Петрозит, осложненный тромбозом кавернозного синуса, менингитом

Под петрозитом подразумевают распространение воспаления каменистой части височной кости как следствие отита и мастоидита контактным и гематогенным путем [1]. В печати опубликовано 48 случаев петрозита [2, 3]. Возбудители те же, что и при остром гнойном среднем отите, главную роль играют пневмококк и гемолитический стрептококк [4]. Условиями возникновения петрозита являются гиперпневматизация пирамиды, высокая вирулентность возбудителя, снижение общего и местного иммунитета, нарушение оттока из клеточной системы височной кости вследствие отека и дисфункция слуховой трубы [5, 6]. При вовлечении в воспалительный процесс верхушки пирамиды височной кости появляется синдром, описанный G. Gradenigo в 1904 г.: гнойный средний отит с выраженной отореей, паралич отводящего нерва и сильные головные боли по ходу тройничного нерва. В дополнение к триаде симптомов синдрома Градениго может наблюдаться дефицит VII, VIII, IX и X черепно-мозговых нервов [7, 8]. Подтвердить диагноз можно рентгеновской компьютерной томографией с контрастным усилением (РКТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Больной А., 6 лет, поступил в ЛОР-отделение ДРКБ 24.09.14 с жалобами на сильную головную боль в правой половине головы, обильное гноетечение из обоих ушей, невозможность открыть правый глаз, снижение зрения на правый глаз, вялость, слабость, повышение температуры до 38—39°С. Заболел остро 17.09.14, когда появились температура до 39 °C и сильная головная боль. Педиатр поставил диагноз ОРВИ, было назначено симптоматическое лечение. 20.09.14 появилась боль в ушах, а 21.09.14 — обильное гноетечение из обоих ушей. 22.09.14 больной обратился в районную больницу Бугульмы и был госпитализирован в инфекционное отделение. Начато лечение: инъекции цефтриаксона и ушные капли 2,6% рифампицина натрия. К вечеру того же дня появился экзофтальм справа, гиперемия, отек век правого глаза. 24.09.14 в экстренном порядке направлен в ДРКБ МЗ Р.Т. Казани. При поступлении больной вялый, температура до 38 °C, не сидит, имеются менингеальные знаки: симптом Кернига и ригидность затылочных мышц. Испытывает боль при дотрагивании до головы. Правый глаз закрыт, экзофтальм, гиперемия, отек век, хемоза нет. Нос и зев без патологии. Наружные слуховые проходы с обеих сторон заполнены сероватым гноем, барабанные перепонки мутные, серорозовые, отечны, перфорации в передних отделах. Общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз до 21·10⁹/л, резкий сдвиг влево, СОЭ 54 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 11,44 мг/дл. Коагулограмма: фибриноген 7,9 г/л, ПТИ — 50%, МНО 1,45, АЧТВ и ТВ — нет коагуляции. Прокальцитонин 1,72 нг/мл. Осмотрен нейрохирургом, офтальмологом, педиатром. Глазное дно: диски зрительного нерва стушеваны, границы нечеткие. На рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) височных костей и головного мозга — снижение пневматизации клеток сосцевидного отростка с обеих сторон и клеток каменистой части височных костей справа, томографические признаки тромбоза кавернозного синуса и правой глазничной вены, сужение и признаки тромбоза правой внутренней сонной артерии, утолщение зрительного нерва справа, накопление контраста оболочками височной доли на границе с кавернозным синусом. Пневматизация околоносовых пазух не нарушена (рис. 1).

Люмбальная пункция (ЛП) — ликвор мутный, цитоз 2703 клеток, нейтрофилы 72%, лимфоциты 28%. На основании полученных данных выставлен диагноз: двусторонний острый гнойный средний отит, осложненный двусторонним мастоидитом, петрозитом справа, тромбозом кавернозного синуса и внутренней сонной артерии справа, гнойным менингитом.

24.09.14 произведена срочная антромастоидотомия справа, после операции полость рыхло тампонирована турундой с левомиколем. В сосцевидном отростке — гной серого цвета. При бактериологическом исследовании гноя и ликвора патогенная микрофлора не была обнаружена. Больному установлен подключичный катетер. Назначения: цефтриаксон в максимальной дозировке из расчета 100 мг/кг в сутки (вес больного 30 кг), линезолид по 330 мг (165 мл) 3 раза в сутки, обезболивание трамадолом 4 раза в сутки, инфузионная терапия плазмолитом (1000 мл), суточное титрование гепарина из расчета 100 ЕД/кг/сутки под контролем АЧТВ 2 раза в сутки, иммуноглобулин № 3 внутривенно по 25 мл. 25.09.14 состояние больного улучшилось, температура тела нормализовалась. Рана после антромастоидотомии справа чистая, но гной в обоих наружных слуховых проходах сохранялся. Уменьшилась головная боль, экзофтальм сохранялся. ОАК-лейкоциты 19,2·10⁹/л с нейтрофильным сдвигом, СОЭ 50 мм/ч. 26.09.14 появился гной в ране. Ребенок повторно взят на операцию. Проведена консервативно-радикальная операция на правом ухе и антромастоидотомия на левом ухе, повторная люмбальная пункция. В правом ухе для санации удален молоточек и наковальня. На стыке медиальной и передней стенок барабанной полости обнаружено отверстие, подозрительное на свищ, по которому, вероятно, опорожнялся гной из каменистой части пирамиды. Манипуляции в данной области вызвали кровотечение и прекращены, ухо затампонировано турундой с левомиколем. В левом сосцевидном отростке обильный гной серого цвета и бледные грануляции, выраженная деструкция в периантральных клетках. Бактериологическое исследование гноя из ушей и ликвора вновь роста патогенной микрофлоры не выявило. При Л.П. — цитоз 183 клетки, нейтрофилы 52%, лимфоциты 48%. На фоне проводимой терапии экзофтальм купировался через 2 дня после второй операции. В послеоперационном периоде раны велись открытым способом, в полостях оставлялись турунды с левомиколем, засыпались порошком стрептоцида. Но в барабанной полости правого уха в течение 14 дней сохранялся скудный слизисто-гнойный секрет. Через 18 дней отменены инфузионная терапия и гепарин, смена антибиотиков на амоксациллин/клавуланат.

Наложены вторичные швы на заушные раны 16.10.14. В левую барабанную перепонку вставлен шунт, так как в барабанной полости скопился прозрачный экссудат. 25.10.14 проведена МРТ головного мозга, на которой выявлено сужение правой внутренней сонной артерии до 3 мм. На уровне вхождения в кавернозный синус на протяжении 10 мм кровоток не визуализируется (рис. 2). При контрольном осмотре через 1,5 мес самочувствие ребенка хорошее. В заушной области с обеих сторон линейный рубец. Из левого уха удален шунт, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки есть, слух субъективно в норме. В правом ухе полость полностью эпидермизирована, сухая, шепотная речь 1—2 м.

Представленный клинический случай — редкий распространением воспалительного процесса из среднего уха на клетки пирамиды височной кости с вовлечением стенок внутренней сонной артерии и пещеристого синуса, закончившийся выздоровлением пациента с полной облитерацией внутренней сонной артерии на стороне петрозита.