Принятые сокращения:

КИ — кохлеарный имплант

3П-реабилитация — три «П» реабилитация

Дети с кохлеарным имплантом (КИ) — новая категория детей с нарушениями слуха. Что дает основание для такого утверждения? Это дети, у которых впервые средствами высокотехнологичной медицины удается почти полностью устранить первичное нарушение слуха, однако сложившиеся в период глухоты вторичные, по определению Л.С. Выготского, нарушения развития сохраняются [1]. Они не могут исчезнуть оттого, что включился имплант, поскольку именно вторичные нарушения укоренены и в поведении самого ребенка, и в способах взаимодействия его с ним близких. Поэтому и возникает проблема реабилитации ребенка с КИ после почти полного «устранения» первичного нарушения слуха. Необходимость реабилитации признается специалистами разных стран мира [2—13]. Вопрос состоит в подходе к реабилитации ребенка с КИ, и прежде всего в определении целевых установок и методов их достижения.

Исторически первым в России начали использовать подход, получивший название «слухоречевой реабилитации» [2]. Из самого названия подхода — «слухоречевая реабилитация» — следует его нацеленность на развитие и коррекцию недостатков слуха и речи. Для реализации этой генеральной установки авторы предлагают широкий спектр как западных методик [3—7], в том числе переводных технологий австрийской фирмы «Med-el» [8], так и отечественных методик развития слухового восприятия и речи, разработанных для глухих детей [14, 15 и др.].

В то время как на практике использовалась слухоречевая реабилитация, начались совместные исследования ФГБУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА и ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО по разработке принципиально другого подхода к реабилитации детей с КИ, основанного на идее «запуска» естественного развития ребенка после имплантации [12]. В результате более чем двух десятилетий междисциплинарных исследований была предложена реабилитация нового типа, получившая название «3П-реабилитация». Цель этой реабилитации — перевод ребенка с КИ на путь естественного (нормального) развития слухового восприятия и спонтанного развития речи в естественной коммуникации с близкими. Генеральный принцип реабилитации — создание условий для проживания на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, которые уже были прожиты ребенком с КИ и его семьей в условиях сенсорной депривации — глухоты или тяжелой тугоухости. Главным ориентиром сурдопедагога становится нормальный ранний онтогенез — развитие слышащего ребенка первого года жизни. Основной метод реабилитации — перестройка взаимодействия ребенка с семьей на новой сенсорной основе.

Таким образом, ЗП-реабилитация предполагает:

— перевод ребенка с КИ на путь естественного (нормального) развития;

— проживание на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, которые были прожиты ребенком и его семьей в условиях глухоты;

— перестройка взаимодействия ребенка с семьей на новой сенсорной основе.

Цель исследования — системно представить и обосновать новый подход к реабилитации детей с КИ — 3П-реабилитацию, его принципиальные отличия от слухоречевой реабилитации.

Пациенты и методы

3П-реабилитация проверялась в экспериментальном исследовании А.И. Сатаевой «Система работы сурдопедагога с детьми после кохлеарной имплантации», выполненном под руководством авторов настоящей статьи [16, 17]. В реабилитацию были включены 90 не владеющих речью детей с КИ раннего и дошкольного возраста. В результате 3П-реабилитации все 90 детей перешли на путь естественного развития слухового восприятия, коммуникации и речи. Все участвующие в эксперименте взрослые (n=152) перешли к взаимодействию с детьми на новой сенсорной основе, стали общаться так, как это делают слышащие родители слышащих детей. Зафиксированы все заданные показатели изменения в коммуникативном поведении детей с КИ и их взаимодействии со взрослыми как на реабилитационных занятиях, так и вне их.

Методологическими основами исследования служили:

— представления о социальной природе вторичных нарушений развития у детей с тяжелыми нарушениями слуха [1];

— представления о роли раннего аффективного развития в общем психическом развитии ребенка [18,19];

— представления о точке запуска естественного развития слухового восприятия и речи у детей после кохлеарной имплантации [12].

Результаты и обсуждение

Основные положения 3П-реабилитации детей с КИ, определяющие ее системные отличия от слухоречевой реабилитации, следующие:

— цель психолого-педагогической реабилитации после кохлеарной имплантации — перевод ребенка на путь естественного развития слухового восприятия, коммуникации и речи;

— границы реабилитации ребенка с КИ заданы и определяются достижением поставленной цели;

— генеральный принцип — создание условий для повторного проживания на новой сенсорной основе тех этапов слухового и речевого развития, которые были прожиты ребенком и семьей до операции на неполноценной сенсорной основе, т. е. в условиях глухоты или тяжелой тугоухости, выраженной сенсорной депривации;

— состав участников реабилитации расширяется за счет включения близких ребенка с К.И. Она становится семейной реабилитацией — намеренно создаются условия для повторного проживания на новой сенсорной основе не только ребенком, но и его близкими того этапа становления эмоционального взаимодействия, который был прожит семьей в условиях глухоты ребенка;

— содержанием реабилитации является перестройка взаимодействия ребенка с КИ с семьей на новой сенсорной основе. Перестройка проводится в логике развития слышащего ребенка первого года жизни;

— реабилитации начинается с запуска эмоционального диалога ребенка с КИ с близкими на полноценной сенсорной основе, как это происходит у слышащих родителей слышащего ребенка на первом году его жизни. Отличие состоит в том, что у ребенка с КИ это происходит в ином паспортном возрасте;

— исключается механическая тренировка слуха, усилия специалиста направляются на запуск естественного возникновения слухового восприятия через становление и усложнение эмоционального взаимодействия ребенка с родителями;

— исключаются упражнения ребенка в речи, усилия сурдопедагога направляются на запуск естественного возникновения речи (вначале ее понимания, а затем порождения) через усложнение эмоционального взаимодействия имплантированного ребенка с родителями;

— процесс реабилитации структурируется. Выделяются три последовательных сессии работы сурдопедагога: запуск эмоционального диалога на новой сенсорной основе, запуск понимания речи в естественной коммуникации, запуск спонтанного развития речи в естественной коммуникации на новой сенсорной основе;

— в ходе реабилитации применяется специально разработанная технология перестройки взаимодействия ребенка с КИ с близкими (24 шага), но не методики коррекции нарушений слухового восприятия и речи;

— выделены показатели изменения коммуникативного поведения как ребенка с КИ, так и его близких в ходе реабилитации. Эти показатели используются в качестве ориентиров для оценки промежуточных и итоговых достижений ребенка и его близких в процессе реабилитации;

— все дети с КИ вне зависимости от возраста имплантации могут быть переведены на путь естественного развития коммуникации и речи;

— после перехода ребенка с имплантом на путь нормального развития коммуникации и речи уровень его общего психического развития и степень приближения к возрастной норме могут быть различными, что должно быть ожидаемо специалистами и учитываться на следующем этапе — подборе нового образовательного маршрута;

— образовательный маршрут ребенка с КИ, завершившего реабилитацию и перешедшего на путь естественного развития коммуникации и речи, определяется с учетом актуального развития ребенка, зоны ближайшего развития, перспектив дальнейшего сближения с возрастной нормой в различных условиях обучения.

Для 3П-реабилитации принципиально важно, что слуховой и речевой онтогенез рассматриваются не изолированно, а в контексте становления и развития эмоционального взаимодействия ребенка с близкими взрослыми, что отвечает современным представлениям о содержании и психологических закономерностях ранних этапов психического развития ребенка в норме [19]. В контексте этих представлений слуховое сосредоточение у слышащего младенца, протекающее по типу безусловных реакций, не является само по себе точкой запуска развития слухового восприятия и не приводит автоматически к переходу ребенка на следующий этап — локализации звуков в пространстве [12]. Условием развития слухового восприятия является становление и последовательное усложнение эмоционального диалога ребенка первого года жизни с близкими людьми, так как потребность и возможность полноценно использовать слух возникает у слышащего малыша в ходе и благодаря развивающемуся эмоциональному взаимодействию с ближайшим окружением.

Как известно, становление эмоционального диалога слышащего малыша с близкими проявляется в норме в «комплексе оживления». Именно тогда возникает выраженная ориентация и соответствующие реакции слышащего младенца на эмоциональные проявления взрослого (эмоциональное заражение): он впервые начинает отвечать звуками на голос матери, появляется первая улыбка и первые голосовые реакции в ответ на разговор с ним, он не просто радуется, когда к нему подходят, но проявляет инициативу в общении, начинает его активно требовать, предвосхищает удовольствие от общения с близким, активно «звучит» [19]. «Рождаясь» в ходе эмоционального взаимодействия ребенка с близким, слуховое восприятие естественно включается в становление и развитие комплекса оживления — одной из начальных форм эмоционального диалога.

Развитие такого диалога сделает в будущем актуальными задачи локализации и дифференциации неречевых и речевых звучаний, т. е. переход на следующие этапы раннего слухового онтогенеза. Ребенок первого года жизни учится локализовать звуки тогда и потому, что они приобретают для него смыслы в ситуациях взаимодействия с близким взрослым и тогда появляется переживание общего с ним удовольствия как в непосредственном общении, так и в общем с ним сосредоточении на звучащей игрушке.

Далее ребенок начинает дифференцировать звучания, и вновь мы хотим подчеркнуть, что это происходит тогда и потому, что звуки связываются с определенными впечатлениями и переживаниями, поэтому реакция на звучания непременно содержит эмоциональное отношение ребенка к услышанному: удивление, обиду, грусть, гнев, радость, растерянность, смущение и др.

Переходя к пониманию раннего речевого онтогенеза, еще раз подчеркнем, что рассматриваем становление речи не изолированно, а в контексте становления и усложнения эмоционального взаимодействия ребенка с близкими на первом году жизни.

Самый первый шаг в речевом развитии малыша следует соотносить со становлением и усложнением эмоционального диалога со взрослым на первых месяцах жизни, когда младенец активно общается с близкими с помощью гуканья, гуления. В этом взаимодействии он научается понимать и повторять интонации матери, выражать свои состояния и произносить фонемы родного языка.

Следующий шаг раннего речевого онтогенеза — появление лепета. Он развивается потому, что служит коммуникации ребенка с близким взрослым, стимулируется участием взрослого и постоянно сопровождает их общие игры. Закрепление за этими повторяющимися ситуациями первых протослов (бай-бай, ку-ку, бах и т. п.) становится шагом в речевом развитии малыша, возможным благодаря опоре на уже сложившийся к этому времени аффективный стереотип взаимодействия со взрослым.

Появление первых «настоящих» слов в функции просьбы, обращения, призыва, указания (мама, на, дай и т. д.) обусловлено дальнейшим усложнением эмоционального взаимодействия с близким взрослым. Расширяются возможности опосредованного контакта — не только через предметы, игрушки, жесты, но и через слово. Слово начинает обозначать уже не только предметы и действия, но и переживание происходящего (бяка, нельзя, можно, бо-бо), что не просто расширяет возможности самого взаимодействия, но качественно меняет его. Именно в ходе эмоционального взаимодействия со взрослым ребенок спонтанно осваивает эти слова и начинает активно использовать их для удовольствия, для игры, подтверждения, прежде всего, приятной повторяемости действия и ситуации, возможности контроля над ней.

Такое понимание слухового и речевого онтогенеза слышащего ребенка первого года жизни определяет основные положения 3П-реабилитации и ее системные отличия от слухоречевой реабилитации детей с КИ.