Проблема лечения детей и подростков, страдающих вазомоторным ринитом (ВМР), до настоящего времени остается актуальной в детской оториноларингологии. Нет другого такого заболевания, для лечения которого предлагалось бы такое количество способов. Принципы лечения в детском возрасте в целом соответствуют таковым у взрослых, однако имеют некоторые особенности и разделяются на консервативные (медикаментозные и физиотерапевтические) и хирургические.

Медикаментозная терапия включает в себя деконгестанты, интраназальные глюкокортикостероиды [1], блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов [2, 3]. Помимо этого, определенное распространение получило введение лекарственных средств: новокаина, спленина, склерозирующих растворов, випроксина и др. [4] в слизистую оболочку нижних носовых раковин.

Многие авторы указывают на эффективность физиотерапевтических способов лечения пациентов с ВМР: электрофореза, фонофореза, ультрафонофореза, диадинамических синусоидально-модулированных токов, ультрафиолетового облучения, лазеротерапии, лечения магнитным полем, рефлексотерапии и т.д. [5-11]. Представляет интерес использование фитотерапии в комплексном лечении детей с ВМР в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса [4, 12].

При отсутствии эффекта от консервативного лечения при ВМР рекомендуются щадящие хирургические способы [1, 13]. В качестве таковых применяются электрокаустика, гальванокаустика, криохирургическое воздействие на нижние носовые раковины, их ультразвуковая дезинтеграция, подслизистая вазотомия, подслизистая вакуумная вазотомия [6, 14-17]. В последнее десятилетие широкое распространение получили высокотехнологичные хирургические методы лечения ВМР: радиохирургия [18], лазерная деструкция [19, 20], аргон-плазменная коагуляция [21, 22].

Несмотря на популярность щадящих хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах, они имеют серьезные ограничения при лечении ВМР у детей. Это обусловлено тем, что при каждом из этих способов лечения разрушаются субэпителиальная сосудистая сеть и кавернозные ткани, с которыми, прежде всего, связан ряд физиологически очень важных функций носа, в частности регуляция носового дыхания и кондиционирование потоков вдыхаемого воздуха. Поскольку в функциональном отношении эпителий и подэпителиальные структуры носовых раковин представляют собой единую анатомо-физиологическую систему, при этом нарушается и функция мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа.

Таким образом, перечисленные способы лечения являются, по существу, симптоматическими и оставляют за рамками проблемы причину - дисфункцию вегетативной нервной системы.

Цель исследования - провести клинико-функциональную оценку разработанной комплексной терапии детей с вазомоторным ринитом, включающую коррекцию синдрома вегетативной дистонии и воздействие на слизистую оболочку полости носа флюктуирующего тока.

Проведено обследование и лечение 157 детей с ВМР (J30.0 по классификации МКБ-10) и нарушениями вегетативного гомеостаза. Среди них было 76 мальчиков и 81 девочка в возрасте от 7 до 15 лет. Критерии включения - наличие клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии и ВМР.

Критерии исключения - искривление носовой перегородки, гипертрофия глоточной миндалины, патология околоносовых пазух, аллергический ринит.

Общеклиническое обследование включало изучение анамнеза, традиционный оториноларингологический осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки.

Состояние мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа исследовали с помощью сахаринового теста, проводимого по стандартной методике (норма - 14,2±3,5 мин [23]).

Для исследования обонятельной функции носа применяли качественно-количественный метод с использованием набора пахучих веществ. Нарушение обоняния оценивали по четырем степеням [24].

Исследование дыхательной функции носа проводили с помощью передней активной риноманометрии (ПАРМ). При этом анализировали следующие показатели: сопротивление воздушному потоку (СВП), объемный поток (ОП) (норма 320±34,8 см³/с, СВП=0,63±0,1 Па/см³/с [25]).

Оценку функционального состояния полости носа проводили до лечения и через 1, 6 и 12 мес после лечения.

Исследование вегетативного статуса включало использование специальной анкеты для выявления признаков вегетативных нарушений, оценку исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) [26]. Всех больных консультировали и наблюдали кардиологи и неврологи.

В соответствии с целью исследования пациенты были объединены в три группы: контрольная группа 1 (56 больных) - дети с ВМР и синдромом вегетативной дистонии (СВД), которых лечили только имеющийся у них СВД; контрольная группа 2 (49 больных) - дети с ВМР и СВД, получавшие лечение СВД в сочетании с эндоназальным электрофорезом 5% раствора хлористого кальция; основная группа (52 больных) - дети с ВМР и СВД, которым также проводили лечение СВД с использованием разработанного нами способа эндоназального воздействия на слизистую оболочку полости носа флюктуирующих токов (ФТ) (патент РФ на изобретение №2220750 «Способ лечения вазомоторного ринита у детей» от 18 апреля 2002 г.) [27].

Терапия СВД проводилась комплексно, в течение длительного времени, с учетом возраста, формы, этапа заболевания и включала в себя [28]:

- соблюдение режима дня;

- адекватную физическую нагрузку;

- диету (при симпатикотонии рекомендовали продукты, содержащие К, Mg, витамины А, Е, полиненасыщенные жирные кислоты - картофель, морковь, курага, бананы, кабачки, зелень, растительное масло и др., ограничивали продукты с повышенным содержанием Na (соленья, маринады, сыры, колбасы и др.), а также продукты, обладающие стимулирующим действием на нервную систему (шоколад и др.). При ваготонии рекомендовали продукты с повышенным содержанием Na, Ca (творог, кефир, гречневая каша и др.) с увеличением кратности приема пищи и ограничивали продукты, усиливающие секрецию пищеварительных желез, а также - вызывающие метеоризм (острые блюда, лук, чеснок, маринады, чипсы, ржаной хлеб, бобовые и др.);

- физиотерапевтические процедуры: при симпатикотонии - гальванический воротник по А.Е. Щербаку, при ваготонии - электрофорез воротниковой зоны с 5% раствором хлорида кальция по А.Е. Щербаку;

- фитосредства: при симпатикотонии - валериана (таблетированная форма), при ваготонии - препараты элеутерококка, лимонника;

- нейрометаболические психостимуляторы: при симпатикотонии - фенибут и глицин; при ваготонии - пирацетам, пиридитол, аминалон, пикамилон, беллатаминал (по согласованию с кардиологами);

- средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, циннаризин, пентоксифиллин, инстенон (по согласованию с неврологами и кардиологами).

Исследование состояния ВНС у детей с ВМР выявило наличие ваготонического типа ИВТ у 94 (59,9%) пациентов, симпатикотонического типа - у 45 (28,6%), эйтонию - у 18 (11,5%). Показатели состояния ИВТ у обследованных детей с ВР представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что преобладающим типом ИВТ является ваготоническая направленность вегетативной регуляции. Причины преобладания ваготонии установлены с помощью анализа показателей КИГ (табл. 2).

Из представленных данных видно, что у детей с ВМР ваготония была обусловлена недостаточностью симпатического (уменьшение АМо) с одновременным усилением парасимпатического (увеличение 0xC4;Х) влияния. Это свидетельствует о повышении активности автономного и угнетении центрального контура регуляции ритма сердца. При анализе ВР (см. табл. 2) у большинства детей регистрировали гиперсимпатический тип, что указывает на напряжение функционально неполноценной симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь приводило к ее полному истощению, проявлявшемуся сокращением сроков ремиссии и увеличением частоты и тяжести обострений.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что одним из основных звеньев патогенеза ВМР является СВД, независимо от вариантов его проявления: ваготонии или симпатикотонии.

Обследование больных контрольной группы 1 (56 детей) показало, что у них имела место типичная картина ВМР с отеком слизистой оболочки полости носа и носовых раковин (преимущественно нижних). При этом слизистая оболочка была цианотична, местами пятнистая. Провокационный тест с аппликацией 0,05% раствора нафтизина был положительным.

Дыхательная функция носа у больных по результатам ПАРМ оказалась слабо или умеренно нарушенной (табл. 3).

Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выявило значительное его снижение (до II-III степени) у 52 (92,9%) больных этой группы. Лишь у 4 пациентов (7,1%) этот показатель был снижен незначительно (до I степени) (табл. 4).

Исследование обонятельной функции носа выявило сравнительно небольшое ее понижение (I-II степень гипосмии) у 47 (85%) пациентов этой группы. Отсутствие нарушений обонятельной функции констатировано у 9 (15%) больных (табл. 5).

Результаты лечения пациентов контрольной группы 1, направленного на нормализацию состояния ВНС, т.е. на основное звено патогенеза ВМР, оценивали через 1, 6 и 12 мес.

Через 1 мес после окончания лечения все показатели, отражающие функциональное состояние носа, улучшились, однако через 6 мес вернулись к исходному уровню (см. табл. 3-5). Это свидетельствует о том, что короткий курс терапии, направленной на коррекцию основного патогенетического звена ВМР - дисфункции ВНС, оказался явно недостаточным для устойчивого купирования симптомов.

У больных контрольной группы 2 (49 детей) исходное состояние ВНС и показатели функционирования носа были примерно такими же, как и у больных контрольной группы 1 (см. табл. 1-5).

Результаты проведенного больным этой группы лечения мы оценивали по тем же показателям, что и у больных контрольной группы 1, через 1, 6 и 12 мес. При этом через 1 мес после лечения было отмечено значительное улучшение всех показателей функционального состояния носа.

В частности, наблюдалась положительная динамика показателей ОП и СВП (см. табл. 3).

После проведенного курса лечения выявлено улучшение обонятельной функции носа - у большинства (77,5%) пациентов восприятие запахов нормализовалось, у 9 детей была выявлена гипосмия I степени, а у 2 - сохранилась гипосмия II степени (см. табл. 5).

Мукоцилиарная активность слизистой оболочки носа нормализовалась у 39 (80%) пациентов, а у остальных - констатированы минимальные (I степени) нарушения (см. табл. 4).

Через 6 мес после курса лечения пациентов контрольной группы 2 все показатели, как и у больных контрольной группы 1, ухудшились, но в меньшей степени и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (см. табл. 3-5).

Таким образом, результаты лечения больных этой группы пациентов оказались достоверно более эффективными (р<0,05), чем результаты, полученные у детей контрольной группы 1.

В основной группе (52 ребенка) все исходные показатели состояния различных функций носа были сопоставимы с таковыми в контрольных группах (см. табл. 1-5).

Через 1 мес после курса комплексного лечения была выявлена нормализация функционального состояния у 82,5% пациентов. Через 6 мес после окончания лечения все показатели функций носа и состояния ВНС у детей этой группы оставались на прежнем уровне. Такое же полное обследование больных основной группы было проведено через 12 мес после лечения. Его результаты практически не отличались от показателей, полученных спустя 6 мес после курса лечения, т.е. оказались стабильно «отличными» (см. табл. 3-5).

Таким образом, стабильные положительные результаты комплексного лечения детей с ВМР и СВД по предложенной нами методике с использованием ФТ и коррекцией СВД можно объяснить следующими обстоятельствами:

1. Нормализацией одного из ведущих звеньев патогенеза ВМР - СВД;

2. Эффективностью ФТ, которые способствовали восстановлению функционального состояния слизистой оболочки носа.

3. Восстановление физиологических параметров носового дыхания, а, следовательно, исчезновение хронической гипоксии, благотворно сказывалось на состоянии ВНС ребенка, формируя таким образом «положительный замкнутый круг».

Анализируя в целом результаты лечения больных, страдающих ВМР, можно сделать заключение о несомненных преимуществах разработанного нами комплексного способа лечения детей ВМР, включающего коррекцию имеющегося у них СВД и местное воздействие на слизистую оболочку полости носа ФТ.