В 70-годы XX века произошло революционное событие в медицине, изменившее и продолжающее изменять диагностику многих заболеваний человека. Новый метод диагностики был назван компьютерной томографией (КТ) и основывался на получении изображений сечений тела человека с применением рентгеновского излучения. Авторы изобретения Годфри Хаунсфилд и Аллан Кормак в 1972 г. были удостоены Нобелевской премии.

Предложенный метод диагностики не только позволял прижизненно и неинвазивно проникнуть вглубь любых органов и структур, даже таких надежно укрытых, как головной мозг или пирамида височной кости, но и стал прообразом следующего метода визуальной диагностики, основанного на явлении ядерно-магнитного резонанса — магнитно-резонансной томографии (МРТ). Авторы этого метода исследования Питер Мэнсфилд и Пол Лотербург в 2003 г. также получили Нобелевскую премию в области медицины.

Итак, эти два изобретения коренным образом изменили возможности современной лучевой диагностики в большинстве медицинских специальностей, в том числе в оториноларингологии.

Внедрение современных методов лучевой диагностики начиналось в нейрохирургии, неврологии и онкологии. Именно в лечебных учреждениях этого профиля в 80-е годы XX века появились первые в нашей стране компьютерные томографы.

Позже новые методики лучевой диагностики начали интенсивно внедряться и в оториноларингологии. Еще совсем недавно казалось, что главная проблема — это оснастить лечебные учреждения соответствующей современной техникой. Сегодня, когда эта задача во многом решена и большинство клиник (и даже часть поликлиник) имеют в своем арсенале современные компьютерные и магнитно-резонансные томографы, стало очевидно, что это абсолютно необходимый, но недостаточный фактор решения проблемы.

Главной проблемой, не позволяющей повсеместно осуществлять диагностику ЛОР-заболеваний на должном уровне, является несоответствие возможностей современного лучевого оборудования и уровня подготовки специалистов. Это касается как рентгенологов, так и оториноларингологов.

По нашему мнению, подготовку рентгенологов или специалистов по лучевой диагностике необходимо начинать в ординатуре, в программу которой должны быть включены основные вопросы КТ- и МРТ-диагностики заболеваний уха, горла и носа. Особое внимание следует уделить технологическим стандартам проведения КТ и МРТ различных областей при различных диагностических задачах. Углубленное изучение лучевой диагностики ЛОР-заболеваний целесообразно продолжить после окончания ординатуры с учетом избранного направления работы как на рабочем месте, так и на тематических циклах усовершенствования, конгрессах, мастер-классах и т. п.

На современном этапе подготовка оториноларингологов начиная с ординатуры должна включать вопросы КТ- и МРТ-анатомии уха, горла, носа и диагностики основных ЛОР-заболеваний.

Подготовка врача к хирургическим операциям на ЛОР-органах помимо этого должна предусматривать изучение полипозиционной лучевой анатомии височной кости, полости носа и околоносовых пазух, глотки и гортани в объеме, позволяющем планировать хирургическое вмешательство у конкретного больного с учетом имеющихся анатомических особенностей.

На практике обеспечить должный уровень диагностики заболеваний уха, горла и носа возможно только путем создания отделов (отделений) лучевой диагностики при крупных ЛОР-центрах, которые в этом случае станут также центрами подготовки специалистов обеих специальностей.

Разнообразие имеющихся лучевых методик требует от ЛОР-врача знания их диагностических возможностей, а также знания современных алгоритмов обследования пациентов при различных ЛОР-заболеваниях.

Так, основным методом лучевой диагностики заболеваний уха сегодня является КТ височной кости, позволяющая различать мельчайшие костные детали. Недостатком К.Т. в данном исследовании является низкая контрастность в отношении мягких тканей, не позволяющая различать по прямым признакам утолщенную слизистую, холестеатомные массы, различные виды опухолей. Для преодоления этих ограничений в настоящее время с успехом применяется КТ с внутривенным контрастированием и МРТ.

Так, при заболеваниях наружного слухового прохода — злокачественном наружном отите, костно-хрящевых экзостозах, остеоме, холестеатоме, первичной и вторичной атрезии показано проведение КТ височной кости.

Заболевания среднего уха — осложненный острый гнойный средний отит, мастоидит, хронический средний отит, холестеатома являются основанием для проведения КТ, которая позволяет оценить распространенность воспалительного процесса, выявить наличие деструктивных изменений в височной кости и определить показания к хирургическому лечению.

При подозрении на внутричерепные осложнения острого и хронического среднего отита, такие как менингоэнцефалит, абсцесс мозга, эпидуральный и субдуральный абсцесс, синустромбоз, алгоритм обследования предусматривает выполнение МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

Подозрение на поражение верхушки пирамиды требует проведения КТ в сочетании с МРТ, комплексное применение которых позволяет разграничить апикальный петрозит, врожденную и приобретенную холестеатому, холестероловую гранулему, мукоцеле.

При опухолях височной кости показано применение КТ, КТ с внутривенным контрастированием и (или) МРТ. Особое место занимает акустическая невринома, методом выбора при которой является МРТ. Применение К.Т. считается при этом нецелесообразным, поскольку метод не позволяет выявлять невриномы диаметром менее 8 мм, в том числе внутриканальные. Такую диагностическую задачу с успехом решает только МРТ.

При нарушениях слуха по кондуктивному и смешанному типу целесообразно применение КТ, позволяющей разграничить экссудативный средний отит, адгезивный средний отит, тимпанальную и смешанную форму отосклероза (рис. 1), локальный порок развития слуховых косточек и окон лабиринта.

При нейросенсорной тугоухости применяется как МРТ, позволяющая выявить поражение внутримозговых структур и слухового нерва, так и КТ, выявляющая кохлеарную форму отосклероза и аномалии развития внутреннего уха.

Травма височной кости является показанием к КТ, которая позволяет выявить продольный и поперечный перелом пирамиды, разрыв цепи слуховых косточек, ликворные фистулы и фистулы лабиринта.

При отборе детей с врожденной глухотой на кохлеарную имплантацию применяется КТ для исключения врожденных аномалий улитки и внутреннего слухового прохода, препятствующих проведению операции. У пациентов с приобретенной глухотой применяется как КТ, так и МРТ для исключения костной и фиброзной облитерации улитки.

В диагностике большинства заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) на сегодняшний день методом выбора является КТ придаточных пазух, которая позволяет детально оценить состояние внутриносовых структур, носовых ходов, естественных соустий, синусов и окружающих тканей. При необходимости дополнительные возможности в оценке мягкотканных изменений, в том числе распространяющихся в полость черепа и орбиты, предоставляет МРТ.

Так, воспалительные заболевания ОНП при наличии клинических показаний являются основанием для проведения КТ, позволяющей оценить степень распространенности патологического процесса, разграничить формы хронического воспаления — пристеночно-гиперпластическую, гнойную, полипозную, гнойно-полипозную, кистозную, некротическую, микотическую; выявить причины рецидивирования воспалительного процесса; установить или исключить одонтогенную природу заболевания.

При подозрении на внутричерепные и орбитальные риносинусогенные осложнения алгоритм обследования предусматривает выполнение КТ головного мозга и орбит с внутривенным контрастированием или МРТ. Оба метода исследования позволяют выявить в полости черепа эпидуральный и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, менингоэнцефалит, синус-тромбоз; а в орбите — отек ретробульбарной клетчатки, ретробульбарный абсцесс, субпериостальный абсцесс, флегмону.

При обследовании пациента с деформацией носовой перегородки целесообразно проведение КТ в аксиальной и коронарной проекции.

Травма носа и ОНП требуют проведения КТ, выявляющей не только линию перелома, но и возможное смещение отломков, гематосинус, эмфизему орбит и пневмоцефалию.

Планируемое эндоскопическое эндоназальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное выполнение КТ околоносовых пазух в двух проекциях, которая в этом случае является, по сути, «дорожной картой» предстоящей операции.

При подозрении на злокачественную или доброкачественную опухоль носа и околоносовых пазух алгоритм обследования предусматривает выполнение как КТ, так и МРТ. Оба метода исследования выполняются с внутривенным контрастированием и позволяют оценить локализацию и размеры новообразования, выявить распространенность опухоли в полость черепа и орбит, крылонебную и подвисочную ямки (рис. 2). Кроме того, КТ позволяет выявить и оценить степень выраженности костных деструктивных изменений, а МРТ — оценить характер опухоли, дифференцировать ее от присоединившихся изменений слизистой оболочки и нарушений дренажной функции пазух.

Современные визуальные изображения глотки и гортани в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — аксиальной, фронтальной и сагиттальной можно получить как методом КТ, так и МРТ. Получаемые изображения дают возможность различать мельчайшие анатомические детали строения, включая подъязычную кость, надгортанник, хрящи гортани, вестибулярные и голосовые складки, преднадгортанниковое, подскладковое и окологлоточное пространство, а также трахею.

В диагностике большинства заболеваний глотки и гортани методом выбора сегодня является КТ шеи с внутривенным контрастированием или МРТ. Так, при глубоких инфекциях шеи оба метода исследования позволяют выявить конкретную форму заболевания — перитонзиллярный, ретрофарингеальный, парафарингеальный абсцесс (рис. 3) или флегмону шеи, точно оценить распространенность воспалительного процесса и степень компрессии дыхательных путей, выявить или исключить наличие медиастинита.

Алгоритм обследования при опухолях глотки и гортани предусматривает выполнение КТ с внутривенным контрастированием или МРТ. Результаты обеих методик исследования дают возможность оценить степень локального распространения опухолевого процесса и выявить наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Такая же тактика применяется при подозрении на срединную или боковую кисту шеи.

Стеноз гортани и трахеи, паралич гортани, а также травма гортани и трахеи являются показанием к проведению КТ шеи и органов средостения.

Таким образом, современные лучевые методы исследования — КТ и МРТ принципиально изменили диагностику в оториноларингологии, открыв новую страницу неинвазивной визуализации многих болезней уха, горла и носа. Для дальнейшего внедрения этих методов в широкую клиническую практику необходимо повсеместно изменить подходы к подготовке специалистов, рентгенологов и оториноларингологов, а также к организации службы лучевой диагностики в ЛОР-клинике.