Исследование внутриглазного давления (ВГД) в разных положениях тела представляет большой интерес. Так, ночной подъем ВГД является фактором риска прогрессирования глаукомы и при этом не определяется при тонометрии в ходе осмотра [1, 2]. Как корректная оценка уровня офтальмотонуса, так и диагностика нормотензивной глаукомы в большинстве случаев ассоциированы с выполнением тонометрии в положении сидя, что общепринято в мировой практике, и в России также получает широкое распространение в последние десятилетия. Это особенно важно с учетом того, что данные о ВГД в положении сидя и лежа зачастую основаны на сравнении измерений, выполненных разными методами из-за отсутствия доступных тонометров, измеряющих офтальмотонус в обоих положениях тела.

Изменение положения тела пациента приводит к изменению ВГД, как правило, в сторону увеличения при переходе в горизонтальное положение [3, 4]. Развитие методов измерения ВГД привело к появлению бесконтактной точечной тонометрии, которая позволяет измерять ВГД при любом положении пациента. Бесконтактная точечная тонометрия основана на регистрации отскока легкого одноразового наконечника от роговицы (rebound tonometry), что также позволяет отказаться от анестезии [5]. Точность метода сопоставима с исследованием ВГД по Гольдману [6—8]. Исследование может быть выполнено как в центральной зоне, так и на периферии роговицы. Однако данные о точности и различии центральных и эксцентричных измерений противоречивы [9—12].

Цель нашего исследования — изучение колебаний ВГД при изменении положения тела и уточнение погрешности точечной контактной тонометрии при парацентральном измерении в разных положениях тела.

Материал и методы

Исследование выполнено в группе из 45 здоровых добровольцев без признаков нарушения внутриглазной гидродинамики и глаукомной нейропатии. Среди обследованных было 26 женщин и 19 мужчин в возрасте от 21 года до 36 лет (средний возраст — 25,4±2,1 года). Рефракция в исследуемой группе была близка к эмметропической (допускалось наличие рефракционных нарушений слабой степени). Биомеханические свойства фиброзной оболочки, определяемые с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы, были в диапазоне средних значений.

Всем пациентам выполняли измерение ВГД с помощью точечного контактного тонометра ТА03 Icare Pro (Icare Finland Oy, Финляндия) в трех точках: в центре роговицы и эксцентрично в 3—4 мм с носовой и височной стороны (Icare-ц, Icare-н, Icare-в). Затем проводили обследование на биомеханическом анализаторе Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Inc., США) для определения роговично-компенсированного ВГД (IOPcc; intraocular pressure corneal compensated). Так как данный показатель тонометрии в настоящее время является наиболее достоверным и максимально приближенным к истинному офтальмотонусу, в этом исследовании его использовали как контрольный. Помимо IOPcc получали также результат измерения без учета биомеханических свойств роговицы, максимально приближенный к показателю измерения по Гольдману (IOPg; intraocular pressure Goldmann).

После выполнения описанных процедур пациента укладывали в горизонтальное положение на кушетку, расположенную в том же кабинете, и повторяли измерения Icare-ц, Icare-н, Icare-в. Спустя 5 мин в положении лежа повторяли исследование Icare-ц, затем выполняли последний этап — исследование Icare-ц и ORA в положении сидя.

Мы не исследовали такие биометрические параметры фиброзной оболочки, как толщина роговицы и длина переднезадней оси, поскольку стремились избегать контактных методов. Косвенно судить о размерах глазного яблока нам позволяли знания о клинической рефракции и данные кератометрии. Также мы не исследовали толщину роговицы из-за того, что погрешность тонометрии Icare в первую очередь определяется не биометрическими, а биомеханическими свойствами, которые в диапазоне нормальных значений ВГД лучше всего характеризует получаемый при ORA фактор резистентности роговицы [9, 13].

Статистическую обработку данных выполняли в программном комплексе IBM SPSS Statistics версии 21.0.0.0. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка и определения асимметрии и эксцесса. Значимость изменений показателей ВГД оценивали с помощью критерия знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок, корреляции оценивали с помощью критерия Спирмена.

Результаты

Большинство полученных данных распределено нормально, за исключением исходного показателя IOPg, исходного результата измерения Icare-в, измерения Icare-н спустя 5 мин в положении лежа и IOPg при финальном измерении в положении сидя (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Результаты измерений, мм рт.ст.

Примечание. Жирным шрифтом выделены данные, не подпадающие под нормальное распределение.

Рис. 1. Динамика исследуемых показателей, мм рт.ст.

Показатели Icare-ц, Icare-в, Icare-н достоверно отличаются друг от друга как в положении сидя, так и в положении лежа (p<0,01); отсутствие достоверных различий выявлено только для разницы между Icare-в и Icare-н в положении лежа (p=0,782). Так, при исходном исследовании Icare-в и Icare-н больше измерения в центре — в среднем на 0,6±1,4 и 1,1±1,5 мм рт.ст. соответственно; при исследовании лежа — на 0,7±1,6 и 0,6±2,0 мм рт.ст. соответственно.

После перехода в горизонтальное положение достоверно увеличиваются показатели тонометрии Icare (Icare-ц — на 1,3±0,2 мм рт.ст., Icare-в — на 1,5±0,2 мм рт.ст., Icare-н — на 0,9±0,2 мм рт.ст.; p<0,001). При этом величина изменения Icare-ц достоверно не отличается от изменения Icare-в и Icare-н (p=0,353; p=0,100). Однако изменения Icare-в и Icare-н достоверно отличались друг от друга (p=0,034).

Измерение Icare-ц спустя 5 мин в положении лежа достоверно выше исходного значения — на 1,6±0,3 мм рт.ст. (p<0,001) и предшествующего измерения в положении лежа — на 0,3±1,9 мм рт.ст. (p=0,043).

Значения Icare-в и Icare-н как сидя, так и стоя достоверно отличались от полученных IOPcc и IOPg (p<0,01).

При финальном измерении в положении сидя значения IOPcc и IOPg достоверно не отличались от исходных (p=0,098; p=0,197). Однако финальное измерение Icare-ц достоверно было ниже исходного на 0,8±0,2 мм рт.ст. (p<0,001) и также достоверно ниже измерений Icare-ц в положении лежа (p<0,001; на 2,1±0,2 и 2,6±0,2 мм рт.ст. для первого и второго измерения соответственно).

Измерение Icare-ц в начале и в конце исследования не отличалось от соответствующего измерения IOPcc (p=0,196; p=0,063). То же верно для сравнения Icare-ц и IOPg (p=0,139; p=0,665).

В большинстве случаев исследуемые параметры сильно зависели друг от друга. В положении лежа при первом измерении с исходным IOPcc коррелировал только показатель Icare-ц (r=0,512); при этом с исходным IOPg коррелировали как Icare-ц, так и значения на периферии роговицы (r=0,653; r=0,304; r=0,368 для Icare-ц, Icare-н, Icare-в соответственно). Измерения Icare в положении лежа коррелировали со своими исходными значениями (r=0,670; r=0,305; r=0,471 для Icare-ц, Icare-н, Icare-в соответственно).

Значение Icare-ц спустя 5 мин коррелировало как с исходными значениями (r=0,348 для IOPg, r=0,499 для Icare-ц), так и с первым измерением Icare-ц в положении лежа (r=0,605).

Финальные исследования IOPcc, IOPg и Icare-ц коррелировали с исходными измерениями (соответственно r=0,658; r=0,815; r=0,731). Несколько меньше финальное значение Icare-ц зависело от Icare-ц в положении лежа (r=0,514 и r=0,702 для первого и второго измерения лежа соответственно).

Измерения ВГД на периферии роговицы коррелировали как друг с другом, так и с Icare-ц. Для измерения в положении сидя эти взаимосвязи были несколько выше, чем в положении лежа: r=0,649 и r=0,601 для корреляции Icare-н и Icare-в с Icare-ц, соответственно; r=0,497 для корреляции Icare-н и Icare-в между собой. При измерении в положении лежа корреляции составили r=0,458 и r=0,586 для связи Icare-н и Icare-в с Icare-ц соответственно; r=0,630 для взаимосвязи Icare-н и Icare-в между собой.

Ряд взаимосвязей можно с высокой достоверностью описать регрессионными моделями (R²>0,98). Так, ВГД в положении лежа при первом измерении определяется как стартовое Icare-ц × 1,085; при втором измерении — как стартовое Icare-ц × 1,1 (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Линейная зависимость ВГД в положении лежа от исходного ВГД-ц:

а — при первом измерении; б — через 5 мин.

Обсуждение

Центральные и парацентральные измерения внутриглазного давления

В нашем исследовании показатели Icare на периферии роговицы достоверно превышали результат исследования в ее центре и не соотносились с результатом тонометрии ORA: наблюдалось достоверное различие, а корреляция измеренных лежа Icare-н и Icare-в с исходным IOPg была вдвое меньше, чем Icare-ц (r=0,304; r=0,368; r=0,653 соответственно). Тем не менее при смене положения тела увеличение ВГД на периферии роговицы было сопоставимо с увеличением ВГД, измеренного в центре роговицы, что позволяет использовать этот показатель в клинической практике.

На сегодняшний день немного работ посвящено сравнению тонометрии Icare в центре и на периферии роговицы, а их результаты противоречивы (табл. 2). Так, J. González-Méijome и соавторы на 217 больных в подгруппе пожилых испытуемых выявили обратную зависимость между возрастом и ВГД, измеренным на периферии. Авторы обосновывают зависимость от возраста изменением гистологического строения стромы, происходящим с возрастом (увеличение диаметра коллагеновых волокон и межфибриллярных пространств), которое более выражено в более толстых периферических слоях роговицы. Также в этой работе значения ВГД на периферии были ниже, чем в центре роговицы; в подгруппе более молодых испытуемых эта разница была более выражена [14].

Таблица 2. Результаты центрального и парацентрального измерения ВГД Icare в нашем и в других исследованиях, мм рт.ст.

В работе D. Muttuvelu и соавторов на 40 глазах Icare-ц также было достоверно выше, чем Icare на периферии. При этом измерение в центре было выше, а на периферии ниже, чем измерение ВГД по Гольдману, в среднем на 1,5—2 мм рт.ст., на основании чего авторы не рекомендуют использовать Icare в качестве полноценной замены апланационной тонометрии. Однако в публикации представлена только разница между различными исследованиями, а не результаты тонометрии сами по себе [10]. I. Beasley и соавторы, хотя также не предоставляют абсолютные значения парацентральной тонометрии Icare, делают вывод о незначительности в реальной клинической практике статистически значимых различий измерений в центре и на периферии [15]. В исследовании A. Queirós и соавторов на 153 больных ВГД Icare-н было достоверно меньше, чем в центре, однако авторы делают вывод о возможности полноценно использовать данные периферического измерения ВГД в клинической практике при невозможности тонометрии в центральной зоне [11]. К такому же выводу приходят G. Bontzos и соавторы на основании данных сравнения тонометрии Icare в центре роговицы и в зоне лимба и склеральной шпоры на 133 испытуемых [16].

В исследовании T. Yamashita и соавторов на 102 глазах выявлено, что, хотя все измерения на периферии роговицы с помощью Icare выше, чем в центре, разница статистически значима только для измерений в верхнем и назальном сегментах; также во всех случаях измерения Icare превышали таковые по Гольдману [12].

Следует отметить, что разница в ВГД при измерении в центре и на периферии с помощью Icare не обнаруживалась при исследовании в этих же точках по Гольдману [17] и тонометром TonoPen [18]. Также парацентральная тонометрия Icare является наиболее точным способом измерения ВГД у пациентов с радиальной кератотомией [19].

Влияние положения тела

Ряд исследований посвящены сравнению перепадов уровня ВГД при изменении положения тела у больных глаукомой и здоровых добровольцев [20, 21]. Максимальное опубликованное снижение ВГД при переходе в горизонтальное положение у здоровых добровольцев (5,6±1,71 мм рт. ст.) было зафиксировано в работе S. Tsukahara и соавт. (1984) с помощью пневмотонографа, однако в группах с обычной первичной открытоугольной и нормотензивной глаукомой выявлен еще более сильный перепад ВГД (6,5±2,66 и 8,6±3,5 мм рт.ст. соответственно) [21]. Псевдоэксфолиативная глаукома ассоциируется с бо́льшим перепадом ВГД при изменении положения тела [22]. В целом же у пациентов с глаукомой в положении лежа даже отсутствие подушки может вызвать статистически значимое увеличение ВГД [23]. К настоящему моменту описаны изменения гемо- и гидродинамики глаза вследствие перемены положения тела [24, 25] и влияние индуцированных колебаний ВГД и перфузионного давления на прогрессирование глаукомы [26—28].

Трабекулэктомия в значительной степени нивелирует колебания ВГД при изменении положения тела [29], а после эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны (DMEK) с тампонадой передней камеры гексафторидом серы приподнятый на 30° головной конец постели позволяет избежать декомпенсации ВГД в раннем послеоперационном периоде [30].

Помимо нашей работы к настоящему времени имеется ряд других исследований, посвященных измерению уровня ВГД Icare и другими приборами при разных положениях тела у здоровых добровольцев (табл. 3; в большинстве работ подтверждается достоверное увеличение ВГД в положении лежа), однако ни в одном из них не оценивается ВГД на периферии роговицы. Так, S. Nakakura и соавторы на 127 глазах с помощью тонометров Icare, Tonopen и Kowa HAT (вариант ручного тонометра Гольдмана) измеряли ВГД в положении сидя и лежа. Результаты измерений разными приборами были сопоставимы между собой, единственная статистически значимая разница наблюдалась при измерении Kowa HAT и Tonopen в положении лежа [31]. K. Schweier и соавторы также подтвердили сопоставимость Icare и Tonopen в положении сидя и лежа на 36 глазах [32]. M. De Bernardo и соавторы в работе на 120 глазах, помимо снижения ВГД в положении лежа и повышения в положении сидя и стоя, выявили, что уже спустя 5 мин в положении стоя ВГД вновь достоверно повышается. Авторы предположили, что это может быть причиной прогрессирования глаукомы у людей, профессия которых связана с долгим пребыванием в положении стоя. Изменение ВГД при этом не зависело ни от центральной толщины роговицы, ни от осевой длины глаза [33].

Таблица 3. Результаты исследования Icare у здоровых добровольцев в разных положениях тела в нашем и других исследованиях, мм рт. ст.

H. Mayali и соавторы в исследовании на 52 глазах не выявили статистически значимой разницы в ВГД, измеренном Icare спустя 10 мин после принятия положений сидя, стоя и лежа [34]. M. Sobczak и соавторы в ходе анализа ряда сопутствующих факторов выявили наибольшее влияние частоты сердечных сокращений и продолжительности сна на величину перепада уровня ВГД при изменении положения тела [35].

E. Najmanová и соавторы выполнили исследование, по дизайну похожее на наше: после исходного измерения здоровые испытуемые проводили 30 мин в положении лежа, затем — 30 мин в положении сидя. Спустя 5 мин после каждой перемены положения тела ВГД статистически повышалось по сравнению с исходным — на 2,6±2,4 мм рт.ст. после принятия положения лежа и на 1,1±3,3 мм рт.ст. после принятия положения сидя (увеличение же по сравнению с последним измерением в положении лежа составило 2,1±3,1 мм рт.ст.). Измерения на 15-й и 25-й минутах не отличались от исходных, а финальное измерение через 30 мин в положении сидя было ниже исходного на 1,5±1,8 мм рт.ст. [36].

Заключение

Значения, полученные при точечно-контактной тонометрии с помощью прибора Icare на периферии роговицы, достоверно превышают результаты, полученные в центре роговицы при исследовании как сидя, так и в положении лежа. Тем не менее, учитывая молодой возраст испытуемых в нашем исследовании и противоречивые данные других работ с неоднородными выборками, этот результат нельзя считать окончательным.

Переход в горизонтальное положение тела сопровождается повышением уровня ВГД, которое не нормализуется по крайней мере в первые 5 мин. Это следует учитывать при сравнении показателей ВГД, полученных при разном положении тела больного.

Тонометрию Icare на периферии роговицы можно рекомендовать для использования в клинической практике при невозможности измерения ВГД в центральной зоне. Однако следует учитывать, что при этом наиболее сопоставимы результаты измерений, полученные в одном сегменте роговицы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А., С.В.

Сбор и обработка материала: С.В.

Статистическая обработка: А.В.В., А.В.

Написание текста: А.В.В., А.В.

Редактирование: А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.