Перечень сокращений:

КИ - кохлеарный имплант;

PDT (partial deafness treatment) - лечение частичной глухоты;

EC (electric complement) - электрическая стимуляция в качестве дополнения слуха, сохраненного на низких частотах;

EAS (electric-acoustic stimulation) - электроакустическая стимуляция;

ES (electric stimulation) - электрическая стимуляция.

В литературе существует разделение на «слуховое воспитание» (auditory learning) и «слуховую тренировку» (auditory training). Первый термин относится к детям, у которых нарушения слуха появились перед освоением речи. Слуховое воспитание включает в себя различные процессы, использующие остатки слуха и предпринимаемые с целью формирования и развития языка. Термин «слуховая тренировка», называемый также «формированием слуха», относится к людям, у которых нарушение слуха появилось уже после освоения основ языковой системы. Основой слуховых упражнений, выполняемых в рамках слуховой тренировки, являются языковые умения и предыдущий слуховой опыт пациента [1].

Как «слуховое воспитание», так и «слуховая тренировка» касаются процесса реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации (КИ). Предоставление пациентам соответствующих устройств, поддерживающих слух (слуховые аппараты и/или кохлеарные импланты), подобранных в соответствии с особенностями нарушения слуха и дающих возможность воспринимать звуки, является только началом пути в мир звуков. Каждый пациент, независимо от возраста, языкового и слухового опыта, нуждается в помощи специалистов в процессе науки слушания. Окончательный результат лечения с применением кохлеарного импланта зависит от многих факторов, но стоит подчеркнуть, что важное место среди них занимает процесс запланированной и систематической реабилитации [2].

Польская программа слуховой реабилитации после КИ была разработана в 1992-1997 гг. на основе мирового и собственного опыта в этой области [2]. Однако постоянное научное развитие в области оториноларингологии, технический прогресс, изменение критериев отбора пациентов к КИ, а также появление совершенно новых групп и снижение возраста пациентов требуют от специалистов постоянного совершенствования применяемых в процессе реабилитации методов, чтобы этот процесс становился как можно более эффективным и соответствовал разным потребностям пациентов.

Многочисленные шаги, предпринимаемые для улучшения качества жизни людей с нарушением слуха, привели к выделению новой группы пациентов, которые, несмотря на возможность восприятия звуков на низких частотах, не слышат звуки на высоких частотах [3]. Это пациенты, у которых слуховые аппараты не дали ожидаемого результата и у некоторых отсутствовали аудиологические показания к КИ. Согласно классификации, предложенной профессором Х. Скаржиньски [3], такое нарушение называется частичной глухотой, которая в настоящее время эффективно лечится с применением КИ. Первую КИ у взрослого пациента с частичной глухотой выполнил профессор Х. Скаржиньски в 2002 г. [4, 5], а отличные результаты послужили основанием для проведения в 2004 г. операции КИ у ребенка с частичной глухотой [5].

Специфические трудности в восприятии и различении звуков в этой группе пациентов, а также слуховые возможности, достигаемые пациентами благодаря применению КИ, определили необходимость разработки новых подходов для организации эффективной реабилитации слуха.

Цель проведенных исследований - оценка уровня сложности предложенной методики слуховой тренировки с использованием звуков окружающей среды и речи на средних и высоких частотах, определение эффективности этой методики пациентами с частичной глухотой, пользующихся кохлеарным имплантом и сурдопедагогами, осуществляющими процесс реабилитации.

В клинике реабилитации Института физиологии и патологии слуха (Варшава) обследованы 29 пациентов, которые пользовались электроакустической стимуляцией (PDT-EAS) с применением процессоров Duet (Med-ZL, Австралия) или Hybrid («Cochlear», Австралия) и акустическим усилением низких частот в том же ухе [6]. В группу вошли 22 (75,9%) женщины и 7 (24,1%) мужчин в возрасте от 19 до 80 лет (средний возраст 46,6±15,9 года). Пациенты были объединены в две группы: «младшую», в состав которой вошли 9 (31%) пациентов в возрасте до 37 лет, и «старшую», включающую 20 (69%) лиц старше 40 лет. У 3 (10,3%) пациентов глухота выявлена в первые 3 года жизни (прелингвальная глухота), у 8 (27,6%) - между 3 и 7 годами жизни (перилингвальная глухота), а у остальных 18 (62,1%) - после 7 лет (постлингвальная глухота) [7]. В связи с тем что число пациентов в каждой группе с разными видами тугоухости отличается, в дальнейших статистических расчетах мы принимали во внимание только пациентов с перилингвальной и постлингвальной глухотой.

Всем пациентам проводилась слуховая терапия раз в месяц в течение минимум 6 мес с момента подключения речевого процессора. Слуховая тренировка выполнялась на основе разработанных методик с применением звуков окружающей среды и речи на средних и высоких частотах. Упражнения включали в себя два вида звуков: звуки окружающей среды (предметные звуки) и звуки речи в закрытых, полуоткрытых и открытых группах. В начале процесса реабилитации применялись предметные звуки (например, определение звуков окружающей среды на высоких частотах: чириканье птиц, звук телефона, колокольчики, свисток, шум воды, шелест полиэтиленового пакета), и постепенно с развитием слуховых умений появились упражнения с применением звуков речи на средних и высоких частотах (например, различие согласных в слогах: «asa», «aśa», «aca»; дискриминация слов, отличающихся друг от друга одним согласным: «kasa»-«kasza»).

На рис. 1

Для оценки степени сложности предложенной слуховой тренировки, а также для того, чтобы определить, насколько она была полезна, использована анкета, состоящая из 4 утверждений, например, «Предложенная мне слуховая тренировка, включающая в себя звуки окружающей среды и звуки речи на средних и высоких частотах, является для меня (пациента) трудной». В анкете была использована пятиуровневая шкала Лайкерта [10], которая состоит из следующих ответов: полностью не согласен, не согласен, затрудняюсь ответить, согласен, полностью согласен. Ответы оценивались по пятибалльной шкале от 1 до 5 баллов. Анкеты заполняли пациенты и сурдопедагоги после первых занятий, во время которых были представлены звуки разных уровней трудности с использованием звуков окружающей среды и речи. Сурдопедагогами, которые заполняли анкету и вели занятия, были исключительно женщины.

Для сравнения средних оценок пациентов и сурдопедагогов в статистическом анализе результатов был использован непараметрический тест Уилкоксона, а для сравнения средних оценок пациентов и сурдопедагогов с учетом пола, возраста и вида глухоты пациента - тест Манна-Уитни. С целью измерения соотношения между оценками пациентов и сурдопедагогов использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

На рис. 2, а

На рис. 2, б представлены результаты, касающиеся оценки пациентами и сурдопедагогами степени трудности упражнений с применением звуков окружающей среды с учетом пола, возраста и вида глухоты пациента: прелингвальная, перилингвальная, постлингвальная (ответ на вопрос №2 анкеты: «Я испытываю (пациент испытывает) трудность в различении звуков окружающей среды на высоких частотах»).

Представленные результаты показывают, что 48% пациентов и 45% сурдопедагогов согласны или полностью согласны с этим утверждением. Однако значительное число пациентов (21%) и 41% сурдопедагогов не согласны с высказыванием. Степень сложности упражнений с применением звуков окружающей среды не имеет значительных статистических различий (тест Уилкоксона) в зависимости от того, кто заполнял анкету, пациент или сурдопедагог. Вместе с тем выявлено значительное различие в мнениях по поводу степени сложности в зависимости от пола пациента; женщины чаще по сравнению с мужчинами считают такие упражнения трудными (тест Манна-Уитни, U=38,5; p=0,04). Мнения сурдопедагогов по поводу степени сложности упражнений, касающихся различения звуков окружающей среды, в значительной степени отличались друг от друга в зависимости от пола пациента (тест Манна-Уитни, U=39; p=0,04). Сурдопедагоги (женщины) отметили, что лица женского пола имеют большие трудности при выполнении упражнений по сравнению с лицами мужского пола. Такие критерии, как возраст и вид глухоты, не были отличающимися факторами при оценке степени сложности этого упражнения для пациентов и сурдопедагогов.

На рис. 2, в представлены результаты, касающиеся оценки пациентами и сурдопедагогами степени сложности упражнений с применением звуков речи в зависимости от пола, возраста и вида глухоты пациента: прелингвальная, перилингвальная, постлингвальная (ответ на вопрос №3 анкеты: «Я испытываю (пациент испытывает) трудность в различении слов, содержащих звуки на высоких частотах: польские ś, 0xAB;, ć, d0xAB;, s, z, c, dz, sz, rz, cz, d0xAB;»).

Результаты показывают, что большинство (76%) пациентов и 90% сурдопедагогов согласны и полностью согласны с тем, что различение звуков речи на средних и высоких частотах является трудной задачей для пациентов. Пациенты оценивали эти упражнения как значительно более легкие по сравнению с сурдопедагогами (тест Уилкоксона, Z= –2,11; p=0,01) независимо от пола, возраста и вида глухоты. По мнению сурдопедагогов, у женщин при выполнении этих упражнений отмечены большие проблемы, чем у мужчин (тест Манна-Уитни, U=35; p=0,01). Кроме того, сурдопедагоги заметили большие трудности при выполнении упражнений у лиц с перилингвальной глухотой по сравнению с лицами с постлингвальной глухотой (тест Манна-Уитни, U=42; p=0,05). Возраст пациентов не играл значительной роли в том, как сурдопедагоги оценивали трудности пациентов в различении слов, содержащих высокочастотные звуки: польские ś, 0xAB;, ć, d0xAB;, s, z, c, dz, sz, rz, cz, d0xAB;.

На рис. 2, г представлены результаты оценки пациентами и сурдопедагогами эффективности слуховой тренировки с учетом пола, возраста и вида глухоты: прелингвальная, перилингвальная, постлингвальная (ответ на вопрос №4 анкеты: «Лица с частичной глухотой после КИ нуждаются в реабилитации слуха, т.е. соответствующих слуховых упражнениях с применением звуков окружающей среды и звуков речи на высоких частотах»).

96% пациентов и 93% сурдопедагогов согласны или полностью согласны с этим утверждением (рис. 2, г). Мнения пациентов и сурдопедагогов относительно того, насколько слуховая тренировка была полезна для лиц с частичной глухотой, статистически значимо не отличаются друг от друга (тест Уилкоксона), а мнения пациентов не отличаются друг от друга в зависимости от пола, возраста и типа глухоты. Сурдопедагоги (женщины) заметили, что женщины чаще нуждаются в слуховой тренировке (тест Уилкоксона, U=3; p=0,02). Они считают, что слуховая тренировка более необходима для лиц с перилингвальной глухотой, чем с постлингвальной (тест Манна-Уитни, U=40; p=0,04). Возраст пациентов не явился значимым фактором в оценке необходимости слуховой тренировки.

Относительно оценки эффективности слуховой тренировки по мнениям пациентов и сурдопедагогов был сформулирован вопрос: «Существует ли связь между оценкой эффективности слуховой тренировки (анкета) по мнению пациентов и сурдопедагогов?». Оказалось, что чем большую трудность выполнения упражнений в идентификации звуков окружающей среды на высоких частотах замечают сурдопедагоги у пациентов (вопрос №2 анкеты), тем чаще пациенты замечают большую трудность в той же области. Обнаружена средняя положительная корреляция между оценками пациентов и сурдопедагогов (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, rho=0,5; p<0,01).

Зависимости между мнениями пациентов и сурдопедагогов относительно общей сложности этой слуховой тренировки (вопрос №1 анкеты), ее частей, касающихся идентификации звуков окружающей среды на средних и высоких частотах (вопрос №3 анкеты), а также ее эффективности в процессе реабилитации после КИ (вопрос №4) выявлено не было.

Проведенные предварительные исследования явились попыткой оценки пациентами и сурдопедагогами слуховой тренировки, предложенной пациентам с частичной глухотой после КИ. Исследования дают возможность обобщить мнения по поводу реабилитации в виде слуховой тренировки, направленной на слуховые проблемы пациента, т.е. восприятие и идентификацию звуков на высоких частотах, воспринимаемых при помощи кохлеарного импланта, а также их интеграцию со звуками, воспринимаемыми с помощью нормального слуха.

В случае большинства принятых критериев пациенты и сурдопедагоги одинаково оценивали эффективность слуховой тренировки. По мнению сурдопедагогов, трудность идентификации звуков речи на высоких частотах является большей проблемой, чем считают пациенты. Это различие может быть связано с тем, что пациенты имеют тенденцию недооценивать свои трудности в идентификации звуков речи, что проявляется в понимании речи. Оценка приобретенных навыков проводилась на первых реабилитационных занятиях, посвященных слуховой тренировке, после месяца пользования КИ. Использование КИ позволяет воспринимать «новые» звуки на высоких частотах, которые пациент не слышал перед операцией. Однако это слишком короткий период времени, чтобы полностью использовать возможности КИ. КИ дает пациентам возможность воспринимать звуки, но совершенствование слуховых навыков при его применении должно сопровождаться соответствующей слуховой тренировкой [8].

Выявленное отличие в оценке степени сложности упражнений по идентификации звуков речи на высоких частотах между сурдопедагогами и пациентами может быть вызвано различием критериев, которыми пользуются пациенты и сурдопедагоги. Критерии сурдопедагогов основаны на специализированных сурдопедагогических знаниях и клиническом опыте, связанном с процессом приобретения слуховых навыков после КИ. Данный фактор может также объяснить иные ожидания сурдопедагогов в области идентификации звуков речи, что может представлять более адекватный подход к реальным слуховым возможностям пациентов. Таким же образом можно объяснить тот факт, что, по мнению сурдопедагогов, слуховая тренировка была более полезной для пациентов с перилингвальной, чем с постлингвальной глухотой, хотя мнения пациентов не отличались в зависимости от имеющегося типа глухоты.

Причина различий в оценках пациентами и сурдопедагогами в степени сложности идентификации звуков речи на высоких частотах может состоять в формулировке вопроса на эту тему. Содержание этого вопроса могло быть слишком общим для пациентов, не являющихся специалистами в области сурдопедагогики, акустической фонетики или лингвистики. У пациентов могли появиться трудности в интерпретации вопроса, а также сравнении вопроса с собственным опытом.

Полученные результаты исследований показывают, что пол играет большую роль в оценке эффективности слуховой тренировки пациентами (женщины и мужчины) и сурдопедагогами (только женщины). Пациентки испытывают большие трудности только при идентификации звуков окружающей среды на высоких частотах, например пение птиц, свист чайника, звонок телефона. Сурдопедагоги также отмечают, что пациентки испытывают большие сложности в идентификации звуков окружающей среды и звуков речи на высоких частотах и нуждаются в большей степени в слуховой тренировке. Возможно, полученные результаты связаны с тем, что мужчины лучше адаптируются к использованию нового устройства (кохлеарного импланта), а также применяют более эффективные способы преодоления трудных ситуаций. Об этом свидетельствуют проведенные исследования взрослых пациентов с постлингвальной глухотой, пользующихся КИ [9]. По нашему мнению, эффективность использования КИ зависит от многих факторов, одним из которых может быть пол.

По мнению пациентов и сурдопедагогов, возраст не имеет значения при оценке эффективности слуховой тренировки пациентов с частичной глухотой после КИ. Не было выявлено связи между оценкой эффективности слуховой тренировки пациентами и логопедами по отношению к большинству применяемых критериев оценки (анкета).

В заключение можно отметить, что полученные оценки (особенно мнение пациентов с частичной глухотой, пользующихся КИ) указывают на значительную роль слуховой тренировки, направленной на восприятие звуков на высоких частотах, а также на необходимость участия пациента в такой реабилитации. Близкое окружение считает, что пациенты с частичной глухотой, с сохраненным слухом на низких частотах, которые общаются при помощи жестов и ведут активную профессиональную жизнь, не нуждаются в реабилитации. Нередко только встреча с сурдопедагогами и выполнение соответствующих слуховых упражнений показывают пациентам необходимость реабилитации и возможность развития в области восприятия звуков, что способствует в дальнейшем эффективному общению в разных социальных ситуациях. Соответствующий способ организации реабилитации может также улучшить слуховое функционирование пациентов с КИ, обладающих высоким уровнем слуховых навыков. Такими пациентами являются пациенты с частичной глухотой [8].

Предложенный способ оценки эффективности слуховой тренировки требует проверки и дальнейшего совершенствования, но тем не менее представляет собой ценную предварительную информацию при оценке слуховой тренировки как пациентами с частичной глухотой, пользующимися КИ, так и сурдопедагогами.

1. У пациентов с частичной глухотой, пользующихся кохлеарным имплантом, идентификация звуков на средних и высоких частотах и, соответственно, лучшее понимание речи должны сопровождаться соответствующей слуховой тренировкой, о чем свидетельствуют похожие оценки пациентов и сурдопедагогов относительно степени сложности тренировки. Мнения пациентов с частичной глухотой, пользующихся кохлеарным имплантом, и сурдопедагогов отличаются - пациенты считают ее более легкой по сравнению с мнением сурдопедагогов.

2. В оценке пациентами эффективности слуховой тренировки значительную роль играет пол пациента - для пациентов женского пола слуховая тренировка представляет большую проблему, чем для лиц мужского пола. Пол пациента и тип глухоты (перилингвальная и постлингвальная) играют значительную роль в оценке сурдопедагогами (женщины) эффективности слуховой тренировки - сурдопедагоги считают слуховую тренировку труднее для женщин, особенно с перилингвальной глухотой. Отсутствует взаимопонимание между сурдопедагогами и пациентами с частичной глухотой, пользующихся кохлеарным имплантом, в отношении эффективности и полезности слуховой тренировки.

3. Послеоперационное наблюдение пациентов с частичной глухотой должно включать также консультации других специалистов, например психологов.

4. Результаты проведенных предварительных исследований содержат рекомендации, которые могут быть применены в дальнейшей разработке обучающих материалов для реабилитации пациентов с частичной глухотой после кохлеарной имплантации, а также в оценке их прогресса в ходе реабилитации.