Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Мустафаев Д.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Современные принципы лечения и профилактики заболеваний наружного уха

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2013;78(4): 67-71

Просмотров : 25

Загрузок : 3

Как цитировать

Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Современные принципы лечения и профилактики заболеваний наружного уха. Вестник оториноларингологии. 2013;78(4):67-71.

Авторы:

Свистушкин В.М.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Все авторы (2)

Вопросы диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний наружного уха до настоящего момента остаются актуальными для практической оториноларингологии. Обусловлено это тем, что частота наружных отитов в повседневной практике, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 23% от всей патологии ЛОР-органов и от 21 до 25% среди всех воспалительных заболеваний уха [1—6]. В Европе и США заболевания наружного слухового прохода составляют от 5 до 21% от всей патологии уха воспалительной этиологии [7, 8, 9]. У детей частота подобных заболеваний варьирует от 12,9 до 21% [10]. Если принимать во внимание сочетанные поражения наружного и среднего уха, то этот процент значительно возрастет. По мнению ряда авторов, к рассматриваемой проблеме следует отнести и воспалительные процессы в послеоперационной полости среднего уха, так называемую болезнь оперированного уха [1, 4, 11].

Число пациентов с данной патологией за истекшие годы не становится меньше, несмотря на большой арсенал медикаментозных средств. Увеличение частоты наружного отита можно объяснить неблагоприятным воздействием профессиональных факторов, ухудшением состояния экосистемы, нерациональным использованием лекарственных препаратов (антибиотиков и др.) [4, 12].

С этими же причинами связан рост числа заболеваний наружного уха грибковой этиологии. Так, удельный вес отомикозов составляет от общего числа отитов 18,6% — у взрослых, и 26,3% у детей [13—17].

Под термином «наружный отит» подразумевают разнообразные по этиологии и патогенезу заболевания кожи наружного слухового прохода и наружного слоя барабанной перепонки [18].

Одной из наиболее частых причин развития наружного отита является микротравма кожи слухового прохода, в том числе и в результате врачебных манипуляций (туалет слухового прохода, удаление инородных тел и др.) [19, 20]. Нарушение целостности эпидермиса имеет место и при различных заболеваниях уха, сопровождающихся мацерацией кожи наружного слухового прохода (экзема, псориаз, хронический средний гнойный отит и др.) [1, 4].

По данным литературы, около 60% пациентов, находящихся на лечении по поводу кожных заболеваний в дерматологических клиниках, страдают наружным отитом [21].

Возникновению заболеваний наружного уха способствуют узость слухового прохода, наличие в нем волосяных фолликулов и серных желез, слабовыраженный слой подкожно-жировой клетчатки, а также изменение рН кожи в сторону алкалоза, повышение температуры и влажности в наружном слуховом проходе. В патогенезе наружного отита имеет значение дефицит секреции серы либо ее полное отсутствие, что ведет к недостаточному обеспечению нутриентами нормальной флоры, являющейся антагонистом патогенных микроорганизмов [18, 22—24].

Значительной проблемой в практике оториноларинголога являются заболевания наружного уха, которые формируются под влиянием вредных производственных факторов и некоторых промышленных ядов [1, 4, 25]. Среди спортсменов — представителей водных видов спорта и борцов частота наружного диффузного отита составляет 20—30%. Причем на долю бактериального наружного диффузного отита приходится 70—75% [26]. Нередко наружный отит диагностируется у тружеников села. Так, установлено, что до 9,4% работников сельского хозяйства страдают воспалительными заболеваниями наружного уха в результате воздействия на кожу органических частиц пыли, гербицидов и пестицидов [21].

Появлению наружного отита способствует использование внутриканальных наушников для аудиоплейеров и гарнитур мобильных телефонов. Эти устройства оказывают механическое давление на кожу слухового прохода, а также вследствие обтурации приводят к изменению температуры и влажности в его просвете, дисбактериозу кожи [18, 27].

Возникновению наружного отита способствуют не только местные анатомо-физиологические особенности наружного слухового прохода и повреждения кожи наружного уха, но и различные общие заболевания организма. Врожденные и приобретенные дефекты системы иммунитета, гемобластозы, общие заболевания кожи, дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника, эндокринопатии, гипертоническая и атеросклеротическая ангиопатии способствуют более продолжительному и тяжелому течению воспалительных заболеваний, в том числе и наружного слухового прохода [28, 29].

Известно, что сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе лежит в основе патогенеза атопического дерматита, который включает в себя экзему и нейродермит [30].

Сахарный диабет способствует возникновению наружного отита и более тяжелому его течению [31]. У пациентов с сахарным диабетом эта проблема остается трудной и мало изученной до настоящего времени [32]. Большинство отечественных и зарубежных авторов указывают на тот факт, что у 15,3—20,5% больных, страдающих сахарным диабетом, диагностируются воспалительные заболевания наружного слухового прохода, которые характеризуются затяжным течением процесса и низкой эффективностью традиционной терапии [33].

Особой тяжестью отличается некротический наружный отит, который является довольно редким заболеванием. По данным литературы, он составляет 0,8% всех дерматитов наружного уха [1, 4, 34]. В 94,7—98,5% случаев заболевание возникает у лиц пожилого возраста с сахарным диабетом [35].

В настоящий момент вирусы гриппа, герпеса и атипичная бактериальная флора (микоплазма) рассматриваются как возможный этиологический фактор геморрагического наружного отита (буллезного наружного отита и буллезного мирингита), которые чаще наблюдаются в период эпидемии гриппа, однако имеют место и в межэпидемический период [36].

С точки зрения профилактики различных заболеваний наружного уха, порой принципиально важным является правильное ведение пациента с банальной серной пробкой, которая также является фактором риска развития наружного отита, так как при этом имеется риск повреждения кожи слухового прохода и развития воспаления при самостоятельном удалении пробки. Кроме того, в целом ряде случаев избыточное количество серы является неблагоприятным фактором, способствующим развитию наружного отита у водолазов, горняков, космонавтов.

Проблема адекватного очищения кожи наружного слухового прохода от эпидермальных масс, серных пробок достаточно распространена и актуальна во всем мире. При обследовании новорожденных в 20% случаев требуется туалет слухового прохода [37, 38]. По данным турецких авторов, до 6% учащихся начальных школ имеют серные пробки в обоих слуховых проходах [39]. Всего в нашей стране серные пробки отмечаются у 4 млн лиц трудоспособного возраста, у 750 тыс. пожилых людей и 860 тыс. детей [40].

Основными методами удаления серных пробок являются церуменолизис, инструментальный кюретаж, аспирация и вымывание (ирригация). Данные процедуры выполняются при непосредственном участии оториноларинголога. Результатом неквалифицированных или самостоятельных (с помощью ватных палочек, зубочисток и др.) попыток удаления серных пробок являются травма кожи наружного слухового прохода, уплотнение, смещение серы к барабанной перепонке, разрыв последней, иногда с нарушением цепи слуховых косточек. Около 70% случаев перфорации барабанной перепонки в детском возрасте вызвано неправильным применением ватных палочек. Часто на прием к оториноларингологу пациенты приходят не в связи с серными пробками, а из-за последствий самостоятельного их удаления [37, 38, 41].

Особенно важным является оценка состояния и правильный уход за наружным ухом у новорожденных и грудных детей. Необходимость этого обусловлена, в частности, распространенностью различных форм отита в этом возрасте. Так, причиной наружного и острого среднего отита могут явиться травмы, наносимые родителями при туалете слухового прохода. По данным литературы, данная манипуляция при помощи ватной палочки приводит к развитию наружного и среднего грибкового отита в 55 и 3% соответственно [42]. В связи с этим принципиально важным является обучение молодых родителей правилам гигиены новорожденного, включая туалет слухового прохода [37, 38, 42].

Представление об ушной сере как комплексе химически активных веществ послужило причиной поиска лекарственных средств для ее растворения (церуменолизис).

Церуменолизис — один из древних, эффективных и безопасных способов удаления серных пробок путем применения размягчающих или растворяющих препаратов (3% раствор перекиси водорода, раствор би- или гидрокарбоната натрия, их сочетания, масла, Ремо-Вакс, А-церумен, Ауди-беби, Ауди-спрей, церумекс и др.) [37, 38, 41]. Данные препараты применяются также и для гигиенического туалета наружного слухового прохода как мера профилактики образования серных пробок.

Одним из препаратов, используемых для церуменолизиса, является препарат А-церумен, представляющий собой водную смесь трех сурфактантов: анионного, амфотерного и неионного, уменьшающих поверхностное натяжение, растворяющих серную пробку и уменьшающих ее адгезию к стенке наружного слухового прохода. Многокомпонентный состав позволяет эффективно и безопасно использовать его с первых дней жизни. Средство удобно для гигиены и профилактики. При серной пробке рекомендуется закапывание 1—2 раза в день в течение 3—5 дней. При этом происходит постепенный лизис серной пробки и нормализация секреции серы, без риска вестибулярных и слуховых расстройств [37, 38].

А-церумен хорошо переносится больными и может быть рекомендован для монотерапии при гиперсекреции ушной серы. Высока и комплаентность (удобство применения и приверженность к лечению этим препаратом), так как его применение не требует выполнения каких-либо дополнительных манипуляций.

В настоящее время, помимо одноразовых контейнеров с препаратом, появилась новая форма выпуска — дозированный спрей. Дополнительным преимуществом данной формы препарата А-церумен является высокая точность дозирования: одно нажатие — одна доза. Флакон содержит 280 доз и может использоваться всеми членами семьи с лечебной (удаление серных масс) и профилактической целью.

Потребность в применении препаратов, подобных данному, обусловлена необходимостью туалета наружного слухового прохода в любом возрасте, ростом факторов, влияющих на развитие заболеваний наружного уха (активные занятия водными видами спорта в бассейнах, включая подводное плавание, дайвинг, массовое использование наушников), лечение которых требует активного очищения слухового прохода. Важным является проблема качественного очищения слухового прохода у новорожденных и детей раннего возрасти при проведении исследования слуха скрининговыми методами.

Данный вид медикаментозного воздействия при заболеваниях наружного уха представляется важным, позволяет повысить качество лечения, является важной составляющей профилактики развития подобных заболеваний.

Таким образом, препарат А-церумен может быть рекомендован к широкому использованию для удаления серной пробки и для туалета слухового прохода в любом возрасте.

Терапия воспалительных заболеваний наружного слухового прохода представляет определенные трудности, хорошо известные практическому оториноларингологу [43]. Остается очевидным тот факт, что до настоящего момента не существует высокоэффективной терапии наружного отита [4, 43].

Несмотря на большое количество имеющихся лекарственных средств, схем и способов терапии, общие принципы ведения больных с воспалительными заболеваниями наружного уха различной этиологии остаются неизменными вот уже много лет. Первым необходимым условием начала лечения является проведение туалета наружного слухового прохода: удаление серно-эпидермальных и грибковых масс, гноя [1, 4, 14, 16].

Для местной терапии наружного отита бактериальной этиологии используют разнообразные ушные капли, содержащие антибиотики, глюкокортикоиды и местные анестетики. Многие считают их высокоэффективными в лечении наружного отита грибковой и бактериальной этиологии [1, 4, 12, 15].

Для лечения отомикозов применяют антифунгальные препараты местного действия, назначаемые согласно микограмме в течение 3—4 нед [14, 15]. При этом рекомендуется сочетать местную и системную терапию грибковых наружных отитов [6]. Некоторые фунгицидные средства, такие как кетоконазол или пимафукорт, обладают также активностью в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) и могут использоваться для лечения наружного отита смешанной этиологии [16].

Местное применение глюкокортикоидов при лечении воспалительных заболеваний наружного слухового прохода основано на их способности подавлять все фазы воспаления, секрецию сальных желез, уменьшать тканевую эозинофилию. Однако необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза и отомикозов кожи наружного слухового прохода. С целью снижения их риска используют многокомпонентные капли и мази, содержащие противогрибковые и антибактериальные средства [23, 43].

В качестве альтернативы антибиотикам возможно местное использование ферментативных препаратов, таких как лизоцим и трипсин, особенно при выделении антибиотикорезистентных штаммов, при невозможности проведения антибиотикотерапии из-за непереносимости ее пациентами [1, 4].

Однако накопленный опыт свидетельствует о недостаточной эффективности местного лечения больных заболеваниями наружного уха в целом ряде случаев.

В связи с этим в настоящее время в основном применяют разработанные комплексные схемы лечения, включающие помимо различных наружных средств также препараты системного действия [44]. Большинство отечественных и зарубежных исследователей при лечении синегнойных и стафилококковых наружных отитов рекомендуют использовать фторхинолоны [6, 19, 22]. Использование аминогликозидов в терапии заболеваний наружного слухового прохода считается малоэффективным из-за быстро развивающейся к ним резистентности микроорганизмов [6].

При некротическом наружном отите еще несколько лет назад радикальное хирургическое вмешательство было основным методом лечения. В последние годы его заменила интенсивная антибиотикотерапия. Назначают препараты с антисинегнойной активностью. Учитывая необходимость длительных курсов терапии (4—6 нед) при данном заболевании, обоснованно использование ступенчатой терапии фторхинолонами, а также аминогликозидами, к хирургическому вмешательству прибегают при резистентности к медикаментозному лечению [35].

Для лечения наружных отитов применяют различные методы физиотерапевтического воздействия: гелий-неоновое и лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическая оксигенация и т.д. [4].

Таким образом, проблема наружных отитов обусловлена высокой частотой заболеваемости, недостаточной эффективностью многочисленных медикаментозных и немедикаментозных способов терапии. В связи с этим внедрение в практику новых средств и методов лечения, оптимизация применения известных препаратов, разработка современных схем их лечебного и профилактического использования представляются важными и актуальными.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail