Кровотечение после тонзиллэктомии: анализ распространенности и факторов риска

Цель работы — провести анализ современной литературы по вопросу распространенности кровотечений после тонзиллэктомии и факторов, влияющих на их возникновение.

Хронический тонзиллит (ХТ) до настоящего времени остается весьма распространенным заболеванием. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, им болеет от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет 23,7% случаев [1]. Имеет существенное значение, что ХТ страдают в основном лица трудоспособного возраста [2]. Грозными осложнениями ХТ является развитие сопряженных с ним инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, инфекционно-аллергический артрит, дерматозы, некоторые коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, дерматомиозит и др.). Описана связь ХТ с развитием псориаза, болезней глаз, некоторых нейроэндокринных расстройств, известны механизмы поражения печени и нарушения функции островковой ткани поджелудочной железы при очаговой инфекции в небных миндалинах (НМ) [3].

Изучение адекватности диспансерного наблюдения пациентов с ХТ в поликлиниках Москвы показало, что группы диспансерного учета малы, и пациенты, которым требуется радикальная санация очага воспаления, своевременно не направляются на хирургическое лечение. О растущей в последнее время популярности консервативного лечения ХТ говорит и уменьшение за последние годы количества тонзиллэктомий (ТЭ), о чем можно судить по конкретным статистическим данным. Так, при анализе количества плановых ТЭ, выполненных в трех крупных стационарах Москвы за 5 лет, было отмечено снижение хирургической активности при ХТ примерно в 2 раза. Число плановых ТЭ в ЛОР-отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в 2002 г. составило 137, а в 2006 г. — всего 61. Аналогичным образом ситуация выглядела и в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где в 2002 г. было выполнено 203 плановые ТЭ, а в 2006 г. — всего 102. Вместе с тем число экстренных операций по поводу паратонзиллярного абсцесса за 10 лет возросло в 2 раза: в 1998 г. — 1110, в 2007 г. — уже 2152. При этом абсцесстонзиллэктомия (АТЭ) на сегодняшний день игнорируется многими врачами ЛОР-стационаров, о чем говорит значительное уменьшение числа выполненных АТЭ в клиниках Москвы за период с 1998 по 2007 г. — с 234 до 168 [4].

Эффективность консервативных методов лечения простой формы ХТ также нельзя считать доказанной. Так, в одной из работ, посвященной данной проблеме, ни у одного из 36 пациентов не удалось добиться стойкого регресса местных признаков ХТ на протяжении 2 лет регулярного противорецидивного лечения [5].

В.Т. Пальчун в статье, посвященной проблеме ХТ, указывает, что НМ не выполняют свойственную исключительно только им физиологическую функцию, а являются частью лимфоэпителиального кольца Вальдейера—Пирогова, куда также входят еще 4 миндалины, лимфоидные фолликулы и боковые валики глотки. Удельный вес НМ в составе всей лимфоэпителиальной ткани составляет лишь незначительную часть. Поэтому удаление даже здоровых НМ не в состоянии повлиять на осуществление адекватной иммунной функции лимфатических органов в целом. При ХТ физиологическая иммунная функция НМ не только не выполняется адекватно, но извращается, при этом в миндалинах вырабатываются агрессивные антигены. Таким образом, при токсико-аллергической форме ХТ единственным оптимальным методом лечения заболевания является ТЭ, которая полностью элиминирует очаг инфекции [6].

И все же, несмотря на явно просматривающийся уклон в сторону консервативных и полухирургических методов лечения ХТ, ТЭ остается одной из самых распространенных операций в ЛОР-клиниках всего мира. Являясь, на первый взгляд, безопасной операцией, ТЭ сопровождается достаточно тяжело протекающим послеоперационным периодом и несет риск развития осложнений, главным из которых является кровотечение. В литературе неоднократно описывались случаи летальных исходов после ТЭ, связанных именно с кровотечением [7, 8]. Норвежское общество оториноларингологии — хирургии головы и шеи даже обозначило вторичные посттонзиллэктомические кровотечения (ПТК), требующие повторного хирургического вмешательства под наркозом, в качестве национального критерия качества медицинской помощи в стационаре [9].

Частота ПТК. При анализе частоты и факторов риска ПТК авторы пытаются разделить их на группы или классифицировать. Практически во всех статьях кровотечения после ТЭ подразделяют на первичные (в 1-е сутки) и вторичные (возникшие более чем через 24 ч после операции). В некоторых работах кровотечения классифицируют по их интенсивности, при этом заслуживающими внимания, как правило, считают только те ПТК, которые требуют повторного хирургического вмешательства под общей анестезией (возврата в операционную) и, соответственно, повторной госпитализации [9]. Менее интенсивные кровотечения, которые тоже включаются в данное исследование, описывают как отхождение сгустков крови и выделение слюны, подкрашенной кровью [10]. Предлагается разделять кровотечения на «большие» и «малые», при этом критериями «больших» кровотечений считают: необходимость общей анестезии для осуществления гемостаза и/или потеря крови, которая требует гемотрансфузии [11].

Однако авторы исследования, проведенного в Великобритании [12], сетуют на то, что в этой стране показателем частоты вторичных ПТК является только число повторных госпитализаций после ТЭ. Проведя телефонный опрос 60 пациентов, перенесших ТЭ, они выяснили, что по крайней мере 24 (40%) из них отмечали существенный эпизод кровотечения после выписки из стационара. «Существенным» авторы считают эпизод интенсивного выделения крови изо рта в течение более одной минуты. В данной группе опрошенных только 5 (8%) пациентов были повторно госпитализированы, и только 2 (3%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Уже по результатам только этого исследования можно судить, что официальные сведения о частоте вторичных ПТЭ существенно недооценивают их реальную распространенность.

В целом, в сообщениях из различных клиник и стран цифры частоты кровотечений после ТЭ сильно отличаются (см. таблицу).

Приводятся сведения о 4% кровотечений после ТЭ, из них первичных — только 0,23%, а вторичных — 3,7%, при этом авторы отмечают, что самое большое количество отсроченных ПТК случается на 8-й день послеоперационного периода [15]. По наблюдениям V. Pino Rivero и соавт. [16], 85,7% всех ПТК составляют вторичные, и все они отмечены после 5-го дня послеоперационного периода. О значительно более высокой распространенности вторичных кровотечений по сравнению с первичными (7,1% против 0,6%) свидетельствует исследование, проведенное в Сингапуре [17]. Однако известны публикации, свидетельствующие об обратном: J. Windfuhr и Y. Chen [18] сообщают, что 78% из 200 ПТК случились в 1-е сутки, более того, преимущественно в первые часы после операции. Они же описали случай самого позднего отсроченного кровотечения, которое случилось на 18-й день после ТЭ.

Факторы риска. Важно изучать и принимать во внимание предполагаемые факторы риска развития кровотечений после ТЭ. На эту тему проведен ряд исследований, написано достаточное количество статей, к сожалению, практически все зарубежными авторами. В целом, в качестве факторов риска авторы этих работ выделяют возраст и пол пациента, технику и длительность самой операции, опыт хирурга, объем интраоперационной кровопотери, методы интраоперационного гемостаза, повышенное артериальное давление, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и даже время года, в которое выполняется ТЭ.

Несмотря на достаточно разноречивые сведения о влиянии возраста пациента на риск развития кровотечения, большинство авторов сходятся во мнении, что с возрастом этот риск увеличивается. D. Kim и соавт. [19] объединили пациентов, перенесших ТЭ, в три возрастные группы: младшую, до 11 лет включительно, среднюю — от 12 до 15 лет и старше. Распространенность ПТК в этих группах составила 3,1, 2,5 и 10,8% соответственно. Характерно, что в младшей группе все 28 случаев кровотечения остановились самостоятельно. В средней группе ни одного случая спонтанного прекращения кровотечения не отмечалось, у 3 пациентов кровотечение было остановлено под местной анестезией, у 2 потребовалась общая анестезия. В старшей группе, хотя частота ПТК и была значительно выше, у 25 пациентов кровотечение остановилось самостоятельно и только у 16 потребовалось хирургическое вмешательство под местным или общим обезболиванием. J. Windfurh и Y. Chen [20] также пришли к выводу, что ПТК чаще случаются у лиц старше 15 лет (3,9% против 1,6%). В уже упомянутой выше статье те же авторы более точно конкретизируют возрастную группу, находящуюся в зоне более высокого риска — это пациенты старше 70 лет, не уточняя при этом, какое число пациентов этого возраста было прооперировано [18]. C. Roberts и соавт. [21] указывают, что самая высокая встречаемость ПТК приходилась на возрастную группу от 16 до 25 лет, а R. Alexander и соавт. [22] считают возраст от 30 до 34 лет фактором риска развития кровотечения после ТЭ.

Другим фактором риска, который не подвергается сомнению практически всеми авторами включенных в обзор статей, является мужской пол [16, 17, 20, 21]. Только в одном исследовании статистически достоверных различий в частоте ПТК между оперированными лицами мужского и женского пола зарегистрировано не было [22].

В последнее время с целью повышения эффективности ТЭ, облегчения послеоперационного периода и скорейшей реабилитации пациента разрабатывались новые методы удаления миндалин. При этом одним из основных критериев оценки эффективности новых методов ТЭ являлась частота осложнений, и именно с этих позиций во многих исследованиях проводилось сравнение различных методик.

В одном из таких сравнительных исследований A. Belloso и соавт. [23] разделили пациентов на две группы: в одной ТЭ выполняли методом коблации, во второй — обычными инструментами с последующей биполярной коагуляцией сосудов. Разницы в частоте первичных ПТК выявлено не было, зато метод коблации оказался гораздо более безопасным в отношении риска развития вторичных кровотечений, в том числе и у детей. Исследование, изучавшее эффективность коблации, проведенное в России, не имело группы сравнения, и в нем приводятся только статистические данные: у 5 (1,6%) из 306 пациентов, перенесших такую операцию, ПТК возникло в раннем послеоперационном периоде, а у 15 (4,9%) — после выписки из стационара. Самостоятельно кровотечение остановилось у 10 человек, остальным потребовалась повторная госпитализация, при этом авторы подчеркивают, что большинство кровотечений пришлось на период освоения ими метода коблационной ТЭ [24].

Существует и другая точка зрения. В группе из 63 пациентов, перенесших коблационное удаление миндалин, было зарегистрировано 7 эпизодов кровотечения, когда потребовались возврат в операционную и наркоз, а у одного оперированного — еще и продленная интубация в течение 35 ч. Менее интенсивные кровотечения (отхождение сгустков крови, слюны, подкрашенной кровью) были отмечены у 17 пациентов, и в целом частота кровотечений после таких операций составила 34,9%. Авторы приходят к выводу, что, по крайней мере, в их руках коблация значительно увеличивает риск развития ПКТ. При использовании стандартной методики ТЭ эта цифра у данных авторов составляет менее 0,8% [10]. Еще в одном исследовании тоже не было найдено преимуществ коблационной ТЭ перед традиционным методом: хотя число случаев как первичных, так и вторичных ПТК было больше во 2-й группе (обычная ТЭ), статистически достоверного уровня эти различия не достигали. В то же время отмечено, что интенсивность интраоперационного кровотечения при коблации значительно меньше [25].

В ряде публикаций сравниваются между собой «холодные» и «горячие» методики ТЭ («холодной» называют классическую методику с использованием стандартных инструментов). Австралийские исследователи [26] показали, что частота первичных ПТК при «холодной» диссекции с биполярной коагуляцией составляет 0,2%, а после удаления миндалин с использованием монополярной диатермии — 0,3%. Частота вторичных кровотечений была меньше после монополярной диатермии (4,2% против 5,4%), а необходимость повторного вмешательства для остановки кровотечения после ТЭ с использованием монополярной диатермии была несколько выше (1,6% против 1,04%).

M. Lee и соавт. [27] произвели ТЭ 349 пациентам, в 145 случаях она была выполнена методом «холодной» диссекции, в 192 — методом диатермии. Кровотечения развились у 32 (9,5%) оперированных (у 1 — первичное, у 31 — вторичные), в том числе после «холодной» диссекции — у 8 (5,5%), после диатермии — у 24 (12,5%).

Еще одно исследование, проведенное теми же авторами двумя годами позже, дало сходные результаты, однако интересно оно тем, что здесь были взяты во внимание опыт и статус хирурга как фактор риска развития ПТК. Результаты получились следующие: кровотечения случились у младшего доктора в 11,4% случаев, у доктора (specialist registrar) и у старшего доктора (consultant) — в 10,3 и 5,0% случаев соответственно. Авторы отмечают явную тенденцию к увеличению количества кровотечений после «горячей» ТЭ, выполненной более молодыми и менее опытными хирургами, и делают вывод: молодым хирургам не рекомендуется использовать метод диатермии для удаления НМ [28].

Было проведено сравнение традиционного метода удаления НМ и относительно нового метода ТЭ при помощи гольмиевого лазера. В общей сложности 102 пациентам была выполнена ТЭ, половине из них традиционным методом, другой — с применением гольмиевого лазера. Авторы [29] утверждают, что интраоперационная кровопотеря во 2-й группе была в 2,6 раз меньше, чем в 1-й, а отсроченные кровотечения возникли у 8 пациентов (7,8%), причем все у пациентов, которым ТЭ выполнялась традиционным методом.

Как было сказано в начале статьи, количество ТЭ в последние годы уменьшается, при этом увеличивается количество операций по поводу паратонзиллярного абсцесса. На первый взгляд создается впечатление, что частота кровотечений после АТЭ должна быть выше, чем после ТЭ, выполненной в холодном периоде. Однако существуют исследования, показывающие, что риск развития кровотечения после АТЭ меньше. В одном из таких исследований 250 пациентам была выполнена АТЭ под наркозом. Кровотечение из миндаликовой ниши возникло у 27 (13%) оперированных, при этом у 8 (4%) из них — на стороне абсцесса, а у 19 (9%), т.е. в два раза чаще, — на противоположной. В данном исследовании ПТК чаще наблюдались из контралатеральной ниши у пациентов с другими предрасполагающими факторами, такими как мужской пол, курение и прием аспирина. Авторы приходят к заключению, что в данной категории больных лучше выполнять одностороннюю АТЭ [30]. В том же году в Германии была опубликована статья [31], в которой было проведено сравнение результатов в двух группах пациентов: одна включала 350 лиц, перенесших АТЭ, другая — 311 больных ХТ, которым ТЭ была выполнена в холодном периоде. Половой и возрастной состав групп был одинаковым. После АТЭ кровотечение, потребовавшее повторного хирургического вмешательства, было отмечено у 9 (2,6%) пациентов, а после ТЭ, выполненной в холодном периоде, — у 17 (5,5%). Статистической достоверности эти различия все же не достигли, и авторы предположили, что высокая частота кровотечений во 2-й группе стала следствием исключения из исследования пациентов молодого возраста с гипертрофией НМ.

Помимо общеизвестных факторов риска ТЭ, в некоторых статьях упоминаются и другие, носящие гипотетический характер. Так, было замечено, что частота первичных ПТК значительно выше во время циклона, при этом время года и атмосферное давление на возникновение кровотечений после ТЭ никак не влияют [32]. Напротив, авторы уже упомянутой ранее статьи считают теплые месяцы (с мая по июль) наиболее опасными в плане развития ПТК [21].

Таким образом, можно выделить основные факторы, влияющие на частоту развития ПТК, так или иначе упоминающиеся в статьях и обзорах литературы по данной проблеме:

— мужской пол;

— старший возраст;

— опыт хирурга;

— техника операции;

— длительность операции;

— метод интраоперационного гемостаза;

— объем интраоперационной кровопотери;

— повышенное артериальное давление во время и после операции;

— инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;

— время года;

— курение;

— прием аспирина.

Следует заметить, что значение некоторых из перечисленных факторов риска основано на результатах существенного количества проведенных исследований, и об их влиянии на частоту ПТК можно говорить достаточно уверенно. Другие, такие как время года, метеорологические условия в момент выполнения ТЭ, длительность операции, курение и др., носят гипотетический характер. Результаты некоторых исследований противоречат друг другу, и сами критерии факта состоявшегося кровотечения трактуются авторами по-разному. Безусловно, для уточнения значимости каждого из упомянутых факторов нужны новые масштабные наблюдения, национальные и международные аудиты случившихся осложнений и систематические обзоры полученных результатов.