Эффективность топической антигистаминной монотерапии при манифестации сезонного аллергического ринита

По прогнозу ВОЗ, в течение XXI века аллергические заболевания займут второе место в мире, удельный вес сезонных аллергических ринитов (САР) среди них достигает 29% [1, 2]. За последнее десятилетие в Омской области увеличилось в 1,5 раза число больных бронхиальной астмой (с 12 050 до 18 577) и сезонным аллергическим ринитом (САР) (с 5390 до 8139), что напрямую зависит от природно-климатических и экологических особенностей региона. В Омске в результате тотальной вырубки крупных деревьев повысилась запыленность воздуха, и, по прогнозу, с 2012 по 2016 г. ожидается рост заболеваемости взрослого населения хроническими болезнями верхних дыхательных путей [2, 3].

В 87,7% случаев отмечается сочетание нескольких форм аллергических заболеваний [2], развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений, иммунологических расстройств [4—6]. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, в 30—40% диагностируют аденоидиты, в 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, в 10% — заболевания гортани (в том числе рецидивирующие стенозы) [7]. На фоне лечения топическими глюкокортикостероидами (ТГКС) у 14,3% детей с АР имелись катаральные явления в среднетяжелой форме, а у получавших одновременно с ТГКС спрей бензалкония хлорида такие изменения отмечались в 3 раза реже и носили легкий характер [8].

Назначая лечение при манифестации симптомов САР, врач всегда стоит перед выбором оптимальных комбинаций препаратов на основе их эффективности, быстродействия и комплаентности. Предпочтительной остается топическая терапия с применением антигистаминных средств [9].

Цель работы — изучить эффективность монотерапии сезонной формы аллергического ринита топической формой рекомбинантного человеческого α-2β-интерферона и лоратадина (аллергоферон, гель для местного и наружного применения).

Под наблюдением находились 105 больных в возрасте от 18 до 55 лет с манифестированной стадией САР. Лиц мужского пола было 67 (63,8%), женского — 38 (36,2%), преобладали пациенты наиболее трудоспособного возраста — 18—45 лет. Все пациенты-женщины не имели беременности.

Диагноз ставился согласно рекомендациям ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2008) на основании жалоб, анамнеза, клинического и функционального исследования ЛОР-органов, данных параклинического обследования, заключения аллерголога при выявлении положительных результатов кожных прик-тестов с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами (ОАО «Биомед», Россия). В исследование включали пациентов с легким и средней тяжести течением САР, не применявших системные и топические антигистаминные средства или глюкокортикостероиды менее чем за две недели до исследования.

Пациенты 1-й группы (n=65) получали лечение назальным гелем, содержащим α-2β человеческий рекомбинантный интерферон не менее 5000 ME и лоратадин 0,01 г (аллергоферон, гель для местного и наружного применения). Пациенты самостоятельно вводили гель в каждую половину носа, выпуская из тюбика полоску по 1 см. После нанесения препарата крылья носа массировали для равномерного распределения геля на слизистой оболочке полости носа (СОПН). В течение первых 3 дней процедуру выполняли 4 раза в день, на 4—7-й дни — 3 раза в день, далее препарат принимали только при наличии симптоматики 1—2 раза в день утром и вечером до купирования клинической симптоматики. После исчезновения клинических симптомов прием препарата прекращался.

Человеческий рекомбинантный α-2β-интерферон обеспечивает антипролиферативное, противовирусное, иммуномодулирующее действие. Лоратадин — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов II поколения подавляет высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Обладает противоаллергическим, противозудным, противоэкссудативным действием. Уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей.

Пациенты 2-й группы (n=40) получали мометазона фуроат (назонекс) в форме назального спрея по 2 дозы (100 мг) в каждую половину носа 2 раза в день на протяжении 14 дней, затем по 1 дозе (50 мг) в каждую половину носа 1 раз в день. Мометазона фуроат является синтетическим ГКС для местного применения, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.

Оценка симптомов САР осуществлялась во время контрольных визитов на 3-й (В-2), 7-й (В-3), 14-й (В-4), 21-й и 28-й дни по 4-балльной шкале, где: 0 — симптомы/жалобы отсутствуют; 1 — легкое течение; 2 — среднетяжелое; 3 — тяжелое. Аналогично оценивали наличие и выраженность побочных явлений.

Цитологическое исследование носового отделяемого проводили методом мазков-отпечатков, предложенным Л.Т. Уразбаевой (1955). Ватным тупфером, смоченным в стерильном подогретом физиологическом растворе, делали несколько энергичных вращательных движений на уровне средней трети средних и нижних носовых раковин и наносили мазки на обезжиренные предметные стекла. Мазки высушивали на воздухе, фиксировали в жидкости Никифорова, окрашивали по способу Романовского—Гимзы. В мазках назального секрета определяли цилиндрический эпителий, плоский эпителий, лейкоциты. При оценке клеточного представительства различных видов лейкоцитов в носовой слизи вычисляли в процентах удельный вес каждого вида.

Для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л.Л. Матвеевой [10] определяли показатели клеточной деструкции. Для этого оценивали номер класса деструкции (0, 1, 2, 3, 4) и проводили подсчет по классам деструкции на 100 клеток каждого типа (n0, n1, n2, n3, n4). Номер класса деструкции (0, 1, 2, 3, 4) определялся следующим образом: 0 — нормальная структура цитоплазмы и ядра клетки; 1 — деструкция не более половины цитоплазмы при нормальной структуре ядра; 2 — значительная, но неполная деструкция цитоплазмы, частичная деструкция ядра; 3 — полная деструкция цитоплазмы, значительная, но неполная деструкция ядра; 4 — полная деструкция с распадом цитоплазмы и ядра. Затем вычисляли средний показатель деструкции по формуле: СПД= (1·n1+2·n2+3·n3+4·n4):100.

Статистическую обработку результатов проводили в программе Statistica 7 в модуле «Основные статистики и таблицы» [11]. Определяли среднее арифметическое, его среднеквадратичное отклонение, достоверность различий одноименных показателей по критерию Стьюдента.

До начала терапии (В-1) пациенты предъявляли жалобы преимущественно на нарушение носового дыхания, заложенность носа, зуд в носу, чиханье, выделения из носа, нарушение обоняния, зуд неба и языка, реже — на зуд век, нарушение сна, чувство усталости, раздражительность. При риноскопии отек СОПН отмечался в 100% случаев, синюшная окраска слизистой оболочки — в 91,4%, обилие водянистой слизи в просвете полости — 63,8%, полиповидные изменения слизистой оболочки — в 15,2%. Уровень эозинофилии периферической крови составил 7,1±6,4%, а в органе-мишени — СОПН — максимальная активность аллергического воспаления и количество эозинофилов достигли 43%, хотя средний показатель составил 12±8,9%.

В риноцитограммах наряду с эозинофильными лейкоцитами регистрировались нейтрофилы, макрофаги и значительное количество цилиндрического эпителия с высоким индексом клеточной деструкции, что свидетельствовало о нарушении барьерной функции СОПН (см. рисунок, а). Нейтрофильные лейкоциты составляли 62±19,1% и находились в пределах возрастных границ региональных показателей относительно нормальной иммунориноцитограммы. СПД для нейтрофилов составил 1,7±0,5. Цилиндрический эпителий присутствовал в повышенных количествах, достигая 37,5±6,5% при СПД 1,9±1,1.

Наибольшие различия в выраженности симптомов АР в зависимости от проводимой терапии были отмечены при В-2. B 1-й группе уже в первые 3 дня частота и выраженность чиханья и зуд в полости носа уменьшились у ¾ пациентов, что достоверно отличалось от показателя во 2-й группе (р<0,001). Снижение назальной гиперсекреции и, соответственно, выраженности постназального синдрома отмечено у 54% больных, получавших аллергоферон (гель для местного и наружного применения), и у 32,5% среди получавших назонекс, спрей назальный (различия достоверны, р<0,01). Благодаря этому самочувствие больных облегчается уже в первые дни лечения: улучшается сон и уменьшается утомляемость и слабость.

Такая отчетливая положительная динамика при В-2 связана с быстрым началом действия назальных антигистаминных препаратов — через 15 мин. Начало действия топических ГКС более позднее, чем у других топических препаратов (12—24 ч), с максимальным эффектом к 5—7-му дню [8].

Динамика купирования ключевого симптома АР — блокады носового дыхания, традиционно устойчивого к действию антигистаминных препаратов, и связанного с ним нарушения обоняния была также лучше при В-2 в 1-й группе и сопоставима в обеих группах при В-3.

Однако по мере наступления эффекта от топических ГКС к 7-му дню показатели в обеих группах выровнялись и по 4 позициям из 8 оказались на 1—5% лучше у пациентов 2-й группы. В целом значимых различий в выраженности симптомов АР по группам на В-1 и В-3 не выявлено, кроме выделений слизи из носа, стекания ее по задней стенке глотки и головной боли, которые фиксировались несколько чаще у пациентов, получавших топические ГКС (см. таблицу).

Клеточный состав в риноцитограммах нормализовался: эозинофилы встречались единично в поле зрения, их доля не превышала 1±0,6%, количество нейтрофильных лейкоцитов существенно не изменилось, но улучшился их СПД, составив 1,2±0,5% (см. рисунок, б). Количество цилиндрического эпителия нормализовалось и составляло 25±6,7% при СПД 1,4±0,7.

При изучении выраженности и частоты побочных проявлений в 1-й группе у 2 пациентов после применения геля для местного и наружного применения аллергоферон отмечен кратковременный зуд в носовой полости, который не требовал лечения и прошел самостоятельно; отказа от приема препарата не было. Во 2-й группе прекратили лечение из-за побочных эффектов 2 (5,0%) пациента из-за выраженной головной боли у обоих и носового кровотечения у одного.

Появление лекарственного препарата аллергоферон — комбинированного блокатора Н1-гистаминовых рецепторов длительного действия в сочетании с рекомбинантным человеческим α-2β-интерфероном в виде геля для местного и наружного применения расширяет возможность эффективной и безопасной терапии А.Р. Препарат выгодно отличает быстрое начало действия, в результате которого выраженность патологических симптомов быстро снижается и, как следствие, улучшается самочувствие пациента; отсутствие побочных эффектов, серьезных нежелательных явлений, требующих отмены. При сопоставимой с топическими ГКС эффективности в купировании острых симптомов сезонного АР препарат аллергоферон с 5-го дня может применяться двукратно. Некоторое неудобство, связанное с дозированием и нанесением геля на СОПН, нивелируется наличием смягчающей и увлажняющей основы, отсутствием подсыхающего действия, что особенно важно в условиях высокой запыленности и резко континентального климата Омской области. Это в итоге обеспечивает достаточную комплаентность лечения. Присутствие рекомбинантного человеческого α-2β-интерферона, обладающего иммуномодулирующим действием, не исключает возможность применения препарата без учета микробного фона СОПН, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Авторы благодарят за участие в исследовании к.м.н. доцента кафедры оториноларингологии ОГМА А.И. Драчука, врачей М.В. Беляеву (ООО «Доктор «САШ»), О.А. Курепину. Т.С. Сухачеву (городскаяполиклиника № 12,Омск).