Переломы костей носа (ПКН) являются наиболее частой травмой лицевого скелета и ЛОР-органов [1, 2] и причиной обращения к оториноларингологу по экстренным и неотложным показаниям. Установление точного диагноза необходимо для определения тактики ведения и лечения, выдачи экспертного заключения.

К достоверным клиническим симптомам перелома костей носа относятся подвижность и деформация костной пирамиды носа, крепитация костных отломков при пальпации, обнаружение костных отломков в ране при открытых переломах. Среди клинических симптомов крепитация костных отломков выявляется у 60%, а подвижность костных отломков у 32% пациентов с переломами костей носа [3]. Деформация наружного носа встречается у 52—73% [1, 4] пациентов, но данный симптом может скрывать выраженный посттравматический отек мягких тканей наружного носа; также необходимо проводить дифференцировку стойкой посттравматической деформации наружного носа со свежим переломом [5].

Для диагностики переломов костей носа используют рентгенографию костей носа в боковых и прямой проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, позволяющие документально подтвердить факт перелома, что особенно важно для судебно-медицинской экспертизы, при производственных травмах и страховых случаях [6, 7].

Рентгенография костей носа проводится в боковых проекциях (с двух сторон) и в прямой затылочно-подбородочной проекции. Снимки в боковых проекциях выявляют переломы носовых костей в области спинки носа с информативностью от 50 до 97% [6, 8]. Однако рентгенограммы в данных проекциях часто не подтверждают переломы в области боковых скатов носа (лобных отростков верхней челюсти), не дают информации о боковом смещении отломков [9, 10]. Для оценки бокового смещения отломков применяют затылочно-подбородочную проекцию, но из-за наложения теней смежных костных образований и она часто оказывается недостаточно информативной [9]. Компьютерная томография носа и околоносовых пазух позволяет визуализировать боковое смещение отломков носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, травматическое повреждение стенок орбиты, околоносовых пазух и основания черепа, высоко информативна у детей младшего возраста [11, 12], однако из-за высокой себестоимости применение данного метода исследования ограничено.

Использование ультразвукового метода исследования, получившее широкое распространение в различных областях медицины в последние годы, нашло применение и в диагностике переломов костей носа. Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать кости носа, их переломы, смещение и переломы, являясь альтернативой рентгенологическим методам исследования [6, 13, 14], при этом исследование более информативно, чем рентгеновские снимки [12]. Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов исследования, что обусловлено простотой выполнения, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью исследования, отсутствием воздействия ионизирующего излучения на организм пациента [6].

Цель исследования — определить эффективность ультразвукового метода диагностики переломов костей носа, сопоставить его с данными клинического обследования пациентов, рентгенографией и компьютерной томографией костей носа.

Проведен анализ медицинской документации пациентов с ПКН, которые обращались за медицинской помощью в Витебскую областную клиническую больницу в 2008—2011 гг. Все пациенты с ПКН обследованы клинически: собран анамнез, визуально оценена форма носа, задокументированная фотографическим методом, проведена пальпация носа, передняя риноскопия. У 132 пациентов с ПКН проведен анализ клинических симптомов перелома, из них 99 (75%) человек обследованы амбулаторно и 33 (25%) стационарно, лиц мужского пола было 102 (77%), женского — 30 (23%). Давность травмы у 124 (94%) пациентов составляла от нескольких часов до 3 сут, из них 87 (70%) обследованы в течение первых суток после травмы.

Для установления или подтверждения диагноза ПКН проводили рентгенографию, КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ) костей носа. 131 из 132 клинически проанализированных пациентов проведена рентгенография костей носа в боковых проекциях (справа и слева), одна пациентка от рентгенограмм отказалась. Рентгенограммы костей носа в боковых проекциях выполняли на аппарате Космос-330 (сборка «Драйв», Беларусь, «Ralco-Sedecal», Италия—Испания). Укладка головы при выполнении прицельной рентгенограммы носовых костей в боковой проекции проводилась в положении лежа на животе. Голова была повернута в исследуемую сторону так, чтобы латеральная стенка носа располагалась параллельно столу (плоскости кассеты), при этом сагиттальная плоскость с плоскостью стола образует угол 10—20°, открытый кнаружи [16]. 10 (7,6%) пациентам дополнительно выполнили рентгенографию костей носа в прямой затылочно-подбородочной проекции, при этом сагиттальная плоскость головы располагалась перпендикулярно плоскости кассеты, а линия, проведенная через середину глазницы и наружный слуховой проход, составляла угол около 37—40° с плоскостью кассеты [17]. Компьютерную томографию провели у 20 (15,2%) пациентов при наличии или подозрении на комбинированные переломы, когда помимо носовых костей повреждаются стенки околоносовых пазух, орбит, основания черепа, либо при наличии или подозрении на черепно-мозговую травму. Такие пациенты, кроме осмотра оториноларинголога, консультировались нейрохирургом, челюстно-лицевым хирургом, окулистом. КТ носа осуществлялась с помощью спирального компьютерного томографа Somatom emotion («Siemens», Германия) в аксиальной проекции с шагом 5 мм, с последующей двухмерной реконструкцией. Пациент располагался лежа на спине, в начале исследования выполнялся срез в боковой проекции (топограмма), на котором проводилась разметка предстоящих срезов. На боковой топограмме отмечали линии срезов параллельно линии начального сканирования, проходящей по нижней стенке глазницы, под углом около 15° к горизонтальной (аксиальной) плоскости [18]. Полученные томограммы сохранялись в компьютерном архиве, их описание было в историях болезни или журнале приемного отделения. Ультразвуковое исследование костей носа проводилось с учетом описанных в литературе методик [13, 14] на аппарате Voluson V730 Expert («Kretz-GE», Австрия—Германия—США) линейно-трапециевидным датчиком с длиной рабочей поверхности 40 мм и частотой 6—12 МГц в положении пациента лежа на спине. Датчик вначале устанавливали на спинку носа продольно (параллельно спинке носа) и поперечно, а затем продольно и поперечно на обоих скатах носа. Для придания конгруэнтности поверхности датчика и носа на кожу носа наносился гель. Данные сохранялись в компьютерном архиве, полученные изображения распечатывались на термо- или лазерном принтере. При УЗИ у 20 пациентов без переломов носа в анамнезе была определена нормальная ультразвуковая картина структур наружного носа. Проведено ультразвуковое исследование 60 (45,5%) пациентов с ПКН, для дифференциальной диагностики ПКН со стойкой посттравматической деформацией наружного носа дополнительно провели 10 УЗИ-исследований пациентов с неправильно сросшимися переломами — стойкими посттравматическими деформациями носа.

У всех пациентов с давностью перелома до 3 сут клинически выявлены: отек мягких тканей области носа и болезненность при его пальпации. Большинство пациентов отмечали кратковременное носовое кровотечение сразу после травмы, ухудшение носового дыхания. При передней риноскопии выявлялся отек слизистой оболочки полости носа, кровянистые сгустки, корки. Перечисленные признаки совместно с анамнестическими данными подтверждали наличие травмы носа, однако не позволяли дифференцировать ПКН от ушиба.

Среди клинических признаков ПКН симптом крепитации костных отломков выявлен у 25 (18,9%) из 132 пациентов, подвижность пирамиды носа у 18 (13,6%). Деформация наружного носа отмечена у 63 (47,7%) больных, но 8 (6,1%) отмечали, что деформация у них имела место после ранее перенесенной травмы, 5 (3,8%) пациентов сообщили о ранее перенесенном переломе костей носа без его деформации. При определении крепитации костных отломков, подвижности пирамиды носа, появлении или увеличении деформации наружного носа клинически выставлен диагноз ПКН у 73 (55,3%) пациентов. Однако при наличии деформации наружного носа без клинически определяемой крепитации, подвижности костных отломков у 49 (37,1%) человек необходимо было дифференцировать стойкую посттравматическую деформацию наружного носа от острого перелома костей носа с деформацией наружного носа. C. Kucik [19] предлагает сравнивать форму носа со сделанными до травмы фотографиями, например на паспорте или водительских правах. Но у пациентов, доставленных по экстренным и срочным показаниям, фотографии часто отсутствовали, а представленные фотографии на документах могли не отражать имевшуюся перед травмой деформацию, так как были сделаны давно. С учетом того, что у большинства обследованных пациентов с ПКН травма имела криминальный характер, и в тех случаях, когда было необходимо объективное подтверждение свежего перелома с предоставлением документальной информации судебным (или страховым) органам, проводилось инструментальное дообследование.

На рентгеновских снимках в боковых проекциях хорошо визуализировались носовые кости в области спинки носа и признаки их перелома, переднезаднее смещение отломков. В случае острой травмы переломы имели четкие края отломков с просветлением по ходу линии перелома, толщина костных пластинок не изменена, иногда из-за наложения костных отломков друг на друга были тени повышенной интенсивности. На ряде рентгенограмм удалось определить линии перелома в области боковых скатов носа, линию соединения носовых костей с лобными отростками верхней челюсти. Снимки не позволяли определить боковое смещение отломков. При давности перелома более 10 дней определялась стушеванность краев отломков, линия перелома становилась менее четкой. При переломах значительной давности (более 1,5 мес) на месте перелома рентгенологически определялось костное сращение, иногда визуализировалось утолщение носовых костей — костная мозоль. Костная мозоль была особенно хорошо выражена при неоднократных переломах в анамнезе, наличии стойкой посттравматической деформации носа. Наличие четкой линии перелома (просветления), проходящей через всю носовую кость на фоне костной мозоли, подтверждало свежий повторный ПКН. Наличие линейных просветлений со стушеванными границами на фоне костной мозоли показывало неполное сращение перелома, у таких пациентов отсутствовали объективные симптомы перелома, пирамида носа при пальпации была безболезненной. Боковые рентгенограммы костей носа выявили переломы у 125 (95,4%) пациентов. У 6 (4,6%) пациентов с клиническими признаками ПКН и деформацией наружного носа, когда происходило западение одного из скатов носа, на рентгенограммах в боковых проекциях перелом выявлен не был.

Прямая затылочно-подбородочная проекция использовалась для оценки бокового смещения отломков и подтверждения признаков перелома, не диагностированного на боковых рентгенограммах. Так, из 10 пациентов прямая проекция выявила перелом лишь у 7 (70%) больных со значительным смещением отломков. При небольшом смещении отломков из-за наложения костных структур перелом со смещением визуализировать не удалось. При переломах, подтвержденных на боковых рентгенограммах, прямая проекция обычно не выполнялась, так как смещение определялось визуально (фотографическим методом) и пальпаторно.

Компьютерная томография четко выявляла линии перелома, позволяла диагностировать смещение отломков, проведенный анализ КТ костей носа 20 пациентов с ПКН позволил подтвердить наличие перелома у всех обследуемых.

При УЗИ у пациентов без переломов носа в анамнезе кости носа визуализировались в виде непрерывной дугообразной гиперэхогенной линии, над которыми располагалась гипоэхогенная зона с вкраплениями — жировая клетчатка и тонкий гиперэхогенный слой — кожа (рис. 1).

Проведено ультразвуковое исследование 60 пациентов с переломами костей носа, среди них ПКН на боковых рентгенограммах был выявлен у 48 (80%) человек, при ультразвуковом исследовании удалось определить ПКН у 58 (96,7%) человек (p<0,05).

При УЗИ выявлялись переломы как спинки носа (носовых костей), так и боковых скатов (носовых костей и лобных отростков верхней челюсти) (рис. 2),

При УЗИ-исследовании пациентов со стойкими посттравматическими деформациями носа (рис. 3)

Однако подтвердить или опровергнуть наличие повторного перелома костей носа у пациента с неоднократными переломами в анамнезе, особенно в течение последнего года, со стойкой посттравматической деформацией наружного носа, часто бывает непросто. Необходимо соотносить имеющиеся анамнестические и клинические данные с данными, полученными при инструментальном дообследовании. При отсутствии достоверных клинических симптомов ПКН решающим фактором при постановке диагноза является сопоставление последних и ранее сделанных фотографий.

1. В большинстве случаев диагностика переломов костей носа осуществляется с помощью инструментальных методов исследования. Клинически удается поставить диагноз ПКН лишь у 55,3% пациентов. Боковая рентгенография костей носа является доступным, эффективным методом диагностики переломов в области спинки носа (носовых костей) и может быть использована для скринингового обследования пациентов с травмами носа.

2. УЗИ костей носа является более точным методом диагностики ПКН в области боковых скатов носа по сравнению с рентгенографией (p<0,05), позволяя документировать боковое смещение отломков.

3. Наиболее точным методом исследования при ПКН является КТ; метод незаменим для диагностики комбинированных переломов черепа.