Наряду с заложенностью носа снижение обоняния является основным симптомом полипозного риносинусита (ПРС), резко нарушающим качество жизни пациента [1]. Даже небольшие полипы, располагающиеся в верхних отделах полости носа и еще не препятствующие дыханию, приводят к значительному нарушению обонятельной функции, поскольку объем обонятельной щели очень небольшой — в среднем от 0 до 3,25 мм [2].

Уже в 1956 г. было отмечено, что улучшение обоняния у пациентов с ПРС наступало после лечения их преднизолоном [3]. Однако после отмены препарата обоняние постепенно ухудшалось. Также было выявлено, что низкие дозы преднизолона (5 мг ежедневно) могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии, при этом обоняние значительно не снижается. Пациенты, у которых сохранилась аносмия после хирургического лечения, получали преднизолон в дозе 40 мг в сутки, с постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 мг в сутки) в течение максимум 3 лет [4]. Все они отметили значительное улучшение обоняния. Однако длительное использование гормонов системного действия ограничено в связи с развитием многочисленных побочных эффектов [5]. Известно, что длительное употребление системных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) даже в небольшой дозе приводит к развитию синдрома Кушинга, истончению кожи, гирсутизму, экхимозам, акне, стриям, депрессии, нарушению сна, язве желудка и гастриту, хроническим инфекциям вследствие иммуносупрессии, повышению уровня глюкозы в крови. Даже прием преднизолона в дозе 2,5 мг в сутки приводит к развитию остеопороза.

Более выгодным с терапевтической точки зрения кажется использование интраназальных глюкокортикостероидных препаратов (ИГКС) [6]. Доказан их положительный эффект в отношении замедления роста полипов и улучшения носового дыхания, однако существующие исследования показывают, что динамика обонятельной функции до и после лечения ИГКС по сравнению с системными незначительна [7, 8]. Из всех ИГКС наилучшие результаты в отношении восстановления обонятельной функции получены при использовании мометазона фуроата [9].

Что касается хирургического лечения, то небольшое количество имеющихся контролируемых исследований подтверждает, что у многих пациентов с аносмией наступает значительное улучшение обоняния после операции [10]. Однако отмечено, что у 21,6% пациентов через 6 мес после эндоназальной эндоскопической операции обоняние вновь снижается до уровня аносмии [11].

Изменение восприятия запахов до и после операции служит важным критерием эффективности лечения. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что наиболее выраженные и часто необратимые расстройства обоняния развивались после проведения «петлевых» полипотомий носа, что связано с формированием рубцовых сращений в области обонятельной щели. С помощью эндоскопической операции возможно восстановить механическую проходимость этой области, при этом обоняние может быть сохранено даже при наличии небольших остатков слизистой оболочки в обонятельной щели [12].

Тем не менее в исследовании J. Pade и соавт. [13] было показано, что через 4 мес после функциональной эндоскопической операции на околоносовых пазухах (ОНП) улучшение обоняния было отмечено у 23% пациентов, у 68% больных динамика со стороны обонятельной функции отсутствовала, у 9% обоняние даже ухудшилось. Стоит отметить, что в это исследование были включены не только пациенты с ПРС, но и с хроническим неполипозным синуситом, однако наилучшие результаты в отношении восстановления обонятельной функции были получены именно в группе пациентов с ПРС и высоким уровнем эозинофилии в крови.

Некоторые хирурги французской школы придерживаются противоположной точки зрения, считая, что пациентам с ПРС показано более радикальное вмешательство, включающее резекцию средней носовой раковины и широкое вскрытие всех ОНП; такой хирургический подход называют назализацией [5]. Удаление средней носовой раковины с точки зрения функции обоняния оправдывают тем, что, по данным некоторых исследований, точная граница перехода обонятельного эпителия в респираторный у людей неизвестна. Кроме того, исследователи считают, что хронически воспаленная слизистая оболочка в области обонятельной щели может нарушать электрофизиологическое функционирование обонятельного эпителия и особенно проведение импульсов по обонятельным нервам. Тем не менее авторы сами подчеркивают, что, по данным других исследований, обонятельный эпителий на средней носовой раковине находят более чем в 50% случаев. В работе R. Jankowski и соавт. [5] приводятся результаты исследования пациентов с ПРС, которым была проведена назализация и которые после операции получали ИГКС. Кроме того, всем пациентам в послеоперационном периоде назначался триамцинолон в дозе 80 мг. Авторы делают выводы, что 1) удаление средней носовой раковины не влияет на функцию обоняния и 2) назализация с последующим назначением ИГКС приводит к значительному и длительному (срок наблюдения пациентов — 1 год после операции) улучшению обоняния. Следует, однако, отметить, что оценка обонятельной функции в данном исследовании осуществлялась только при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), т.е. никакие тест-системы не использовались. Кроме того, не проводилось сравнительной оценки назализации и эндоскопической полисинусотомии.

В исследовании E. Blomqvist и соавт. [14] проводилась сравнительная характеристика влияния хирургического и медикаментозного методов лечения ПРС на обоняние. В этой работе 32 пациентам, у которых дыхание было затруднено в равной степени через обе половины носа, была проведена односторонняя эндоскопическая полисинусотомия после предварительной 10-дневной предоперационной подготовки преднизолоном per os и местно — будесонидом эндоназально в течение 1 мес. После операции всем пациентам назначались ИГКС на 12 мес. Результаты исследования показали, что обоняние значительно улучшилось, причем операция не оказала дополнительного положительного эффекта на обоняние. Однако после окончания исследования 25% пациентов попросили, чтобы им прооперировали вторую половину носа, поскольку с прооперированной стороны носовое дыхание, на их взгляд, было значительно лучше. Однако в этой работе обоняние также оценивалось только при помощи ВАШ.

В исследовании S. Heilmann [15] изучена эффективность лечения местными (группа А) и системными (группа В) ГКС у пациентов с обонятельной дисфункцией. Результаты исследования показали, что хотя идентификация запахов у пациентов 1-й группы улучшилась (р=0,05), назначение спрея мометазона фуроата достоверно не улучшало обонятельную функцию по всем трем диагностическим параметрам. В отличие от этого, после использования системных ГКС отмечалось улучшение обонятельной функции по всем диагностическим критериям (p<0,001). При этом, однако, следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, имели разные причины обонятельной дисфункции, в том числе и ПРС. Достовернее всего обонятельная функция улучшалась у больных с потерей обоняния после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей (р=0,05) и у лиц с первоначальным диагнозом «идиопатической» обонятельной дисфункции (р=0,008), т.е. было показано, что у многих пациентов местное назначение ГКС приводит к незначительному улучшению обонятельной функции или не улучшает ее совсем.

Таким образом, остается актуальным вопрос, насколько выраженное влияние оказывает тот или иной метод лечения на функцию обоняния у пациентов с ПРС.

Цель нашего исследования — исследование динамики восстановления обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне медикаментозной терапии и в различные сроки после хирургического лечения.

В исследование вошли 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст 47,3±13,5 года) с ПРС, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в ЛОР-клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с февраля 2009 г. по март 2011 г.

Всем пациентам проводился стандартный оториноларингологический осмотр, включающий переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Кроме того, проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, исследование обоняния при помощи 10-балльной ВАШ (0 — отсутствие обоняния, 10 — максимально хорошее обоняние) и методом «Сниффин стикс тест» (ССТ), расширенный вариант (измерение порога обоняния, различения запахов, идентификации запахов, общего индекса обоняния — ОИО).

Все пациенты в зависимости от стадии полипоза были распределены на две подгруппы. При наличии полипов, достигающих нижнего края средней носовой раковины (II степень полипоза), пациентов относили к 1-й подгруппе. Если полипы достигали уровня нижней носовой раковины (III степень) или преддверия носа (IV степень), пациентов относили ко 2-й подгруппе [16]. Пациентам 1-й подгруппы (20 человек) проводилось только консервативное лечение. Они получали дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза в сутки с постепенным снижением дозы в течение 10 дней вплоть до полной отмены. После окончания курса терапии всем пациентам этой подгруппы назначался ИГКС (мометазона фуроат) в суточной дозе 400 мкг (2 дозы 2 раза в день в каждую половину носа) на срок 6 мес. Пациентам 2-й подгруппы (20 человек) была произведена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия под местной анестезией. Все хирургические вмешательства производил один и тот же высококвалифицированный хирург. С 10—14-го дня после операции всем пациентам этой подгруппы также назначался мометазона фуроат по вышеуказанной схеме на 6 мес.

Обследование пациентов производилось перед началом лечения (визит 0), повторное — через 10—14 дней после начала лечения (визит 1) и через 4 мес (визит 2) после операции.

Перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 11 (27,5%) пациентов, на отсутствие обоняния — 29 (72,5%) пациентов, т.е. все больные отметили, что их обоняние нарушено. Жалоба на снижение обоняния у всех обследованных была в числе ведущих. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 1,4±2,5 балла.

По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия — у 34 (84,3%) пациентов, гипосмия диагностирована у 6 (15,7%) пациентов, причем у всех по смешанному типу. Таким образом, у всех пациентов отмечалось выраженное снижение обонятельной функции вплоть до полного ее отсутствия.

При разделении пациентов на подгруппы средние исходные значения основных параметров обонятельной функции были следующими.

Пациенты 1-й подгруппы (получавшие ГКС-терапию по описанной выше схеме с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния — 0,8±1,7 балла, различение запахов — 1,2±2,6 балла, идентификация запахов — 0,8±1,6 балла, ОИО — 2,3±3,5 балла. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 0,7±1,7 балла.

Пациенты 2-й подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния — 0,7±1,3 балла, различение запахов — 2,3±3,9 балла, идентификация запахов — 1,5±4,7 балла, ОИО — 2,8±9,6 балла. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 1,6±2,7 балла.

Следует отметить, что пациенты 2-й подгруппы имели III стадию ПРС, т.е. обтурирующие полипы, в то время как пациенты 1-й подгруппы — II стадию (полипы в верхних и средних отделах полости носа). Этим в первую очередь определялась тактика лечения: хирургическое или консервативное. Тем не менее в обеих подгруппах достоверных различий в исходном уровне обоняния получено не было.

Во время первого контрольного визита практически все пациенты обеих подгрупп отметили существенное улучшение обонятельной функции. Восстановление обоняния до нормы, по данным ВАШ, отметили 4 (10%) пациента, снижение обоняния, хотя и значительно менее выраженное, чем до начала лечения, продолжали отмечать 34 (85%) пациента, а 2 (5%) больных жаловались на отсутствие обоняния.

Пациенты первой подгруппы. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции при первом визите после окончания десятидневного курса лечения составила 6,6±2,3 балла (p=0,007, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния —3,1±2,1 балла (р=0,01, p<0,05), различение запахов — 7,1±3,6 балла (p=0,01, p<0,05), идентификация запахов — 8,4±3,0 балла (р=0,01, p<0,05), ОИО — 18,6±6,9 (р=0,01, p<0,05) балла. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты 2-й подгруппы. По данным ВАШ, показатель обонятельной функции составил в этой подгруппе 6,4±2,6 балла (p=0,000, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции выглядели следующим образом: порог обоняния — 2,1±1,7 балла (р=0,000, p<0,01), различение запахов — 8,0±4,1 балла (р=0,000, p<0,01), идентификация запахов — 8,1±3,9 балла (р=0,000, p<0,01), ОИО — 18,2±9,0 (р=0,000, p<0,01) баллов. Таким образом, у всех пациентов этой подгруппы также отмечалось достоверное по сравнению с исходным уровнем улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

При сравнении полученных результатов статистически достоверных различий между исследуемыми подгруппами в динамике основных параметров обонятельной функции в указанные сроки получено не было.

Во время второго контрольного визита 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние осталось приблизительно на таком же уровне, на каком было во время первого визита. 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние ухудшилось. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила 5,4±2,5 балла (p=0,003, p<0,01), т.е. обоняние достоверно ухудшилось.

Пациенты 1-й подгруппы. По данным ВАШ средний показатель оценки обонятельной функции на втором визите (через 4 мес от начала системной ГКС-терапии) составил 4,7±3,3 балла (p=0,04, p<0,05), т.е. было отмечено достоверное ухудшение обоняния по ВАШ по сравнению с первым визитом. Средние значения основных параметров обонятельной функции: порог обоняния — 2,3±2,0 балла (р=0,1), различение запахов — 5,7±3,9 балла (p=0,1), идентификация запахов — 5,7±2,8 балла (р=0,02, p<0,05), ОИО — 13,7±7,8 (р=0,07) балла. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное ухудшение идентификации запахов; изменение остальных параметров по сравнению с первым визитом было статистически недостоверным.

Пациенты 2-й подгруппы. По данным ВАШ, показатель оценки обонятельной функции составил в этой подгруппе 5,7±2,1 балла (p=0,02, p<0,05). Средние значения основных параметров обонятельной функции выглядели следующим образом: порог обоняния — 2,0±1,6 балла (р=0,8) (рис. 1),

Таким образом, к 4-му месяцу от начала лечения произошло достоверное ухудшение обонятельной функции, по данным ВАШ, у пациентов обеих подгрупп. На приведенных диаграммах отчетливо просматривается тенденция к более быстрому ухудшению обонятельной функции у пациентов из 1-й подгруппы (получавших системные ГКС + ИГКС) по сравнению с пациентами из 2-й подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия + ИГКС), однако эти различия достигали статистической достоверности только по одному параметру — идентификации запахов.

Интересным фактом в отношении пациентов с ПРС, уже отмеченным в литературе и подтвержденным в нашем исследовании, является то, что обоняние у таких пациентов существенно улучшается уже на 1—2-е сутки после назначения системных ГКС, причем эндоскопическая операция с удалением полипов из полости носа не оказывает дополнительного влияния на обонятельную функцию. Так, в нашей работе, по данным ССТ, до начала лечения нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия присутствовала у 34 (84,3%) пациентов, гипосмия диагностирована у 6 (15,7%) больных, причем у всех по смешанному типу. Уже при первом визите (на 10—14-е сутки) все пациенты отметили существенное улучшение обоняния. И хотя нормальное обоняние было выявлено только у 3 (7,5%), аносмия сохранялась у 10 (25%) пациентов, а гипосмия — у 27 (67,5%), было отмечено достоверное улучшение обоняния по всем основным параметрам в обеих подгруппах.

Конечно, пациенты с обтурирующими полипами нуждаются в хирургическом лечении, поскольку носовое дыхание существенно не улучшается лишь после курса системной ГКС-терапии, однако даже у таких пациентов отмечается стойкая тенденция к улучшению обоняния уже после первых инъекций ГКС. Пациентам же с полипами в верхних отделах полости носа или в области средних носовых ходов, у которых жалоба на отсутствие/снижение обоняния является ведущей, должен быть предложен вариант консервативного лечения, включающий короткий курс системных ГКС с последующим переходом на поддерживающую терапию ИГКС. При этом они должны быть предупреждены о том, что ИГКС в основном поддерживают обоняние на том уровне, который был достигнут в результате операции или системной кортикостероидной терапии. Результаты нашего исследования демонстрируют, что в целом обоняние сохраняется на одном и том же уровне в течение 4 мес после лечения. Тем не менее, учитывая, что к этому времени многие пациенты субъективно отмечают, что обоняние начало ухудшаться, рекомендуется проводить в эти сроки контрольный осмотр пациентов, чтобы вовремя диагностировать возможный рецидив полипозного процесса.

Пациенты с необтурирующими полипами полости носа должны быть ориентированы на проведение курса системной ГКС-терапии, а не на хирургическое лечение, так как достоверных различий между результатами консервативного лечения и эндоскопической полисинусотомии в этой группе больных в течение, по крайней мере, первых 4 мес не наблюдается. В то же время для сохранения достигнутого результата всем пациентам с ПРС независимо от вида проведенного консервативного или хирургического лечения показано назначение длительного курса лечения ИГКС.