Инородные тела носа - дисковые батарейки

Инородные тела дыхательных путей, уха, пищевода и желудочно-кишечного тракта у пациентов детского возраста являются нередким поводом для обращения к врачу. Инородные тела носа встречаются чаще всего и составляют 37% среди всех инородных тел неорганического происхождения [1]. Типичными локализациями инородных тел носа являются дно полости носа, нижний носовой ход, уровень головки средней носовой раковины, хоаны [2]. Давление, оказываемое инородным телом на окружающие ткани, может приводить к развитию некроза и повреждению структур полости носа [3], однако в большинстве случаев при этом отмечается одностороннее затруднение носового дыхания, слезотечение, слизистые выделения из носа, переходящие через несколько дней в гнойные и кровянисто-гнойные с неприятным запахом; значительная часть инородных тел может длительное время находиться в полости носа бессимптомно [1, 4].

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа таких инородных тел, как дисковые (кнопочные) батарейки, которые используются как элементы питания в широко распространенных в быту электронных устройствах и игрушках. В США ежегодно происходит около 3300 обращений по поводу удаления инородных тел - батареек у детей в возрасте до 18 лет, в том числе у 10,2% батарейки удаляют из полости носа (0,29 случаев на 100 000 детей) [5]. В настоящее время батарейки составляют 2% от числа всех неорганических инородных тел [1]. В устройстве батарейки используется схема, состоящая из анода и катода и расположенного между ними электролита (гелевый раствор щелочи). Анод и катод погружены в электролит, что способствует возникновению разности потенциалов, и, как результат - электрического тока. В зависимости от вида батарейки могут отличаться материалы, из которых сделаны анод и катод. Самые распространенные типы дисковых батареек: марганцево-цинковые, серебряно-оксидные (серебряно-цинковые), литиевые. Влажная среда полости носа является электролитом, что приводит к образованию электрической цепи и прохождению электрического тока в тканях носа. Повреждающее действие зависит от силы тока, длительности его воздействия и сопротивления тканей. Слизистая оболочка полости носа обладает сопротивлением 50 000 Ом/см², что значительно превышает сопротивление хрящевой ткани (100 Ом/см²), поэтому она подвергается максимальному разрушению [6]. Возникающее при прохождении электрического тока нагревание тканей может дополнять повреждение термическим воздействием. Нарушение целостности металлических стенок батарейки в результате коррозии сопровождается развитием колликвационного некроза из-за попадания в полость носа электролита (щелочи). Кроме этого, некроз может возникать вследствие нарушения кровообращения слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин из-за давления батарейкой на отекшие структуры носа [7]. Кроме того, при прохождении электрического тока через ткани происходит нарушение поляризации форменных элементов крови с образованием микротромбозов, поражаются периферические нервные окончания, что является причиной трофических нарушений и, следовательно, медленного отторжения некротических масс, длительного заживления [8].

В связи с относительно небольшим числом публикаций, посвященных клиническим особенностям инородных тел носа - дисковых батареек, приводим результаты лечения и наблюдения 8 пациентов (7 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 2 до 5 лет (средний возраст - 3 года

5 мес), обратившихся в оториноларингологическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы за период 2012-2013 гг. по поводу инородного тела носа - дисковой батарейки.

Дети поступали с жалобами на резкое затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто-геморрагические выделения из носа, чаще с одной стороны. При длительном нахождении батарейки (2 сут и более) отмечалось повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации (по-видимому, за счет резорбции продуктов распада тканей и развития вторичного бактериального процесса). Детям при обращении производили риноскопию, диагностическую эндоскопию полости носа, при необходимости - рентгенологическое исследование.

Выраженность повреждения структур полости носа зависела от времени нахождения батарейки и, по-видимому, от степени ее заряда. По данным анамнеза, время нахождения батарейки в полости носа составляло от 2 ч до 3 сут. При нахождении батарейки в полости носа в течение 2 ч (1 ребенок) отмечались резкий отек носовых раковин, появление эрозий прилежащих участков слизистой оболочки носовых раковин и перегородки носа. При пребывании батарейки в полости носа до 5 ч (3 детей) на прилежащих передних отделах нижней носовой раковины и перегородке носа появлялись участки более глубокого некроза слизистых оболочек, в носовых ходах - слизисто-геморрагическое отделяемое, наложения фибрина. После нахождения батарейки в полости носа в течение 7 ч (1 ребенок) наблюдалось прогрессирование некроза до обнажения хряща со стороны инородного тела, выраженный некроз слизистой оболочки перегородки носа с противоположной стороны. У одного больного пребывание батарейки в полости носа в течение 2 сут привело к развитию глубокого некроза практически всей поверхности переднего отдела полости носа с поражением кожи преддверия, возникновению реактивного отека щеки и нижнего века со стороны нахождения инородного тела. При длительности повреждения до 3 сут (2 детей) глубокие некротические изменения, вплоть до обугливания, распространялись на передние отделы нижней носовой раковины до уровня головки средней носовой раковины; обнажение части хряща перегородки носа составляло до 2 см в диаметре как со стороны поражения, так и с противоположной стороны. У этих детей участок хряща впоследствии подвергался секвестрации в течение 3 нед с последующим формированием обширной перфорации.

Батарейку удаляли сразу после постановки диагноза под эндоскопическим контролем с помощью крючка для удаления инородных тел либо щипцов Блексли. Проводили эндоскопическую ревизию полости носа, при необходимости удаляли фрагменты пораженных тканей, некротические массы, полость носа промывали растворами антисептиков. Ребенка оставляли в стационаре, в динамике повторяли ревизии полости носа с целью удаления тканей, нежизнеспособность которых становилась очевидной по мере формирования демаркационной линии (см. рисунок на цв. вклейке).

При осмотре через 1-3 мес после перенесенной травмы у 3 детей с относительно коротким (до 5 ч) пребыванием инородного тела отмечено полное восстановление всех структур полости носа. У одного ребенка (длительность пребывания инородного тела 7 ч) сформировались синехии полости носа. У остальных детей возникли перфорации перегородки носа от точечной, диаметром до 1 мм, до обширных, диаметром до 1,5 см; кроме того, у 3 пациентов отмечена посттравматическая деформация нижней носовой раковины - отсутствие ее передних отделов с развитием рубцов в области преддверия носа.

В заключение следует отметить, что дисковые батарейки являются одним из наиболее опасных инородных тел, могут приводить к развитию значительных посттравматических деформаций структур полости носа и требуют немедленного удаления сразу после постановки диагноза. После удаления батарейки из полости носа ребенок нуждается в тщательном врачебном контроле в связи с длительным течением процессов отторжения некротизированных тканей и заживления.