Эндоскопическая ассистенция в хирургическом лечении детей с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой

Принятые сокращения:

ЭХУ (EES) — эндоскопическая хирургия уха (Endoscopic Ear Surgery)

ЭА — эндоскопическая ассистенция

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) у детей является распространенным заболеванием, из-за особенностей детского возраста трудно диагностируется на ранних стадиях и носит агрессивный характер. Особенно тяжело протекает ХГСО с холестеатомой, которая представляет собой специфический патологический субстрат, состоящий из производных ороговевающего плоскоклеточного эпителия, жировой ткани, кристаллов холестерола. Холестеатома своим пассивным ростом и ферментативной активностью периматрикса способна разрушать структуры среднего уха, приводя к стойкой тугоухости. Возможны более серьезные экстракраниальные (лабиринтит, парез лицевого нерва и т. д.) и интракраниальные осложнения. Последние угрожают жизни пациента.

Единственный способ лечения холестеатомы — ее полное хирургическое удаление [1].

Особенностью холестеатомы у детей является то, что она, как правило, более обширна и диффузно распространяется в разные отделы среднего уха, реже — инкапсулированная (соотношение 3:1) [2, 3]. Эта ее особенность приводит к необходимости проведения более обширных оперативных вмешательств. В то же время считается, что у детей желательно избегать открытых вариантов хирургического вмешательства с удалением задней стенки наружного слухового прохода (canal wall down (CWD) procedures), что ведет к ухудшению слуха [4].

Несмотря на развитие отохирургии, наличие высокотехнологичного оборудования, вариативных оперативных методик, частота рецидива заболевания после операции достаточно высока. Так, по данным разных авторов, частота резидуальной холестеатомы составляет 6—72%, а рецидивирующей — до 25% от общего числа прооперированных больных [1, 3, 5, 6].

Считается, что патогенетически причинами рецидива холестеатомы могут являться неполное удаление холестеатомного матрикса и/или сохранение условий для повторной ретракции неотимпанальной мембраны [1]. Неполное удаление холестеатомы связано со сложным анатомическим строением среднего уха, наличием труднодоступных для полноценной визуализации микроскопом отделов, таких как структуры ретротимпанума (тимпанальный и фациальный карманы), тимпанальное устье слуховой трубы, в некоторых случаях глубокий гипотимпанум, адитус (при сохранении задней стенки наружного слухового прохода), эпитимпанум, промежутки между слуховыми косточками и стенками тимпанальной полости (при сохранении оссикулярной цепи) [7].

Современные принципы операций при ХГСО основаны на использовании хирургического микроскопа для визуализации тонких структур среднего уха. При выполнении хирургических вмешательств на височной кости необходимо максимально использовать весь арсенал дополнительного инструментального оборудования.

Так, в середине 60-х годов для визуализации ретротимпанума использовались микрозеркала [8, 9]. В 1977 г. описано интраоперационное использование эндоскопа в хирургии среднего уха [10]. В 90-х годах был представлен многолетний опыт интраоперационного применения эндоскопической техники, сопряженной с видеооборудованием, в хирургии среднего уха [11, 12]. В настоящее время ЭХУ широко известна, включает в себя разнообразные методики — от шунтирования барабанных полостей, стапедопластики и тимпанопластики до ЭА в доступах к мостомозжечковому углу и при кохлеарной имплантации [13, 14]. Рассматривается и как самостоятельная методика (первичная ЭХУ), и как дополнение к микроскопической хирургии уха (вторичная ЭХУ) [15].

Цель работы — повышение эффективности и качества хирургического лечения детей с ХГСО с холестеатомой.

За период с сентября 2014 г. по август 2017 г. комплексное лечение и обследование в отделении оториноларингологии ГБУЗ Морозовской ДГКБ ДЗМ прошли 149 детей с различными формами ХГСО в возрасте от 1 года 10 мес до 18 лет. У 29 из них заболевание носило двусторонний характер (58 пораженных ушей). У 79 детей выявлена холестеатома (53% среди всех детей с ХГСО). В исследование также включены случаи врожденной холестеатомы среднего уха (7 наблюдений) и холестеатомы наружного слухового прохода (1 случай).

Проведен анализ результатов 94 хирургических вмешательств у детей с ХГСО с холестеатомой. Операции выполнялись в условиях общей комбинированной анестезии, в большинстве случаев заушным доступом, реже применялся трансканальный и эндауральный подходы под контролем операционного микроскопа. Для осмотра труднодоступных зон применяли ригидные эндоскопы с фиксированным углом обзора 30°, 45°, 70° с диаметром 2,7 и 4 мм, длиной 18 см. Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки, включающей монитор, ксеноновый осветитель и HD-видеокамеру. Эндоскоп вводился в среднее ухо трансканально и/или трансмастоидально.

Период послеоперационного наблюдения составил от 1 мес до 5 лет. Послеоперационное исследование включало отоскопию, цифровую видеоотоскопию, тональную пороговую аудиометрию, при необходимости компьютерную томографию височных костей и/или магнитно-резонансную томографию в разных режимах через 1 год.

Объем оперативного вмешательства зависел от локализации и распространенности холестеатомы, анатомических особенностей среднего уха (тип строения сосцевидного отростка, степень предлежания сигмовидного синуса и т. д.). Из 94 операций в 57 (60,6%) случаях выполнены различные закрытые варианты санирующих операций: так, при распространении холестеатомы в сосцевидный отросток в случаях предлежания сигмовидного синуса и склеротического типа строения сосцевидного отростка выполнялась аттикоадитомия — 9, при смешанном и пневматическом типе строения, отсутствии предлежания сигмовидного синуса выполнялась раздельная аттикоантромастоидотомия — 41, в 7 случаях при удалении инкапсулированных холестеатом ограничились тимпанотомией и тимпанопластикой. В 37 (39,4%) случаях при обширных и агрессивных вариантах течения холестеатомы имели место открытые варианты с удалением задней стенки наружного слухового прохода (CWD procedure). Санирующие операции стремились завершить реконструктивным этапом с пластикой латеральной стенки аттика, задней стенки слухового прохода, восстановлением оссикулярной цепи с тимпанопластикой (см. таблицу).

В 41 случае, когда не было сомнений в полном удалении холестеатомы или, как мы полагали, хирургически обеспечивался достаточный обзор операционного поля, ЭА не использовалась. Это касалось открытых вариантов санирующих операций, а также ряда случаев, связанных с удалением мелких инкапсулированных холестеатом. В 53 случаях интраоперационно использовали эндоскопы с угловым зрением. Практически всегда это были закрытые типы операций с сохранением задней стенки слухового прохода. При этом для обзора структур ретротимпанума наиболее удобен 70° эндоскоп, введенный в среднее ухо трансканально. Для обзора гипотимпанума и тимпанального устья слуховой трубы достаточно использовать 30° или 45° эндоскопы. При сохранении оссикулярной цепи необходимо исследовать пространства между отдельными слуховыми косточками, а также между ними и стенками тимпанальной полости для исключения остатков холестеатомы, формирования адекватных путей вентиляции аттика и антрума, предотвращения в дальнейшем их селективной гиповентиляции и ретракции неомембраны. Для этого требуется чередование 45° и 70° эндоскопов. Обзор аттика лучше всего производить 70° эндоскопом трансканально и трансмастоидально. При отсутствии каких-либо находок при эндоскопии (рис. 1)

В 59 случаях операция была первичная, в 35 — повторная, связанная с рецидивом заболевания. Для оценки эффективности хирургического лечения эти случаи объединены в три группы: 1-я (12 повторных операций из 35) — рецидивы заболевания у детей, ранее прооперированных в других медицинских учреждениях либо в МДГКБ до исследуемого промежутка времени (до сентября 2014 г., когда ЭА не использовалась); 2-я (15 случаев из 35) — рецидивы заболевания после первичных операций, выполненных в МДГКБ в исследуемый промежуток времени (с сентября 2014 г. по август 2017 г.) без использования ЭА; 3-я (8 случаев рецидива из 35) — когда при первичной операции применялась Э.А. Резидуальная холестеатома обнаружена в 11 случаях у пациентов 1-й группы, в этой же группе обнаружен 1 случай рецидивирующей холестеатомы (втяжение неотимпанальной мембраны с формированием фиксированного ретракционного кармана и скоплением эпидермиса). У пациентов 2-й группы — 15 случаев резидуальной холестеатомы (25% от общего числа первичных операций). У пациентов 3-й группы — 8 случаев резидуальной холестеатомы (13,5%).

Использование ЭА позволяет сохранить анатомические структуры среднего уха, что способствует большей эффективности слухулучшающего этапа и улучшению функциональных результатов операции.

На основании опыта применения ЭА в хирургическом лечении детей с ХГСО с холестеатомой нами был разработан алгоритм (рис. 3).

Одним из главных недостатков применения эндоскопов в хирургии уха является то, что оперирующий хирург одной рукой вынужден держать эндоскоп, а работать другой. При использовании эндоскопов с диаметром 4 мм затруднительно одномоментное введение инструментов. Для хирургов, привыкших оперировать исключительно под микроскопом, манипуляции микроинструментами в среднем ухе под контролем эндоскопа с угловым зрением непривычны и требуют специальной отработки навыков.

Интраоперационное применение угловых эндоскопов обеспечивает панорамный обзор почти всех структур среднего уха. Комбинация микроскопа и эндоскопа в хирургии ХГСО способствует более тщательному удалению холестеатомного матрикса, в том числе из труднодоступных отделов среднего уха, позволяет уменьшить частоту резидуальной холестеатомы, что важно при закрытых типах операций с сохранением задней стенки слухового прохода. В ряде случаев ЭА позволяет избежать неоправданного расширения вмешательства; становится менее востребована открытая санирующая операция с удалением задней стенки слухового прохода (CWD procedure).

Таким образом, метод ЭА в хирургии ХГСО является эффективным и заслуживает дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: demina.chuv@rambler.ru; ORCID org/0000-0003-0951-5548