 33-й типы [3]. В слизистой оболочке гортани пациентов с единичными папилломами и папилломатозом гортани предопухолевые изменения различной степени тяжести выявляются в 50% случаев [4]. По данным литературы, частота злокачественной трансформации при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей колеблется от 8 до 28% [5], при увеличении сроков наблюдения до 11 лет частота малигнизации возрастает до 14—58% [6]. При папилломатозе гортани показаны обязательное эндоскопическое исследование — метод прямой ларингоскопии, а также видеоэндоларингофарингоскопия (ВЭЛФС) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата с использованием методов ПЦР или гибридизации in situ.

В настоящее время получила широкое распространение тактика эндоскопического эндоларингеального удаления папиллом с применением как ригидной, так и гибкой эндоскопической техники [7, 8]. В отделении эндоскопии РНИОИ для удаления папилломатозных разрастаний гортани и ротогортаноглотки успешно используются гибкие бронхоскопы системы Exera II компании «Olympus» (Япония), электрохирургический комплекс ERBE VIO 300D (Германия).

В последние годы перспективным направлением исследований стало применение фотодинамической терапии (ФДТ) в составе многокомпонентных комбинированных и комплексных методов лечения злокачественных новообразований и предраковых заболеваний. Также ФДТ находит применение при лечении хронических заболеваний ЛОР-органов [9], новообразований кожи и слизистой оболочки (СО), особенно при неблагоприятной локализации новообразований и в тех случаях, когда возможности традиционных методов ограничены. ФДТ является результатом комбинированного действия трех нетоксичных компонентов — фотосенсибилизатора, света и кислорода. Эффекты данного вида лечения обусловлены комбинацией прямого фотоповреждения клеток новообразования, разрушения его сосудистой сети и активации иммунного ответа [10].

В феврале 2017 г. пациент Л., 38 лет, обратился в лечебное учреждение по месту жительства с жалобами на выраженный дискомфорт при глотании. После обследования был направлен в РНИОИ с диагнозом: опухоль корня языка. Заключение гистологического (ГИ) и цитологического (ЦИ) исследований биопсийного материала, взятого у больного по месту жительства: клетки, подозрительные в отношении плоскоклеточного рака. Морфологами РНИОИ был выполнен пересмотр стекол и блоков. Результат Ц.И.: клетки плоского эпителия с пролиферацией, цитограмма более соответствует папилломатозу. Результат Г.И.: плоскоклеточная папиллома с дисплазией эпителия I—II степени. В ходе комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи и подчелюстной области, компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, данных о лимфаденопатии и другой органической очаговой патологии не выявлено. С целью уточнения диагноза в отделении эндоскопии РНИОИ 13.02.17 и 03.03.17 пациенту проводились ВЭЛФС с биопсией, в ходе которых на правой надгортанно-глоточной складке выявлено стелющееся образование на широком основании размером до 2,0 см, мелкодольчатой структуры, распространяющееся на правую язычную валлекулу и правую половину корня языка (рис. 1).

Учитывая доброкачественный характер новообразования, было принято решение выполнить эндоскопическую электрорезекцию пораженного участка СО гортаноглотки с сеансом интраоперационной ФДТ, которая была выполнена 26.04.17.

Методика операции. За 2 ч до операции пациенту внутривенно капельно введено 100 мг препарата фотодитазин на 100 мл физиологического раствора. За 20 мин до операции подкожно введено 1,0 мл 0,1% раствора атропина [11, 12]. Местная анестезия носовых ходов, гортаноглотки и гортани выполнена путем орошения слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (5 мл). После анестезии через нижний носовой ход в ротогортаноглотку был проведен гибкий видеобронхоскоп BF-1T180 диаметром 6,0 мм. Через рабочий канал эндоскопа к образованию была подведена одноразовая эндоскопическая диатермическая петля (раскрытие до 3,0 см), которая была накинута и затянута на участке патологически измененной С.О. После этого с помощью электрохирургического комплекса ERBE в режиме Endo Cut (эффект 3, интервал резание/коагуляция — 2/6) была выполнена электрорезекция СО и удалено приблизительно 90% папилломатозных разрастаний.

В зоне резекции образовался дефект СО около 3,0 см в наибольшем измерении, с незначительным посткоагуляционным некрозом. По краям дефекта визуализируются остаточные, стелющиеся папилломатозные разрастания, недоступные для резекции в силу особенностей их расположения.

Непосредственно после резекции СО выполнена ФДТ по следующей методике: с помощью лазера Актус ложе удаленного новообразования и остаточные папилломатозные разрастания облучали с использованием микролинзы и цилиндрического диффузора длиной 2,0 см. Длина волны излучения — 662 нм. Мощность лазерного излучения для цилиндрического диффузора составила 2000 мВ, для микролинзы — 1000 мВ (при диаметре светового пятна 1,0 см). Плотность энергии составила 200 Дж/см² [13, 14].

Результат ГИ удаленного новообразования — плоскоклеточная папиллома с хроническим воспалением и гиперплазией лимфоидной ткани.

В 1-ю неделю после ФДТ пациент отмечал слабовыраженный болевой синдром в зоне хирургического вмешательства, не требующий приема анальгетиков. Для профилактики послеоперационных осложнений пациенту назначен ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; полоскание полости рта и глотки раствором Тантум Верде по 15 мл 3 раза в день на протяжении 7 дней [15].

При контрольных ВЭЛФС, выполненных через 2 и 7 мес, констатирован полный клинико-эндоскопический эффект. При осмотре в белом свете и узкоспектральном режиме NBI (рис. 2, 3)

Заключение: эндоскопическая электрорезекция СО при папилломатозе ротогортаноглотки может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. ФДТ в сочетании с электрорезекцией является эффективным методом лечения папилломатоза ротогортаноглотки, позволяющим добиться полного клинико-эндоскопического эффекта с последующей продолжительной ремиссией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: oncoendo@aaanet.ru; https://orcid.org/0000-0002-8101-1179