Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) являются одними из распространенных синдромов и актуальных проблем оториноларингологии. Клинически КВН характеризуются нарушением слуховой (снижение слуха, ушной шум) и вестибулярной функции (головокружение, расстройство равновесия) в различной последовательности и степени выраженности, независимо от этиологии поражения [1-3].

Синдром КВН является следствием большого количества заболеваний, в числе которых, наряду с ЛОР-патологией, соматическими и неврологическими расстройствами весомую роль играют нарушения психоэмоционального статуса больных [3-6].

Распространенность функционального головокружения, имеющего исключительно психическую природу, достаточно высока [7-8]. По данным К. Kroenke [9], при психосоматических заболеваниях головокружения составляют 52% случаев. Ряд авторов [10-12] указывают на то, что длительное существование субъективного ушного шума (СУШ) приводит к формированию депрессивных состояний в 60-80% случаев, а к соматизированным расстройствам - в 6-24%.

Несмотря на значительный арсенал лекарственных препаратов и способов лечения, зачастую терапия КВН зачастую оказывается малоэффективной, вследствие того что психологическим особенностям таких пациентов уделяется недостаточно внимания. Отсутствие до настоящего времени доступных схем фармакологического воздействия на психическое состояние больных, страдающих КВН, диктует необходимость поиска иных, в том числе нелекарственных подходов к лечению данного контингента больных. В частности, наряду с психотерапией, речь идет о методе, основанном на саморегуляции физиологических и психических функций посредством биологической обратной связи (БОС). В настоящее время среди существующих разновидностей БОС-терапии наиболее перспективной является электроэнцефалографическая модификация (нейробиоуправление) благодаря ее высокой эффективности в терапии невротических расстройств соматизированного и тревожно-депрессивного спектра [13-16].

Следует отметить, что в отечественной оториноларингологической практике методика биоуправления до сих пор еще не нашла широкого применения, что обусловливает актуальность проводимой работы.

Цель исследования - изучение эффективности применения методики биоуправления в комплексном лечении пациентов с жалобами на головокружение и/или СУШ на фоне изменений психосоматического статуса.

В исследование были включены 70 больных - 25 (35,7%) мужчин и 45 (64,3%) женщин в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст пациентов 39,5±10 лет) с ведущими жалобами на головокружение и/или СУШ. Давность заболевания составила от 6 мес до 12 лет (в среднем 4,8±2,5 года). Клиническими критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; затяжной характер течения заболевания (длительность ведущей симптоматики не менее 4 мес); резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии либо несоответствие данных инструментальных методов исследования слуха и вестибулярной функции субъективной оценке патологических симптомов; праворукость.

Пациенты не включались в исследование (или исключались из него в процессе лечения) в случаях клинически значимых черепно-мозговых травм и хронически соматических заболеваний в стадии обострения/декомпенсации; в состоянии острого психоза; при мнестико-интеллектуальных нарушениях; очаговой неврологической симптоматике; диэнцефальной и височной эпилепсии, в структуру приступа которых входят элементы панической атаки.

Обследование и лечение пациентов проводили на базах сурдологического отделения МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и НПЦ психоневрологии ДЗМ.

Всем пациентам, помимо общеклинического и оториноларингологического исследований, до начала лечения было проведено комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических (тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазонах частот, импедансометрия, ультразвуковая

аудиометрия, шумометрия) и вестибулометрических тестов (видеонистагмография, битермальные тесты), а также с целью выявления наличия органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов, определения уровня поражения и верификации клинического диагноза - КТ височных костей и МРТ головного мозга. Кроме того, все пациенты были консультированы неврологом, психиатром и психологом с обязательным проведением клинико-психологического тестирования (с использованием шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS), а также регистрацией динамики клинических симптомов с помощью 10-балльных сенсорно-аналоговых шкал (САШ) до начала и после окончания курса терапии. Все полученные результаты шкалирования были статистически обработаны.

В результате проведенного комплексного отоневрологического исследования у 58 (82,8%) пациентов (1-я группа) было диагностировано наличие той или иной органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов: хроническая нейросенсорная тугоухость (одно- и/или двусторонняя, высокочастотная); кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности, посттравматической энцефалопатии, арахноидита задней черепной ямки; болезнь Меньера. У 12 (17,2%) пациентов (2-я группа) органическая патология со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов отсутствовала.

По данным проведенного психолого-психиатрического обследования больных 1-й группы у 45 человек (77,6%) были выявлены нарушения психоэмоционального статуса. Согласно принятой номенклатуре МКБ-10, состояния квалифицировались как соматоформное расстройство - в 17 (37,8%) случаях, тревожно-депрессивное расстройство - в 23 (51,1%) случаях, ипохондрическое расстройство - в 8 (17,7%) случаях, паническое расстройство - в 6 (13,3%) случаях. У 13 (22,4%) пациентов нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали.

По данным психолого-психиатрического обследования у всех пациентов 2-й группы было диагностировано наличие расстройств невротического спектра: тревожно-депрессивное расстройство - у 5 пациентов, ипохондрическое расстройство - у 3 пациентов, соматоформное расстройство - у 4 пациентов, паническое расстройство - у 2 пациентов, неврастения - у 1 пациента.

Всем пациентам было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития заболевания и патологии, на фоне которой развилось заболевание. Медикаментозная терапия включала следующие группы препаратов: дегидратационные, сосудистые, стимулирующие, седативные, препараты группы вестибулосупрессоров, витаминотерапию, психофармакотерапию препаратами различных химических классов, а также симптоматическое лечение. При необходимости были проведены вестибулярная реабилитация, физиотерапевтическое лечение (флюктуирующие токи), меатотимпанальные блокады (заушным и эндоауральным способами).

По результатам проведенного курса медикаментозной терапии 1-й группе пациентов у 12 (92,3%) больных без подтвержденной невротической симптоматики и у 11 (24,4%) больных с выявленными нарушениями психоэмоционального спектра медикаментозная терапия была эффективной. 3 пациента по различным причинам не завершили курс лечения. По результатам лечения 2-й группы больных положительный клинический эффект от медикаментозной терапии был достигнут лишь у 6 (50%) пациентов.

В схему комплексного лечения оставшихся 38 пациентов (32 пациента 1-й группы с сопутствующей патологией психоэмоционального спектра и 6 пациентов 2-й группы), у которых проведенная медикаментозная терапия не сопровождалась положительным клиническим эффектом, помимо фармакотерапии была включена электроэнцефалографическая модификация БОС-терапии (10 сеансов альфа-стимулирующего тренинга с использованием программно-аппаратного комплекса Boslab, модуль БИ-012-2).

Оценку эффективности проведенного курса терапии осуществляли на основе анализа динамики субъективных ощущений пациентов по данным 10-балльных симптоматических САШ, где за 0 баллов принимали отсутствие симптома, 1-4 балла - легкая выраженность (симптом непостоянный и/или не резко выраженный); 5-7 баллов - умеренная выраженность (симптом постоянный); 8-10 баллов - симптом выражен максимально (по мнению пациента).

Были оценены изменения показателей электрической активности головного мозга (изменение мощности альфа-, бета-, тэта-ритмов на ЭЭГ), проведена регистрация клинических симптомов по данным психометрических шкал - шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS до и после окончания сеансов БОС.

Полный курс терапии с применением методики БОС прошли 30 пациентов, 8 человек были исключены из исследования по различным причинам.

В результате проведенного комплексного лечения у всех пациентов был отмечен регресс кохлеовестибулярной симптоматики: снижение интенсивности или улучшение переносимости СУШ, исчезновение приступов головокружения или снижение выраженности сопутствующих вегетативных проявлений. Положительная динамика со стороны исследуемых показателей наблюдалась уже после 5-го сеанса БОС-терапии. До начала лечения среднее значение оценки пациентами СУШ составило - 8,2±0,72 балла, после пятого сеанса БОС-терапии - 4,2±0,53 балла, после 10-го сеанса - 1,3±0,6 балла. Оценка степени выраженности головокружения - 7,6±0,64, 4,1±0,35, 1,6±0,42 балла соответственно.

При регистрации клинических симптомов по данным психометрических шкал у всех пациентов после окончания курса БОС-терапии было отмечено достоверное снижение выраженности соматизации (среднее значение уровня соматизации до проведения сеансов БОС-терапии - 1,34±0,31 балла, по окончании терапии - 0,5±0,08 балла), суммарных показателей тревожности (среднее значение уровня тревожности до проведения сеансов БОС-терапии - 1,25±0,36 балла, по окончании терапии - 0,47±

0,07 балла) и депрессии (среднее значение уровня депрессивности до проведения сеансов БОС-терапии - 1,2±

0,14 балла, по окончании терапии - 0,54±0,06 балла) по самоопроснику SCL-90. Редукция суммарного рейтинга баллов по HAM-D и HAM-A (средний балл HAM-D до начала лечения 23±2,0, после проведенного курса БОС - 6,5±1,2 балла; средний балл HAM-А до начала лечения 21,3±2,4, после проведенного курса БОС - 7,6±1 балл).

При регистрации показателей электрической активности головного мозга за 10 сеансов нейробиоуправления у всех пациентов был отмечен прирост мощности альфа- и снижение активности бета-ритма ЭЭГ (см. рисунок).

1. Проведение комплексного отоневрологического и психолого-психиатрического исследований в диагностике пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружение способствует выявлению наличия или отсутствия органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного рецепторов, а также сопутствующих нарушений психоэмоционального статуса данного контингента больных.

2. По предварительным данным, психоэмоциональные нарушения у пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружение были выявлены в 81,4% случаев, а отсутствие эффекта от проведенной медикаментозной терапии отмечено в 54,3% случаев.

3. Отсутствие органической патологии со стороны центральных или периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов, обусловливающих патологическую симптоматику у данного контингента больных, подтверждено в 17,2% случаев.

4. Применение методики нейробиоуправления в составе комплексной терапии пациентов с КВН на фоне изменений психоэмоционального статуса позволяет достоверно снизить уровень СУШ и головокружения. Подобная лечебная тактика показана в случае неэффективности медикаментозной терапии у данного контингента больных.