Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Савватеева Д.М.

Кафедра болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова", Москва

Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Лопатин А.С.

Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Влияние хирургического и медикаментозного лечения на состояние обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом

Авторы:

Савватеева Д.М., Кочетков П.А., Лопатин А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 31‑35

Просмотров: 377

Загрузок: 8

Как цитировать:

Савватеева Д.М., Кочетков П.А., Лопатин А.С. Влияние хирургического и медикаментозного лечения на состояние обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):31‑35.
Savvateeva DM, Kochetkov PA, Lopatin AS. The influence of the surgical and medicamental treatment on the olfactory function in the patients presenting with polypous rhinosinusitis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(2):31‑35. (In Russ.).

?>

Наряду с заложенностью носа снижение обоняния является основным симптомом полипозного риносинусита (ПРС), резко нарушающим качество жизни пациента [1]. Даже небольшие полипы, располагающиеся в верхних отделах полости носа и еще не препятствующие дыханию, приводят к значительному нарушению обонятельной функции, поскольку объем обонятельной щели очень небольшой — в среднем от 0 до 3,25 мм [2].

Уже в 1956 г. было отмечено, что улучшение обоняния у пациентов с ПРС наступало после лечения их преднизолоном [3]. Однако после отмены препарата обоняние постепенно ухудшалось. Также было выявлено, что низкие дозы преднизолона (5 мг ежедневно) могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии, при этом обоняние значительно не снижается. Пациенты, у которых сохранилась аносмия после хирургического лечения, получали преднизолон в дозе 40 мг в сутки, с постепенным снижением дозы до поддерживающей (5 мг в сутки) в течение максимум 3 лет [4]. Все они отметили значительное улучшение обоняния. Однако длительное использование гормонов системного действия ограничено в связи с развитием многочисленных побочных эффектов [5]. Известно, что длительное употребление системных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) даже в небольшой дозе приводит к развитию синдрома Кушинга, истончению кожи, гирсутизму, экхимозам, акне, стриям, депрессии, нарушению сна, язве желудка и гастриту, хроническим инфекциям вследствие иммуносупрессии, повышению уровня глюкозы в крови. Даже прием преднизолона в дозе 2,5 мг в сутки приводит к развитию остеопороза.

Более выгодным с терапевтической точки зрения кажется использование интраназальных глюкокортикостероидных препаратов (ИГКС) [6]. Доказан их положительный эффект в отношении замедления роста полипов и улучшения носового дыхания, однако существующие исследования показывают, что динамика обонятельной функции до и после лечения ИГКС по сравнению с системными незначительна [7, 8]. Из всех ИГКС наилучшие результаты в отношении восстановления обонятельной функции получены при использовании мометазона фуроата [9].

Что касается хирургического лечения, то небольшое количество имеющихся контролируемых исследований подтверждает, что у многих пациентов с аносмией наступает значительное улучшение обоняния после операции [10]. Однако отмечено, что у 21,6% пациентов через 6 мес после эндоназальной эндоскопической операции обоняние вновь снижается до уровня аносмии [11].

Изменение восприятия запахов до и после операции служит важным критерием эффективности лечения. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что наиболее выраженные и часто необратимые расстройства обоняния развивались после проведения «петлевых» полипотомий носа, что связано с формированием рубцовых сращений в области обонятельной щели. С помощью эндоскопической операции возможно восстановить механическую проходимость этой области, при этом обоняние может быть сохранено даже при наличии небольших остатков слизистой оболочки в обонятельной щели [12].

Тем не менее в исследовании J. Pade и соавт. [13] было показано, что через 4 мес после функциональной эндоскопической операции на околоносовых пазухах (ОНП) улучшение обоняния было отмечено у 23% пациентов, у 68% больных динамика со стороны обонятельной функции отсутствовала, у 9% обоняние даже ухудшилось. Стоит отметить, что в это исследование были включены не только пациенты с ПРС, но и с хроническим неполипозным синуситом, однако наилучшие результаты в отношении восстановления обонятельной функции были получены именно в группе пациентов с ПРС и высоким уровнем эозинофилии в крови.

Некоторые хирурги французской школы придерживаются противоположной точки зрения, считая, что пациентам с ПРС показано более радикальное вмешательство, включающее резекцию средней носовой раковины и широкое вскрытие всех ОНП; такой хирургический подход называют назализацией [5]. Удаление средней носовой раковины с точки зрения функции обоняния оправдывают тем, что, по данным некоторых исследований, точная граница перехода обонятельного эпителия в респираторный у людей неизвестна. Кроме того, исследователи считают, что хронически воспаленная слизистая оболочка в области обонятельной щели может нарушать электрофизиологическое функционирование обонятельного эпителия и особенно проведение импульсов по обонятельным нервам. Тем не менее авторы сами подчеркивают, что, по данным других исследований, обонятельный эпителий на средней носовой раковине находят более чем в 50% случаев. В работе R. Jankowski и соавт. [5] приводятся результаты исследования пациентов с ПРС, которым была проведена назализация и которые после операции получали ИГКС. Кроме того, всем пациентам в послеоперационном периоде назначался триамцинолон в дозе 80 мг. Авторы делают выводы, что 1) удаление средней носовой раковины не влияет на функцию обоняния и 2) назализация с последующим назначением ИГКС приводит к значительному и длительному (срок наблюдения пациентов — 1 год после операции) улучшению обоняния. Следует, однако, отметить, что оценка обонятельной функции в данном исследовании осуществлялась только при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), т.е. никакие тест-системы не использовались. Кроме того, не проводилось сравнительной оценки назализации и эндоскопической полисинусотомии.

В исследовании E. Blomqvist и соавт. [14] проводилась сравнительная характеристика влияния хирургического и медикаментозного методов лечения ПРС на обоняние. В этой работе 32 пациентам, у которых дыхание было затруднено в равной степени через обе половины носа, была проведена односторонняя эндоскопическая полисинусотомия после предварительной 10-дневной предоперационной подготовки преднизолоном per os и местно — будесонидом эндоназально в течение 1 мес. После операции всем пациентам назначались ИГКС на 12 мес. Результаты исследования показали, что обоняние значительно улучшилось, причем операция не оказала дополнительного положительного эффекта на обоняние. Однако после окончания исследования 25% пациентов попросили, чтобы им прооперировали вторую половину носа, поскольку с прооперированной стороны носовое дыхание, на их взгляд, было значительно лучше. Однако в этой работе обоняние также оценивалось только при помощи ВАШ.

В исследовании S. Heilmann [15] изучена эффективность лечения местными (группа А) и системными (группа В) ГКС у пациентов с обонятельной дисфункцией. Результаты исследования показали, что хотя идентификация запахов у пациентов 1-й группы улучшилась (р=0,05), назначение спрея мометазона фуроата достоверно не улучшало обонятельную функцию по всем трем диагностическим параметрам. В отличие от этого, после использования системных ГКС отмечалось улучшение обонятельной функции по всем диагностическим критериям (p<0,001). При этом, однако, следует отметить, что пациенты, включенные в исследование, имели разные причины обонятельной дисфункции, в том числе и ПРС. Достовернее всего обонятельная функция улучшалась у больных с потерей обоняния после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей (р=0,05) и у лиц с первоначальным диагнозом «идиопатической» обонятельной дисфункции (р=0,008), т.е. было показано, что у многих пациентов местное назначение ГКС приводит к незначительному улучшению обонятельной функции или не улучшает ее совсем.

Таким образом, остается актуальным вопрос, насколько выраженное влияние оказывает тот или иной метод лечения на функцию обоняния у пациентов с ПРС.

Цель нашего исследования — исследование динамики восстановления обонятельной функции у пациентов с ПРС на фоне медикаментозной терапии и в различные сроки после хирургического лечения.

Пациенты и методы

В исследование вошли 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст 47,3±13,5 года) с ПРС, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении в ЛОР-клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с февраля 2009 г. по март 2011 г.

Всем пациентам проводился стандартный оториноларингологический осмотр, включающий переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию. Кроме того, проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, исследование обоняния при помощи 10-балльной ВАШ (0 — отсутствие обоняния, 10 — максимально хорошее обоняние) и методом «Сниффин стикс тест» (ССТ), расширенный вариант (измерение порога обоняния, различения запахов, идентификации запахов, общего индекса обоняния — ОИО).

Все пациенты в зависимости от стадии полипоза были распределены на две подгруппы. При наличии полипов, достигающих нижнего края средней носовой раковины (II степень полипоза), пациентов относили к 1-й подгруппе. Если полипы достигали уровня нижней носовой раковины (III степень) или преддверия носа (IV степень), пациентов относили ко 2-й подгруппе [16]. Пациентам 1-й подгруппы (20 человек) проводилось только консервативное лечение. Они получали дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза в сутки с постепенным снижением дозы в течение 10 дней вплоть до полной отмены. После окончания курса терапии всем пациентам этой подгруппы назначался ИГКС (мометазона фуроат) в суточной дозе 400 мкг (2 дозы 2 раза в день в каждую половину носа) на срок 6 мес. Пациентам 2-й подгруппы (20 человек) была произведена двусторонняя эндоскопическая полисинусотомия под местной анестезией. Все хирургические вмешательства производил один и тот же высококвалифицированный хирург. С 10—14-го дня после операции всем пациентам этой подгруппы также назначался мометазона фуроат по вышеуказанной схеме на 6 мес.

Обследование пациентов производилось перед началом лечения (визит 0), повторное — через 10—14 дней после начала лечения (визит 1) и через 4 мес (визит 2) после операции.

Результаты и обсуждение

Перед началом лечения (визит 0) жалобы на снижение обоняния предъявляли 11 (27,5%) пациентов, на отсутствие обоняния — 29 (72,5%) пациентов, т.е. все больные отметили, что их обоняние нарушено. Жалоба на снижение обоняния у всех обследованных была в числе ведущих. Оценка обонятельной функции по ВАШ в среднем составила 1,4±2,5 балла.

По результатам ольфактометрии методом ССТ, нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия — у 34 (84,3%) пациентов, гипосмия диагностирована у 6 (15,7%) пациентов, причем у всех по смешанному типу. Таким образом, у всех пациентов отмечалось выраженное снижение обонятельной функции вплоть до полного ее отсутствия.

При разделении пациентов на подгруппы средние исходные значения основных параметров обонятельной функции были следующими.

Пациенты 1-й подгруппы (получавшие ГКС-терапию по описанной выше схеме с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции были следующими: порог обоняния — 0,8±1,7 балла, различение запахов — 1,2±2,6 балла, идентификация запахов — 0,8±1,6 балла, ОИО — 2,3±3,5 балла. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 0,7±1,7 балла.

Пациенты 2-й подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия с последующим лечением ИГКС). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния — 0,7±1,3 балла, различение запахов — 2,3±3,9 балла, идентификация запахов — 1,5±4,7 балла, ОИО — 2,8±9,6 балла. Оценка степени обоняния по ВАШ составила 1,6±2,7 балла.

Следует отметить, что пациенты 2-й подгруппы имели III стадию ПРС, т.е. обтурирующие полипы, в то время как пациенты 1-й подгруппы — II стадию (полипы в верхних и средних отделах полости носа). Этим в первую очередь определялась тактика лечения: хирургическое или консервативное. Тем не менее в обеих подгруппах достоверных различий в исходном уровне обоняния получено не было.

Во время первого контрольного визита практически все пациенты обеих подгрупп отметили существенное улучшение обонятельной функции. Восстановление обоняния до нормы, по данным ВАШ, отметили 4 (10%) пациента, снижение обоняния, хотя и значительно менее выраженное, чем до начала лечения, продолжали отмечать 34 (85%) пациента, а 2 (5%) больных жаловались на отсутствие обоняния.

Пациенты первой подгруппы. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции при первом визите после окончания десятидневного курса лечения составила 6,6±2,3 балла (p=0,007, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции составили: порог обоняния —3,1±2,1 балла (р=0,01, p<0,05), различение запахов — 7,1±3,6 балла (p=0,01, p<0,05), идентификация запахов — 8,4±3,0 балла (р=0,01, p<0,05), ОИО — 18,6±6,9 (р=0,01, p<0,05) балла. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

Пациенты 2-й подгруппы. По данным ВАШ, показатель обонятельной функции составил в этой подгруппе 6,4±2,6 балла (p=0,000, p<0,01). Средние значения основных параметров обонятельной функции выглядели следующим образом: порог обоняния — 2,1±1,7 балла (р=0,000, p<0,01), различение запахов — 8,0±4,1 балла (р=0,000, p<0,01), идентификация запахов — 8,1±3,9 балла (р=0,000, p<0,01), ОИО — 18,2±9,0 (р=0,000, p<0,01) баллов. Таким образом, у всех пациентов этой подгруппы также отмечалось достоверное по сравнению с исходным уровнем улучшение обонятельной функции по всем параметрам.

При сравнении полученных результатов статистически достоверных различий между исследуемыми подгруппами в динамике основных параметров обонятельной функции в указанные сроки получено не было.

Во время второго контрольного визита 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние осталось приблизительно на таком же уровне, на каком было во время первого визита. 20 (50%) пациентов отметили, что их обоняние ухудшилось. По данным ВАШ, оценка обонятельной функции составила 5,4±2,5 балла (p=0,003, p<0,01), т.е. обоняние достоверно ухудшилось.

Пациенты 1-й подгруппы. По данным ВАШ средний показатель оценки обонятельной функции на втором визите (через 4 мес от начала системной ГКС-терапии) составил 4,7±3,3 балла (p=0,04, p<0,05), т.е. было отмечено достоверное ухудшение обоняния по ВАШ по сравнению с первым визитом. Средние значения основных параметров обонятельной функции: порог обоняния — 2,3±2,0 балла (р=0,1), различение запахов — 5,7±3,9 балла (p=0,1), идентификация запахов — 5,7±2,8 балла (р=0,02, p<0,05), ОИО — 13,7±7,8 (р=0,07) балла. Таким образом, у пациентов этой подгруппы отмечалось достоверное ухудшение идентификации запахов; изменение остальных параметров по сравнению с первым визитом было статистически недостоверным.

Пациенты 2-й подгруппы. По данным ВАШ, показатель оценки обонятельной функции составил в этой подгруппе 5,7±2,1 балла (p=0,02, p<0,05). Средние значения основных параметров обонятельной функции выглядели следующим образом: порог обоняния — 2,0±1,6 балла (р=0,8) (рис. 1),

Рисунок 1. Динамика изменения порога обоняния в исследуемых подгруппах до и после лечения. * — p<0,01.
различение запахов — 8,0±3,6 балла (р=0,3) (рис. 2),
Рисунок 2. Динамика изменения различения запахов в исследуемых подгруппах до и после лечения. * — p<0,01, ** — p<0,05.
идентификация запахов — 7,6±3,2 балла (р=0,06) (рис. 3),
Рисунок 3. Динамика изменения идентификации запахов в исследуемых подгруппах до и после лечения. * — p<0,01, ** — p<0,05.
ОИО — 17,7±7,5 (р=0,06) балла. Таким образом, по данным ССТ, у пациентов этой подгруппы не произошло достоверного ухудшения обонятельной функции за истекшие 3 мес после визита 1, несмотря на то что по ВАШ ухудшение обонятельной функции было зарегистрировано.

Таким образом, к 4-му месяцу от начала лечения произошло достоверное ухудшение обонятельной функции, по данным ВАШ, у пациентов обеих подгрупп. На приведенных диаграммах отчетливо просматривается тенденция к более быстрому ухудшению обонятельной функции у пациентов из 1-й подгруппы (получавших системные ГКС + ИГКС) по сравнению с пациентами из 2-й подгруппы (эндоскопическая полисинусотомия + ИГКС), однако эти различия достигали статистической достоверности только по одному параметру — идентификации запахов.

Интересным фактом в отношении пациентов с ПРС, уже отмеченным в литературе и подтвержденным в нашем исследовании, является то, что обоняние у таких пациентов существенно улучшается уже на 1—2-е сутки после назначения системных ГКС, причем эндоскопическая операция с удалением полипов из полости носа не оказывает дополнительного влияния на обонятельную функцию. Так, в нашей работе, по данным ССТ, до начала лечения нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия присутствовала у 34 (84,3%) пациентов, гипосмия диагностирована у 6 (15,7%) больных, причем у всех по смешанному типу. Уже при первом визите (на 10—14-е сутки) все пациенты отметили существенное улучшение обоняния. И хотя нормальное обоняние было выявлено только у 3 (7,5%), аносмия сохранялась у 10 (25%) пациентов, а гипосмия — у 27 (67,5%), было отмечено достоверное улучшение обоняния по всем основным параметрам в обеих подгруппах.

Конечно, пациенты с обтурирующими полипами нуждаются в хирургическом лечении, поскольку носовое дыхание существенно не улучшается лишь после курса системной ГКС-терапии, однако даже у таких пациентов отмечается стойкая тенденция к улучшению обоняния уже после первых инъекций ГКС. Пациентам же с полипами в верхних отделах полости носа или в области средних носовых ходов, у которых жалоба на отсутствие/снижение обоняния является ведущей, должен быть предложен вариант консервативного лечения, включающий короткий курс системных ГКС с последующим переходом на поддерживающую терапию ИГКС. При этом они должны быть предупреждены о том, что ИГКС в основном поддерживают обоняние на том уровне, который был достигнут в результате операции или системной кортикостероидной терапии. Результаты нашего исследования демонстрируют, что в целом обоняние сохраняется на одном и том же уровне в течение 4 мес после лечения. Тем не менее, учитывая, что к этому времени многие пациенты субъективно отмечают, что обоняние начало ухудшаться, рекомендуется проводить в эти сроки контрольный осмотр пациентов, чтобы вовремя диагностировать возможный рецидив полипозного процесса.

Пациенты с необтурирующими полипами полости носа должны быть ориентированы на проведение курса системной ГКС-терапии, а не на хирургическое лечение, так как достоверных различий между результатами консервативного лечения и эндоскопической полисинусотомии в этой группе больных в течение, по крайней мере, первых 4 мес не наблюдается. В то же время для сохранения достигнутого результата всем пациентам с ПРС независимо от вида проведенного консервативного или хирургического лечения показано назначение длительного курса лечения ИГКС.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail