Проблема тонзиллэктомии (ТЭ) у детей по сей день остается одной из самых актуальных в Европе и во всем мире. К примеру, во Франции у детей за год производится примерно 50 тыс. ТЭ, как с одномоментной аденотомией, так и без нее. Несмотря на совершенствование хирургической техники, методов анестезии, качества предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения, число осложнений и даже летальных исходов после ТЭ остается весьма значимыми.

Цель данной работы — анализ публикаций европейских и американских медицинских журналов об основных принципах планирования и выполнения ТЭ у детей. Не останавливаясь на сравнении конкретных методов самой операции (что могло бы стать предметом отдельного обзора, мы попытались суммировать современные показания к тонзиллэктомии, условия ее выполнения, сформулировать необходимый объем предоперационного обследования, особенности ведения послеоперационного периода. Мы остановились на основных моментах, которые не всегда совпадают с привычными российскими стандартами, в частности на существующих показаниях к операции, условиях ее выполнения, выборе метода анестезии, особенностях ведения послеоперационного периода. Отдельно была изучена проблема первичных и вторичных послеоперационных осложнений.

Два главных показания для проведения ТЭ у детей, которые указаны в изученных нами публикациях, — гипертрофия небных миндалин (НМ) и «рецидивирующие инфекции» (т.е. ангины или обострения хронического тонзиллита) [1, 2]. При этом указывается, что при планировании ТЭ у ребенка необходимы не только оценка объема НМ и степени их гипертрофии, но и исследование особенностей анатомического строения лицевого скелета, черепа и верхних дыхательных путей. Клиническое обследование у детей с гипертрофией НМ и хроническим тонзиллитом (ХТ) должно включать исследование и определение степени увеличения шейных и подчелюстных и зачелюстных лимфатических узлов [2].

Гипертрофия небных миндалин с нарушениями дыхания во сне

Расстройства дыхания во сне — привычный храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — представляют ²/₃ всех случаев, когда показано проведение ТЭ у детей. В таких случаях ТЭ обычно выполняется одновременно с аденотомией [2—5]. Минимум публикаций по данной проблеме в российских журналах создает впечатление, что гипертрофия глоточной и небных миндалин как потенциальная причина СОАС у детей недооценивается российскими оториноларингологами и педиатрами.

Признаки, перечисленные в таблице,

Гипертрофия миндалин без нарушения дыхания во сне. Проведение ТЭ у детей с двусторонней гипертрофией НМ и обструкцией ротоглотки рекомендовано также при наличии следующих признаков: нарушение глотания (дисфагия); расстройство голоса (дисфония) [6]. ТЭ также рекомендована, когда при выраженной гипертрофии НМ имеются признаки нарушения развития лицевого скелета у детей в возрасте младше 6 лет [7].

Частые рецидивирующие инфекции

Повторные ангины. Проведение ТЭ показано у детей:

— с острым рецидивирующим тонзиллитом (ангиной) при наличии не менее 3 эпизодов в год в течение последних трех лет или 5 эпизодов в год в течение двух последних лет;

— с ХТ, когда имеются локальные признаки (боль в горле, покраснение дужек, воспалительные явления), а также периферические признаки воспаления (шейная лимфоаденопатия), сохраняющиеся в течение не менее 3 мес и не поддающиеся консервативному лечению [1, 2].

Рецидивирующий фарингит. Рецидивирующий фарингит не является показанием для проведения ТЭ [1].

Другие показания, связанные с инфекциями. ТЭ может быть проведена при следующих состояниях:

— синдром Маршалла (периодическая лихорадка, сопровождающаяся афтозным стоматитом, фарингитом и шейным лимфоаденитом);

— ангины, вызванные стрептококком группы А (исключая постстрептококковую патологию почек, так как эффективность ТЭ в данной ситуации не доказана);

— ангина при мононуклеозе;

— при необходимости дренирования паратонзиллярного или окологлоточного абсцесса [8].

Другие показания для проведения тонзиллэктомии

Новообразование НМ, особенно если присутствуют признаки, указывающие на ее злокачественность, такие как быстрый рост опухоли, шейная лимфаденопатия, затруднение глотания. В таком случае ТЭ показана еще до получения результатов гистологического исследования. При простой асимметрии небных миндалин без увеличения их размеров и без клинических признаков злокачественности ТЭ не рекомендуется [9].

Необходимо оценить риск возможного кровотечения

Риск сильного интраоперационного и послеоперационного кровотечения связан в первую очередь с наследственными заболеваниями крови и системы гемостаза. При наличия настораживающего семейного анамнеза, перенесенных заболеваний у прямых родственников и при неуточненном анамнезе у детей в возрасте менее 3 лет должен быть произведен полный анализ свертывающей системы крови, при необходимости — консультация гематолога. Наиболее актуальные показатели — время свертывания крови и количество тромбоцитов. У ребенка в возрасте старше 3 лет без клинических признаков нарушения свертывающей системы крови данное исследование не обязательно [10—12].

Оценить риск дыхательных нарушений

1. В предоперационном периоде. При дыхательных нарушениях или возможном риске их появления ТЭ производится при наличии одного из следующих критериев [1, 7, 13—15]:

— возраст младше 3 лет;

— аномалии развития лицевого скелета или верхних дыхательных путей;

— нейромышечные заболевания (в частности, гипотония глотки);

— признаки сердечной недостаточности и артериальной легочной гипертензии;

— ожирение;

— дыхательные расстройства после перенесенных респираторных инфекций.

При риске развития сердечно-легочной гипертензии в план обследования обязательно входят ЭхоКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

2. Оценка сна. Диагностика расстройств дыхания во сне должна проводиться только в условиях стационара. Проведение полисомнографии рекомендуется в следующих ситуациях:

— при сомнительных показаниях к ТЭ, если у ребенка имеются ожирение, аномалии строения лицевого скелета или верхних дыхательных путей, нейромышечные заболевания;

— при необъяснимых нарушениях дыхания в случае отсутствия препятствия потоку воздуха в ротоглотке и носоглотке;

— при высоком риске операции, связанном с нарушениями свертывающей системы крови и заболеваниями сердца [4, 5].

При неоднозначных и сомнительных результатах полисомнографии обязательна консультация сомнолога для решения вопроса о необходимости проведения ТЭ [16].

3. Морфологическая оценка основана на клиническом обследовании верхних дыхательных путей. Эндоскопическое исследование показано в следующих случаях:

— несоответствие результатов клинического обследования и симптомов обструкции;

— при множественных мальформациях;

— при подозрениях на наличие анатомических аномалий. В этих случаях в дополнение к стандартному предоперационному обследованию следует выполнить МРТ [9].

Техника. ТЭ может быть произведена различными методами, при этом выделение НМ из ее капсулы может выполняться как обычными инструментами (скальпель, ножницы и т.д.) или даже пальцем, так и с использованием физических методов: монополярной или биполярной коагуляции, радиоволновым, лазерным, ультразвуковым воздействием [13, 17].

Частичное удаление НМ (тонзиллотомия) может быть произведено при помощи лазера, радиоволнового скальпеля, микродебридера (мягкотканного шейвера). Такая операция ставит своей целью удаление экзофитного компонента НМ, вызывающего обструкцию дыхательных путей. В данной ситуации даже не считается обязательным проведение гистологического исследования, оно необходимо только при подозрении на опухолевый процесс [1, 6].

Анестезия. Операцию выполняют под общей анестезией. Во время наркоза необходимо обеспечить защиту нижних дыхательных путей, оптимальный контроль дыхательной функции, что достигается интубацией трахеи или использованием гортанной маски. Экстубацию необходимо осуществлять в присутствии анестезиолога только после полного пробуждения ребенка [1, 18].

Медицинские условия выполнения тонзиллэктомии

Выполнение ТЭ как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара может быть осуществлено в плановом или срочном порядке по направлению педиатра. Проведение ТЭ в амбулаторных условиях возможно у ребенка старше 3 лет при отсутствии сопутствующих заболеваний дыхательных путей и нарушений свертывающей системы крови.

Госпитализация рекомендуется в следующих ситуациях:

— наличие у ребенка дыхательных расстройств;

— нарушение свертывающей системы крови;

— указание на возникновение расстройств дыхания во время или после проведенных ранее анестезиологических пособий [5, 9].

Дети с факторами риска развития осложнений после ТЭ обязательно должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии или реанимации [18]. При выписке из такого отделения возможен перевод в профильное отделение (оно может быть амбулаторным).

Тонзиллэктомия в амбулаторных условиях

Проведение ТЭ в амбулаторных условиях возможно при следующих условиях:

— при наличии специально адаптированной для этих целей системы медицинской помощи;

— при наличии необходимых условий и оборудования в операционной;

— при возможности повторной госпитализации оперированного ребенка в любой момент, если возникнет такая необходимость;

— наблюдение после операции на дому, строгое соблюдение данных рекомендаций в послеоперационном периоде;

— контакт между хирургом, анестезиологом и родителями после проведения ТЭ для контроля течения послеоперационного периода, возможных осложнений, побочных эффектов, болевых ощущений, поддающихся лечению в домашних условиях.

Операция должна проводиться утром с последующим наблюдением в течение не менее 6 ч, анестезиолог должен следить за возможным возникновением рвоты в послеоперационном периоде. При выписке должен быть выдан документ с необходимыми рекомендациями по приему пищи и координатами дежурного врача. Посредством телефонной связи родителям необходимо производить регулярные консультации в течение 1 сут и немедленно обратиться к врачу в случае развития осложнений [1, 5, 9, 18—20].

При амбулаторной ТЭ необходимо, чтобы родители говорили на языке той страны, где проводится лечение, или имели переводчика (если нет, то необходима госпитализация). Родители должны обеспечить наличие телефонной связи и адекватно действовать при возможном возникновении осложнений. Ребенок должен быть в доступной форме информирован о ходе операции (с помощью рисунков и т.д.). Если после операции ребенка увозят на личном транспорте, необходимо уточнить личность сопровождающего лица [9].

Наблюдение за ребенком после тонзиллэктомии в палате пробуждения стационара или реанимационном зале

Если нет риска развития дыхательных нарушений и состояние ребенка удовлетворительное, его можно наблюдать в амбулаторном отделении. После пробуждения ребенка следует контролировать следующие критерии: дыхательную функцию, гемодинамику, адекватность сознания, отсутствие кровотечения, обеспечить адекватное обезболивание [1, 10, 18].

Наблюдение за ребенком в амбулаторных условиях

Наблюдение за ребенком после ТЭ должно проводиться не менее 6 ч. Целями послеоперационного наблюдения являются: контроль возможного кровотечения из глотки, оценка и купирование болевого синдрома, предотвращение рвоты, правильный прием жидкости и пищи [9, 13, 18].

Перед выпиской ребенка хирург и анестезиолог должны проинформировать родителей о возможном характере болевого синдрома и о правильном его купировании. Должны быть даны следующие рекомендации:

— пища должна быть теплой, в виде пюре, не содержать специй (напитки холодные, не кислые);

— прием парацетамола по соответствующей схеме; прием других нестероидных противовоспалительных препаратов опасен в связи с риском развития кровотечения.

Перечисленная информация сопровождается подписанным документом, который включает в себя выписку, письменные рекомендации по наблюдению на дому и приему пищи, рецепты на лекарства и дату следующей явки на прием к хирургу и лечащему врачу [18, 21].

Выписка должна быть подписана хирургом и/или анестезиологом по окончании 6-часового наблюдения. В ней должны быть отражены следующие моменты: тонзиллярные ниши без признаков кровотечения, болевой синдром купирован, нет признаков рвоты, температура тела менее 38 °С, родители или иные сопровождающие лица получили необходимую информацию о наблюдении ребенка в домашних условиях.

Наблюдение при госпитализации в стационар

Если существует риск дыхательных расстройств, требуется проведение динамической пульсоксиметрии в течение 24 ч. Перед выпиской хирург и анестезиолог должны сообщить родителям о возможных осложнениях [22].

Наблюдение в домашних условиях

В домашних условиях необходимо соблюдение рекомендаций по приему пищи и жидкости, воздерживаться от кислых продуктов и грубой травмирующей пищи. На данный момент в имеющейся литературе нет обоснованных точных рекомендаций по соблюдению диеты после ТЭ [9, 23]. При первых признаках кровотечения необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для немедленной госпитализации.

Первичные осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде: кровотечение, дыхательные расстройства, рвота [18, 19, 24].

Кровотечение — наиболее распространенное осложнение, которое может развиться при использовании любой техники проведения ТЭ. Кровотечение чаще возникает в первые 6 ч после операции, в связи с чем в этот период необходимо тщательное наблюдение. Возникновение данного осложнения требует возврата в операционную и немедленного хирургического вмешательства [1, 17, 25].

При тяжелых формах продолжающегося кровотечения как крайняя мера проводится перевязка наружной сонной артерии, однако это вмешательство производится по строго ограниченным показаниям, если оснащение больницы не позволяет выполнить селективную эмболизацию приводящих сосудов [26—28].

Вторичные осложнения: отсроченное кровотечение, дисфагия, болевой синдром с последующим развитием обезвоживания, сохраняющаяся легочная обструкция [11, 27, 28].

Отсроченное кровотечение. При этом осложнении правильно выполненная фарингоскопия нередко позволяет выявить не только продолжающееся кровотечение из тонзиллярной ниши, но и образование гематом у корня языка, в мягком небе и дужках. Осложнение возникает после грубого, технически неправильно выполненного хирургического вмешательства и/или при отторжении фибриновых налетов на 12—15-е сутки после операции. При развитии этого осложнения требуется срочная госпитализация, при которой проводятся оценка общего состояния ребенка, оценка тяжести и длительности кровотечения, оценка частоты пульса, артериального давления и уровня гемоглобина, немедленный осмотр ЛОР-врачом и последующее динамическое наблюдение в течение суток; при необходимости — переливание крови.

Если у ребенка развились анемия и гиповолемия, необходимо проведение экстренного хирургического вмешательства [1].

Крайне редко при тяжелой анемии и продолжающемся кровотечении осуществляется перевязка наружной сонной артерии, при продолжающемся кровотечении необходимо исследование внутренней сонной артерии для поиска возможных анатомических аномалий строения [11, 26—28].

Дисфагия и болевой синдром с последующим развитием обезвоживания могут возникнуть даже на фоне приема обезболивающего препарата, в этом случае причиной является регулярный отказ от пищи и жидкости. Требуется госпитализация ребенка для проведения адекватного обезболивания и восполнения объема циркулирующей крови.

Легочная обструкция. При сохранении легочной обструкции необходимо произвести эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей с последующей полисомнографией [1].

Другие осложнения ТЭ: повреждение или отек язычка мягкого неба, небных дужек, повреждение зубов, ожоги языка, различные варианты бронхопневмопатии, синдром Гризеля (повреждение С1—С2 позвонков), подкожная эмфизема шеи, дисфония или афония, извращение вкуса [29—33].

Несмотря на значительное число публикаций по данной проблеме, остается много не до конца проясненных вопросов, одним из которых является целесообразность выполнения полисомнографии перед ТЭ у детей. Необходимо проведение новых клинических исследований для разработки более обоснованных клинических рекомендаций по предоперационному обследованию и проведению ТЭ у детей, в частности в амбулаторных условиях.