Нарушения вегетативного гомеостаза у детей с вазомоторным ринитом

Вазомоторный ринит (ВМР) — заболевание, характеризующееся патологическим состоянием слизистой оболочки полости носа невоспалительного характера, имеющее в своей основе нарушение нервных механизмов, в результате чего раздражители экзо- и эндогенного происхождения вызывают гиперергическую реакцию. Для ВМР характерна триада симптомов: пароксизмальное чиханье, ринорея и затруднение носового дыхания. Эти симптомы носят перемежающийся характер [1—4].

ВМР является широко распространенным заболеванием. По данным эпидемиологических исследований, ВМР страдает от 10 до 20% детского населения всех возрастных групп в различных регионах страны, причем тенденция к увеличению численности больных сохраняется [5—7].

Вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в регуляции органов и систем организма. В основе ее деятельности лежит взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов, чутко реагирующих на малейшие изменения состояния организма с помощью усиления адрен- или холинергических влияний для восстановления исходного уровня гомеостаза [9]. Повышенная лабильность вегетативных функций нарушает процессы адаптации, что может привести к развитию комплекса патологических состояний [3]. ВМР протекает на фоне общей и местной вегетативной дисфункции, проявляющейся вазомоторной дистонией, нарушением кровообращения и капиллярной проницаемости слизистой оболочки полости носа [3, 8].

Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы — изучение вегетативных нарушений у детей с ВМР.

Обследованы 157 детей с ВМР в возрасте от 8 до 15 лет, девочек — 81 (51,6%), мальчиков — 76 (48,4%). Все больные находились на стационарном лечении в отделе ЛОР-патологии детского возраста ГБУЗ «МНПЦО им. Л.И. Свержевского» на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Москвы. Длительность заболевания у детей составила от 3 до 5 лет, причем у 108 (68,8%) симптомы ВМР появились в младшем школьном возрасте — 7—11 лет.

Критерием включения больных в исследование явилось наличие клинических симптомов ВМР.

Критерии исключения больных — искривление перегородки носа, гипертрофия глоточной миндалины, патология околоносовых пазух, заболевания, сопряженные с аллергией (в том числе аллергический ринит).

Клинические и инструментальные методы исследования включали сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни ребенка; оценку общего статуса больного; осмотр ЛОР-органов, в том числе эндоскопический; рентгенографию околоносовых пазух; исследование состояния ВНС. Оценка функциональных характеристик ВНС включала в себя изучение исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).

Для выявления признаков вегетативных нарушений мы использовали схему-анкету исследования, разработанную А.М. Вейном и соавт. [10]. Полученная сумма баллов не должна превышать 25 у здоровых лиц, в случае превышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дистонии (СВД) [10]. Сопоставив результаты анкетирования с жалобами, которые предъявляют дети (или их родители) с результатами клинического, соматического осмотра, мы определили, что у всех больных с ВМР отмечается дисфункция ВНС в виде СВД.

Определение типа ИВТ проводили с помощью расчета объективного показателя, которым является вегетативный индекс Кердо (ВИ):

ВИ = (1–ДАД/ЧСС)·100,

где ДАД — диастолическое давление; ЧСС — частота сердечных сокращений в минуту.

При ВИ=0 — эйтония, при ВИ>0 — симпатикотония, при ВИ<0 — ваготония. Показатели состояния ИВТ у обследованных детей с ВМР представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что преобладающим типом ИВТ является ваготоническая направленность вегетативной регуляции. Ваготония у больных с ВМР находила отражение и в клинической картине СВД. Из наиболее часто встречающихся ваготонических признаков отмечались: розовый цвет кожных покровов с мраморным рисунком (38,2% обследованных), снижение температуры кожных покровов и гипергидроз кистей рук и стоп (57,4%), акроцианоз (56,1%); красный стойкий, разлитой дермографизм (61,8%), брадикардия или брадиаритмия (59,3%), тенденция к снижению артериального давления (68,3%), кардиалгии (42,3%), обмороки (58,9%), головные боли различного типа (46,2%), головокружения (72,5%), плохая переносимость транспорта (49,3%), чувство нехватки воздуха (60,0%). У таких детей отмечались боли в животе (49,3% обследованных), тошнота (58,7%), гиперсаливация (72,5%), склонность к метеоризму (57,5%), частые и необильные мочеиспускания (60%). Эта категория пациентов апатична (65% детей), усидчива (65%), отличалась хорошим сном (72,5%), склонностью к развитию депрессии (65%). У них отмечалось небольшое расширение границ сердца (69,9%), приглушение тонов (56%).

При симпатикотоническом типе ИВТ дети, как правило, астеничны, пониженного питания (~30% обследованных). Кожные покровы у них теплые или горячие на ощупь, сухие, чаще бледные (21,7%). Характерны: повышенный аппетит (25%), жажда (25%), тахикардия (40,7%), склонность к артериальной гипертензии (31,7%). Часто отмечаются кардиалгии (31,9%). Границы относительной сердечной тупости с тенденцией к сужению (30,4%). Тоны сердца звучные (44%). Типичны жалобы на запоры (33%), редкие, но обильные мочеиспускания (у 40%). Дети активны, но быстро утомляются (19%). Они отличаются повышенной вспыльчивостью (33,9%), рассеянностью (27,5%), отвлекаемостью (25%), чутким сном (30%). У таких детей снижена толерантность к физической работе, отмечается дисгармония физического развития.

Исследование вегетативного гомеостаза проводили, используя кардиоинтервалографию (КИГ), при этом анализировали следующие показатели: Мо (мода), характеризующая активность гуморального канала регуляции; АМо, % (амплитуда моды), отражающая активность симпатического отдела ВНС; ΔХ (вариационный размах), представляющий активность парасимпатического отдела; ИН (индекс напряжения, усл. ед.), характеризующий напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов организма, активность центрального контура регуляции. Представленные характеристики отражают различный вклад симпатического и парасимпатического отделов ВНС в формировании вегетативного гомеостаза (табл. 2).

Из данных, представленных в табл. 2, видно, что ваготония (94 ребенка) обусловлена недостаточностью симпатического (уменьшение АМо) с одновременным усилением парасимпатического (увеличение ΔХ) влияния. Это свидетельствует об угнетении симпатической активности в кардиоваскулярной системе, повышении активности автономного контура регуляции и дезактивации более высоких (центральных) уровней управления, что сопровождается нарушением адаптоспособности организма к воздействию стрессов. При симпатикотоническом типе ИВТ (45 детей) отмечается достоверное уменьшение ΔХ, что является признаком снижения активности парасимпатического отдела ВНС. Достоверно увеличился показатель АМо, отражающий активность симпатического отдела ВНС, а также ИН-показатель, определяющий степень напряжения центрального контура регуляции. Повышение активности симпатического отдела ВНС и центрального контура регуляции приводит к мобилизации компенсаторных возможностей организма, истощению резервных возможностей и несет в себе угрозу развития дезадаптации.

ВР оценивали с помощью сравнения ИН КИГ, зарегистрированных в положении лежа (ИН1) и стоя (ИН2) [12]. ВР отражает способность ВНС быстро реагировать на внешние и внутренние раздражители и в связи с этим в основном характеризуют функциональное состояние центрального контура регуляции [11]. По отношению ИН2/ИН1 определяется вид ВМР (табл. 3).

Данные табл. 3 демонстрируют преобладание у детей с исходной ваготонией гиперсимпатикотонической реактивности (59,3% обследованных), а у детей с симпатикотонией — асимпатикотонической ВР (55,5%). Сочетание определенного типа ИВТ с гиперсимпатикотонической ВР свидетельствует о компенсаторной реакции организма ребенка на наличие стрессовой ситуации, каковой является заболевание. Наличие же асимпатикотонической ВР указывает на неудовлетворительную адаптационно-компенсаторную реакцию организма и развитие хронического стресса.

ВОД — это способность ВНС к долговременному поддержанию ВР на определенном уровне, что отражает в основном состояние автономной системы регуляции [11]. Показатели состояния ВОД при различных типах ИВТ, определенные по результатам проведения клиноортостатической пробы (КОП), представлены в табл. 4.

Реакцию гемодинамики на КОП оценивали по классификации А.А. Белоконь, М.Б. Кубергера [13], которые выделяли избыточную, недостаточную или смешанную ВОД. Наряду с нормальным вариантом, отражающим устойчивость гемодинамики в ортостазе у детей с эйтонией (93%), КОП выявила и патологические. Гипердиастолический (III) и асимпатикотонический (IV) варианты КОП, свидетельствующие о недостаточном ВОД, встречались у 75,7 и 5,8% детей с ваготоническим ИВТ и у 9,4 и 70% детей с симпатикотоническим ИВТ соответственно. Гиперсимпатикотонический (II) вариант КОП, характеризующийся избыточным включением симпатико-адреналовой системы, диагностирован у 1,9% пациентов с ваготонией, у 11,2% — с симпатикотонией, у 4,2% — с эйтонией. Смешанные типы ВОД, к которым относятся астенический (V) и астеносимпатический (VI) варианты КОП, определены у 14,7 и 1,9% детей с ваготонией и у 9,4% с симпатикотонией соответственно.

Таким образом, на основании проведенных исследований, у детей с ВМР выявлены изменения вегетативного гомеостаза, которые носят различный характер и зависят от типа исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности ребенка. Разнонаправленность вегетативных сдвигов требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению детей с данной патологией с участием неврологов и кардиологов. Для достижения оптимальных результатов лечения этой группы пациентов необходимо применение комплексной терапии с соответствующей коррекцией вегетативных расстройств.