Проблема рецидивирующих носовых кровотечений (НК) не теряет своей актуальности ввиду сложности патогенетических механизмов данного патологического состояния.

Самой частой причиной НК считается артериальная гипертензия (АГ) [1, 2]. Однако механизмы возникновения НК при АГ неясны. Частота возникновения НК, как правило, не коррелирует с тяжестью гипертензии [3], хотя имеется связь между частотой НК и продолжительностью гипертензии, а также степенью гипертрофии левого желудочка [4]. Нередко Н.К. являются следствием проводимой при АГ антитромботической терапии [5]. Некоторые авторы вообще ставят под сомнение этиопатогенетическую связь НК и АГ [6, 7]. Так, T. Viehweg и соавт. [8] пришли к выводу, что АГ может лишь удлинять продолжительность уже возникшего НК, не являясь его непосредственной причиной.

Цель нашего исследования — изучение возможных патогенетических механизмов НК у больных с АГ.

Обследованы 47 больных, госпитализированных в ЛОР-клинику по поводу НК на фоне А.Г. Больные были объединены в две группы.

В 1-ю группу включены 28 больных (16 женщин и 12 мужчин в возрасте от 50 до 68 лет) с однократными эпизодами НК.

Во 2-ю группу вошли 19 больных (8 женщин и 11 мужчин в возрасте от 50 до 70 лет) с рецидивирующими НК, первично спровоцированными гипертоническим кризом. НК повторялись на протяжении 4—8 сут, даже после стабилизации артериального давления на привычных для больных цифрах. При каждом эпизоде кровотечения применяли марлевую (переднюю или заднюю) или пневматическую тампонады. Задняя тампонада производилась 8 больным, причем 4 больным — повторно. 11 больных этой группы подверглись хирургическому вмешательству: 9 больным произведена хирургическая отслойка мукоперихондрия перегородки носа, двоим — корригирующая операция на перегородке носа с целью обеспечения обзора задних отделов полости носа и доступа к кровоточащему сосуду. Во время хирургических вмешательств производился забор биоптата мукоперихондрия переднего отдела перегородки носа. Биоптаты подвергались обычному гистологическому и ультраструктурному исследованиям.

В качестве контроля в гистологических исследованиях использовали фрагменты слизистой оболочки носа от 5 практически здоровых лиц, взятых при судебно-медицинском вскрытии.

Всем больным было проведено общеклиническое исследование, включающее общий анализ крови, определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, гематокрита, времени кровотечения по Дуке; биохимическое исследование коагуляционного гемостаза.

Контрольную группу для биохимических исследований составили 12 человек в возрасте от 45 до 65 лет, у которых не фиксировалась АГ и не регистрировались эпизоды НК.

В общем анализе крови у всех больных эпизодам НК предшествовала тенденция к значимому эритроцитозу и повышенному содержанию гемоглобина в крови (по данным амбулаторных карт), у пациентов с рецидивирующими НК на 3 — 4-е сутки от начала кровотечения регистрировались клинико-лабораторные признаки постгеморрагической анемии.

Лабораторное обследование больных с НК выявило следующие нарушения коагуляционного звена гемостаза: у больных 1-й группы содержание фибриногена в крови было увеличено на 51,7% по сравнению со здоровыми лицами, у больных 2-й группы — на 86,2%. У всех больных содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) достоверно превышало норму (лабораторная норма до 4 мг%). У пациентов с рецидивирующими НК уровень РФМК в крови превышал таковой у больных с единичными эпизодами НК, что, несомненно, связано с большим суммарным объемом кровопотери (см. таблицу).

Гиперфибриногенемия и повышенный уровень в крови РФМК при нормальных значениях тромбоцитов, протромбинового и тромбинового времени позволяют характеризовать гемостазиологический статус обследованных больных как хронический компенсированный ДВС-синдром [9—11]. Выявленные нами изменения совпадают с данными многочисленных экспериментальных и клинических исследований, обнаруживающих нарастающую по мере прогрессирования АГ гиперкоагуляцию крови. При этом одним из наиболее важных предрасполагающих факторов к НК является эритроцитоз. Рецидивированию кровотечений может способствовать усугубление хронического ДВС-синдрома. Рассматривать ДВС-синдром как следствие самого НК не представляется возможным, так как у всех больных регистрировалась его хроническая, а не острая форма.

При гистологическом исследовании биоптатов мукоперихондрия отмечено, что эпителий слизистой оболочки у большинства больных сохранен, но в 6 случаях выявлялись микроэрозии, в 4 — участки некроза слизистой оболочки носа. Эти данные характеризуют мозаичность повреждения слизистой оболочки, так как при НК ее дефект имеется в 100% случаев, но в биоптате он может отсутствовать.

Эрозии слизистой оболочки носа и участки некроза являются морфологическим субстратом развития Н.К. Множественность таких очагов некроза и эрозий объясняет трудности поиска источника кровотечения, с которыми нередко сталкиваются клиницисты.

Причиной формирования эрозий и некрозов являются выраженные микроциркуляторные нарушения в сосудах слизистой оболочки носа. В сосудах подэпителиального сплетения обнаружены признаки агрегации эритроцитов и сепарации плазмы, сладжирования форменных элементов крови, образования различных тромбов, чаще гиалиновых, реже — эритроцитарных или фибриновых в виде тонкой сеточки, частично лизированной в результате фибринолиза. Иногда тромбоз сосудов подэпителиального сосудистого сплетения приводил к некрозу слизистой оболочки вплоть до железистого слоя (рис. 1).

В сосудах железистого сплетения также были отмечены дистрофические изменения эндотелия, его очаговое слущивание с обнажением базальной мембраны и адгезией в этих местах эритроцитов, тромбоцитов или тонкой ленты фибрина с положительным окрашиванием по Маллори (рис. 2). Здесь же изредка встречались типичные одиночные фибриновые и смешанные тромбы. Более крупные артериальные сосуды этого сплетения характеризовались наличием плазматического пропитывания и гиалинозом сосудистой стенки, в единичных артериях более крупного калибра отмечена гипертрофия средней оболочки с небольшим уменьшением просвета сосуда. Подобные изменения характерны для гипертонической болезни.

При электронно-микроскопическом исследовании обращали на себя внимание изменения в эндотелии капилляров слизистой оболочки носа (рис. 3). Отмечается деструкция плотных контактов (tight junction), соединяющих между собой боковые поверхности смежных эндотелиоцитов или их цитоплазматические отростки, что приводит к фрагментации единого эндотелиального пласта и слущиванию эндотелиальных клеток, в результате чего возникают крупные бреши, способствующие выходу плазмы и форменных элементов крови за пределы сосудистого русла. Этому в значительной степени способствует также расслоение базальной мембраны или ее разрушение.

Во многих случаях наличие десквамации эндотелиальных клеток сочетается с массированной деэндотелизацией и разрушением базальной мембраны с обнажением субэндотелия и тем самым провоцирует включение проагрегантных факторов (фибронектин, коллагены I, III, IV и V типов, фактор Виллебранда и др.). В просвете разрушенных сосудов, наряду с реологическими нарушениями в виде образования «монетных столбиков» и сладжа, видны тончайшие нити фибрина, которые были более заметны в тромбах.

Обнаружение гиалиновых, эритроцитарных и, особенно, фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа у больных с НК свидетельствует о наличии синдрома локализованного внутрисосудистого свертывания (ЛВС) [12], что несет в себе угрозу тромбогеморрагических осложнений.

Факторами, предрасполагающими к развитию тромбозов сосудов слизистой оболочки носа у больных с АГ, являются не только гемокоагуляционные изменения, но и функциональные особенности сосудистого эндотелия как дифференцированной тканевой системы.

В норме эндотелиальные клетки (ЭК) обеспечивают тромборезистентность в зоне контакта с циркулирующей кровью и вместе с тем возможность репарации поврежденных стенок сосудов при участии свертывающей системы крови. Частично атромбогенность эндотелия связана с локализацией анионных групп в гликокаликсе клеток и отталкиванием одноименно заряженных поверхностей. Помимо этого, неповрежденные ЭК продуцируют ряд биологически активных веществ, обладающих антиагрегантным действием: простациклин, зависимый от эндотелия расслабляющий фактор (EDRF), тромбомодулин, эктонуклеотиды, эндогенный гепарин.

Поврежденный эндотелий теряет свои атромбогенные свойства. Более того, апоптотические клетки сосудистого эндотелия обладают высокой прокоагулянтной активностью в результате увеличения экспрессии фосфатидилсерина и потери антикоагулянтных компонентов мембран [13].

Учитывая полученные нами данные о повреждении эндотелия сосудов у больных с НК, можно полагать, что ЛВС у больных с НК провоцируется не только изменениями в системе гемостаза, но и состоянием эндотелия сосудов слизистой оболочки полости носа. Дистрофия и десквамация эндотелия сосудов СОН, выявленные ультраструктурными исследованиями, запускают каскад биохимических изменений, приводящих к внутрисосудистому свертыванию крови. Тромбонекротические изменения этих сосудов соответствуют морфологическим признакам синдрома ЛВС, который манифестируется.

Таким образом, хотя НК у больных с артериальной гипертензией наблюдаются, в основном, в периоды подъема артериального давления, непосредственной их причиной является не механический разрыв сосудов, а повреждение эндотелия сосудов, нарушения микроциркуляции и коагуляционных свойств крови, приводящие к развитию локализованного внутрисосудистого свертывания. Предпосылки для образования тромбозов слизистой оболочки носа создает хронический ДВС-синдром и эритроцитоз, которые являются неотъемлемой частью патогенеза артериальной гипертензии и ее осложнений [14]. До определенного времени свертывающая и противосвертывающая системы крови у таких больных находятся в состоянии хрупкого равновесия, которое может быть нарушено минимальным стимулом (кровопотеря, лечебная манипуляция, стресс, физическая нагрузка, прием некоторых медикаментов). Если при этом присутствуют один или несколько местных «разрешающих» факторов (повреждение эндотелия, дилатация патологически измененных сосудов, замедление кровотока или стаз в микроцикруляторном русле, открытие артериовенозных шунтов, повышение вязкости крови) развивается локализованное внутрисосудистое свертывание крови с некрозом сосудистой стенки и НК [15].

Рецидивирующие НК на фоне артериальной гипертензии возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свертывания крови, обусловленного высоким цитозом в крови (т.е. недостатка факторов свертывания на единицу объема клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов, легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин 400—800 мг на 200 мл физиологического раствора, пентоксифиллин 100 мг на 200 мл физиологического раствора, реомакродекс 200 мл. При упорных, рецидивирующих НК с целью коррекции относительного дефицита факторов свертывания крови целесообразно назначать трансфузии свежезамороженной донорской плазмы и криопреципитата. Для купирования вторичных нарушений проницаемости эндотелия показано назначение антиоксидантов: аскорбиновой кислоты 0,1 г 2—3 раза в день, токоферола ацетата 100 мг в сутки. Парентеральное применение аминокапроновой кислоты при НК на фоне АГ не только не целесообразно, но и в большинстве случаев противопоказано, что связано со значительным повышением риска тромботических осложнений [16].

Таким образом, использование гемостатической терапии при носовых кровотечениях у больных с АГ ограничено угрозой развития тромбозов и тромбоэмболий. Факторами увеличения риска тромботических осложнений являются декомпенсация хронического ДВС-синдрома за счет кровопотери и локальной ишемии, усугубление имеющейся эндотелиальной дисфункции и гиперагрегационной функции тромбоцитов, плазменная гиперкоагуляция за счет изменений в каликреин-кининовой системе.

1. Гиперфибриногенемия и наличие РФМК в крови при НК на фоне АГ свидетельствуют о наличии хронического ДВС-синдрома.

2. Предрасполагающим фактором к развитию НК у больных с АГ является эритроцитоз.

3. Причиной возникновения НК у больных с АГ являются тромбонекротические изменения в слизистой оболочке полости носа.

4. В комплекс лечебных мероприятий у больных с НК на фоне АГ необходимо включать средства, нормализующие реологические свойства крови.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.